曲靖市沾益區“9·03”較大起重傷害事故調查報告

2022年9月3日9時49分，沾益區龍華街道龍泉社區椒樹上村安置小區一標段施工工地發生1起較大起重傷害事故，造成4人死亡，直接經濟損失514.58萬元。

事故發生后，省委常委常務副省長劉非、省委常委曲靖市委書記李石松、市委副書記市長李先祥高度重視，分別作出了批示指示，要求全力救治傷員，處理好善后，查清事故原因，舉一反三，全面排查治理建筑領域安全隱患，堅決確保人民生命財產安全。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國特種設備安全法》、《建設工程安全生產管理條例》、《建筑起重機械安全監督管理規定》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，經曲靖市人民政府批準（曲安事故查處字〔2022〕第1號），成立由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會、市住建局、市市場監管局、沾益區人民政府等部門有關人員，聘請專家3名組成的曲靖市沾益區“9·03”較大起重傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請市紀委市監委、市人民檢察院派人參加，開展事故調查有關工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現場勘驗、調查取證專家論證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，查清了相關單位和人員責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位情況

（一）項目概況

項目名稱：沾益區龍華街道龍泉社區椒樹上村安置小區一標段，工程地址位于曲靖市沾益區龍華街道龍泉社區椒樹上村。

該項目建筑總面積12121.66㎡，造價為1497.5萬元，地上17層，一層為非機動車庫，二層為商業用房，三層至十七層為住宅，共計90戶，建成后可安置300余人，建筑高度為56.8m，框架剪力墻結構。

（二）建設單位

建設單位為沾益區龍華街道龍泉社區居民委員會，負責人李永勝，項目負責人張海昆。單位地址為云南省曲靖市沾益區龍泉社區。城鄉分類代碼為112，為城鄉結合部。

（三）設計單位

智誠建科設計有限公司，法定代表人喬躍軍，項目負責人魏建波，企業地址為貴州省銅仁市萬山區仁山街道辦事處大眾創業萬眾創新產業園主樓B棟10樓B1006，成立于2018年4月4日，注冊資本伍仟萬元整，經營范圍為法律、法規、國務院決定規定禁止的不得經營，法律、法規、國務院決定規定應當許可（審批）的、經審批機關批準后憑許可（審批）文件經營，法律、法規、國務院決定規定無需許可（審批）的、市場主體自主選擇經營，建設工程設計，工程咨詢，工程勘察，工程施工，工程監理，建設工程項目管理，城鄉規劃，人防設備生產、銷售、安裝，園林綠化工程施工，安全評價報告、職業衛生報告、環境影響評價報告的編制，涉及許可經營項目，應取得相關部門許可后方可經營，營業期限為2021年1月22日至長期。企業資質為“建筑行業（建筑工程）甲級”，可承擔建筑裝飾工程設計、建筑幕墻工程設計、輕型鋼結構工程設計、建筑智能化系統設計、照明工程設計和消防設施工程設計相應范圍的甲級專項工程設計業務，可從事資質證書許可范圍內相應的建設工程總承包業務以及項目管理和相關的技術與管理服務，發證機關為中華人民共和國住房和城鄉建設部，發證日期為2019年11月5日，證書編號為A152007610-6/6，有效期至2024年11月5日。           

（四）勘察單位

云南省曲靖市設計研究院有限責任公司，法定代表人沈先衡，項目負責人秦慶旺，企業地址為云南省曲靖市麒麟區麒麟西路193號，成立于1980年4月9日，注冊資本為叁佰伍拾肆萬元整，經營范圍為工程總承包乙級、建筑行業（建筑工程）甲級、工程勘察專業類（巖土工程）甲級、工程勘察勞務類和市政行業（道路工程）專業乙級、市政行業（給水工程）專業丙級、城鄉規劃編制乙級、建筑工程及相應的工程咨詢和裝飾設計乙級（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動），營業期限為1998年1月1日至2054年11月8日。企業資質為“工程勘察專業類（巖土工程）甲級”，可承擔本專業資質范圍內各類建設工程項目的工程勘察業務，其規模不受限制，發證機關為中華人民共和國住房和城鄉建設部，發證日期為2016年2月4日，證書編號為B153010615，有效期至2021年2月4日。企業已通過ISO9001國際質量體系認證。

（五）監理單位

云南國開建設監理咨詢有限公司，法定代表人黃平，總監闕仁洪，企業地址為云南省昆明市東風東路169號，1997年7月3日成立，注冊資本為叁佰萬元整，經營范圍為工業與民用建筑工程的建設監理及技術咨詢服務（以上范圍中涉及國家專項審批的，憑有效的《許可證》、《資質證》開展生產經營），營業期限為2006年9月14日至2027年7月2日。企業資質為“房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級”（發證機關為中華人民共和國住房和城鄉建設部，發證日期為2019年7月3日，證書編號為E153003683，有效期至2024年7月3日），可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務；“機電安裝工程專業資質乙級、冶煉工程專業資質乙級、化工石油工程專業資質乙級（發證機關為云南省住房和城鄉建設廳，發證日期為2020年4月24日，證書編號為E253003680，有效期至2025年1月3日），可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務；“人民防空工程建設監理乙級”（發證機關為云南省人民防空辦公室，發證日期為2020年5月7日，證書編號為云防工監字（015）號，有效期延期至2025年5月11日），承擔本行政區域內抗力等級5級及建筑面積2萬平方米以下的人防工程監理業務；“設備監理甲級”（發證機關為云南省設備管理協會，發證日期為2018年12月1日，證書編號為ysx532018003，有效日期至2023年11月30日），具備石油化工工業工程設備（油氣儲運及管道設備）、輕工工業工程設備（食品設備）、環保工業工程設備（污水處理設備和環保基礎設施設備）、水利工程設備（水資源設備）監理甲級資質。企業已通過ISO9001：2008質量體系、環境管理體系、職業健康安全管理體系認證。

（六）總承包單位

云南省南江建工有限責任公司，法定代表人王紅順，項目負責人楊鴻貴，項目經理子曉宏，企業地址為云南省曲靖市沾益區龍華街道珠江源大道東側云珠苑小區6幢，成立于1998年5月13日，注冊資本為貳仟柒佰肆拾貳萬零陸佰元整，經營范圍為房屋建筑工程施工總承包、水利水電工程施工總承包、公路工程施工總承包、市政公用工程施工總承包、裝飾裝璜工程承包、房屋租賃（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動），營業期限為2014年7月10日至長期。企業資質為建筑工程施工總承包貳級資質、水利水電工程施工總承包叁級資質、公路工程施工總承包叁級資質、市政公用工程施工總承包叁級資質、預拌混凝土專業承包不分等級、公路路面工程專業承包叁級資質、公路路基工程專業承包叁級資質，發證機關為曲靖市住房和城鄉建設局，證書編號D353016161，發證日期為2021年9月6日，有效期至2022年6月30日。

（七）專業承包單位

宣威市欣福建筑機械租賃有限責任公司，為塔式起重機產權、安裝單位，法定代表人黃婭洲，項目負責人董家華，公司地址為云南省曲靖市宣威市雙龍街道文化路延長線（紅星美凱龍斜對面），成立于2015年6月1日，注冊資本為伍佰萬元整，經營范圍為工程機械購銷及租賃，塔式起重機、施工升降機、物料提升機的租賃及安裝拆卸，土石方工程，機電工程、地暖工程，起重設備安裝工程、房屋建筑工程、市政工程、公路工程、水利水電工程、裝飾裝修工程、模板腳手架工程，勞務服務，園林機械設備、苗木、花卉、草種、花肥、石材銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動），營業期限為2015年6月1日至2025年5月31日。企業資質為起重設備安裝工程專業承包叁級資質，發證機關為曲靖市住房和城鄉建設局，證書編號為D353583780，發證日期為2021年3月25日，有效期至2025年11月23日。

（八）塔式起重機設備制造廠

徐州建機工程機械有限公司成立于2006年7月10日，注冊地址為徐州經濟技術開發區徐海路80號，法定代表人孫建，     經營范圍為建筑工程機械制造、安裝、維修、銷售，起重機械、礦山機械制造、安裝、維修、銷售，電子產品銷售，自營和代理各類商品及技術的進出口業務（國家限定或禁止企業進出口的商品和技術除外）。

(九)事故塔式起重機設備情況

事故設備為普通塔式起重機，型號為QTZ80（5610），生產廠家為徐州建機工程機械有限公司，有合格證書、準予出廠證明，出廠日期為2013年06月11日，出廠編號為2013062008，高度40米，最大起重量6噸。該設備最后一次交易是由宣威市欣福建筑機械租賃有限責任公司于2022年5月21日從曲靖市振黎建筑機械有限公司購買投入使用。

（十）檢驗檢測單位

湖南兆鑫檢驗檢測有限公司，法定代表人李和清，企業地址為湖南省婁底市經濟開發區吉星安置基地53棟3樓，成立于2013年9月29日，注冊資本為貳佰萬整，經營范圍為QJ2塔式起重機監督檢驗、QD2塔式起重機定期檢驗、QJ5施工升降機監督檢驗、QD5施工升降機定期檢驗、高空作業吊欄檢驗、起重機械安全評估、附著式升降腳手架檢測，印刷服務（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動），營業期限為2013年9月29日至2043年9月28日。企業資質為綜合檢驗機構甲類資質，獲準從事以下項目的特種設備檢驗工作（限“兩工地”QD2塔式起重機和QD5施工升降機定期檢驗，限“兩工地”QJ2塔式起重機和QJ5施工升降機監督檢驗），發證機關為湖南省市場監督管理局，證書編號為TS7543005—2026，發證日期為2022年3月21日，有效期至2026年3月29日。湖南兆鑫檢驗檢測有限公司于2022年8月20日出具事故塔式起重機檢測合格報告，宣威市欣福建筑機械租賃有限公司于2022年9月2日回復整改照片。

二、事故發生經過和事故救援情況

(一)事故發生經過

2022年9月3日7時45分，宣威市欣福建筑機械租賃有限責任公司塔式起重機駕駛員龍再俊、信號工劉蓉進入沾益區龍華街道龍泉社區椒樹上村安置小區一標段施工工地，7時57分，塔式起重機駕駛員龍再俊登上型號為QTZ80（5610）塔式起重機；8時31分，宣威市欣福建筑機械租賃有限責任公司3名安裝拆卸工夏弄、雷紅、張躍楠進入沾益區龍華街道龍泉社區椒樹上村安置小區一標段施工工地，8時33分，登上型號為QTZ80（5610）塔式起重機，對型號為QTZ80（5610）塔式起重機進行頂升加高作業（塔式起重機高度53.2米）；9時49分，在頂升過程中，該塔式起重機發生平衡塊、引進平臺上一節標準節、上下支座、塔帽、平衡臂、起重臂、頂升套架及已安裝的4個標準節先后墜落，塔身從距地面40米處折斷的情形，安裝拆卸工夏弄、雷紅、張躍楠及駕駛員龍再俊隨塔式起重機傾翻，墜落地面，現場被大量灰塵籠罩。

（二）事故應急救援情況

9月3日9時50分左右，云南國開建設監理咨詢有限公司項目總監闕仁洪，云南省南江建工有限責任公司安全員袁定波、臨時工易江洪聽到響聲后立即趕到事故現場，現場塔式起重機的塔帽掉落在地上，塔式起重機前臂已經倒塌，并且有人員受傷，9時51分，袁定波、易江洪分別撥打120、119、110報告事故情況并請求救援，同時向云南省南江建工有限責任公司項目部有關負責人和宣威市欣福建筑機械租賃有限責任公司負責人報告。9時52分，云南省南江建工有限責任公司辦公室工作人員梁停電話向云南省南江建工有限責任公司項目經理子曉宏報告，子曉宏隨即安排梁停向沾益區住建局質安站相關負責人及公司安全部門報告，10時7分，梁停向沾益區住建局質量安全監督管理站副站長念中強報告，念中強叮囑項目部趕快向行業主管部門負責人報告，并盡快組織救援，梁停于10時39分向沾益區住建局質量安全監督管理站站長顧開昆報告。在接到項目部報告前，區住建局梅國穩副局長（主持工作）已接到常務副區長孔令德的事故救援通知。10時37分，梅國穩副局長（主持工作）向區委、區政府報告事故情況，同時沾益區住建局質量安全監督管理站站長顧開昆電話向上級主管部門曲靖市住建局安監站站長彭雙勇報告事故情況。

 10點20分左右，袁定波等現場人員將龍再俊救出，經120急救車輛護送至曲靖市第一人民醫院進行救治。與此同時，事故塔式起重機負責人沙坤林也趕到現場，被龍華派出所民警帶走配合調查。10時25分子曉宏到達現場，并找了兩輛吊車進行現場救援。云南省南江建工有限責任公司項目負責人楊鴻貴從位于沾益區玉林小區家中趕往現場，協調吊車前來參與救援。

9月3日9時52分龍華派出所接到報警，接警后龍華派出所立即趕到現場進行處置，9時57分沾益消防大隊指揮中心接到報警，10時11分沾益消防大隊到達現場，大隊指揮員第一時間向支隊指揮中心、區委、政府及區總值班室報告，并要求區總值班室調集公安、應急、住建、交通、衛健、醫療等部門到場聯合開展救援行動。

接到報告后，沾益區委、區人民政府立即啟動沾益區生產安全事故應急預案III級響應，區委、區人民政府主要領導、分管領導迅速趕到現場，及時組織120急救中心、應急、住建、消防救援、公安、衛健、人社、龍華街道等部門開展救援處置工作，同步成立了由區委書記和區人民政府區長任雙組長的事故救援處置工作領導小組，組織開展救援工作。領導小組下設現場救援、醫療救治、事故調查、善后維穩、輿情管控、責任追究、后勤保障7個工作組，按職責分工有序開展救援和善后處置各項工作。

現場工作組堅持科學施救、有序施救、安全施救，公安負責現場管控，主要負責現場安全警戒和輿情管控，衛健部門負責疫情管控和現場消殺，應急部門負責協調相關部門調集吊車等現場救援需要的其它裝備，醫療部門負責傷員的救治。10時11分沾益大隊調派3車15人到場，通過外部偵察后成立6個救援小組，曲靖消防支隊指揮中心收到情況報告后，第一時間調派紫云路特勤站4車16人前往增援，支隊帶班首長代紅波副支隊長、值班領導董學仕副支隊長帶領全勤指揮部2車7人遂行出動。10時20分，第1名被困人員龍再俊被救出，10時35分至11時左右，分別救出第2名、第3名被困人員夏弄、雷紅。11時05分，支隊全勤指揮部2車7人和紫云路特勤站4車20人到場，支隊指揮員重新調整力量和部署戰斗任務，由特勤站成立6人的攻堅小組對最后1名被困人員實施搶救。11時20分，吊車到達現場。11時30分，吊車對現場倒塌的塔式起重機進行吊升作業。12時05分，最后1名被困人員張躍楠被救出。

救出的夏弄、雷紅、張躍楠3人經搶救無效死亡，龍再俊受傷后被送往曲靖市第一人民醫院救治，于2022年9月18日救治無效死亡。此次事故造成4人死亡。

沾益區應急管理局9月3日12時5分在國家應急指揮綜合業務系統上報事故情況，曲靖市應急管理局9月3日12時49分在國家應急指揮綜合業務系統上報事故情況。接到事故報告后，市委、市政府領導高度重視，主要領導就事故救援處置和汲取教訓等工作分別作出批示和要求。隨即市人民政府分管領導率應急、住建、公安、工會、市場監管等部門負責同志，陸續趕到事發現場指導和參與救援處置工作。

（三）善后處置情況

沾益區人民政府成立善后維穩工作組，圍繞4名死者家屬，協調當事人公司（云南省南江建工有限責任公司、宣威市欣福建筑機械租賃有限公司）與4名死者家屬分別簽訂了《人民調解賠償協議書》，賠償款于2022年9月30日全部賠償到位。4名死者均已火化安葬，家屬思想情緒穩定，社會輿情平穩。

（四）應急處置評估結論

經事故調查組評估，該起事故發生后，應急響應啟動及時，信息接收、流轉與報送暢通，沾益區公安、應急、住建、消防、醫院120等相關職能部門協調聯動密切，處置迅速；應急救援指揮得當，調動有序，應急救援隊伍（消防）訓練有素、技能過硬，救援裝備物資儲備充分，保障到位，應急處置方案制定科學、規范，針對性強；市、縣兩級黨委、政府統一指揮、統一調度和全面統籌責任落實到位，爭取了第一時間快速有效處置，現場處置得當，確保了救援人員絕對安全，杜絕了次生事故發生。

事故現場如下圖：

圖1  事故現場全景圖

圖2 事故現場地面圖

圖3 事故現場地面圖

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況（死亡4人）

1.夏弄，男，26歲，身份證號532224199612083176，戶籍為宣威市倘塘鎮舊堡村委會夏家箐村123號。

2.雷紅，男，35歲，身份證號碼530326198708164634，戶籍為會澤縣待補鎮金牛村委會分水嶺1組311號。

3.張躍楠，男，25歲，身份證號碼530302199709170917，戶籍為曲靖市麒麟區越州鎮和平村委會舟上一村021號。

4.龍再俊，男，34歲，身份證號碼530381198807101959，戶籍為沾益區菱角鄉舊屋魯村民委員會簸卡10號附1號。

（二）直接經濟損失情況

根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準（GB6721-1986）》等標準和規定統計，該事故造成直接經濟損失514.58萬元。其中塔式起重機損壞價值8.1萬元，附屬設施（腳手架、遮雨棚等）損壞價值3.05萬元，死亡4人賠償476.43萬元，醫療救治費27萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

由于事故塔式起重機頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸在頂升前已存在部分移位，銷軸不能有效與頂升橫梁左右連接板相連接，在活塞桿伸出約1.1米、把塔式起重機上部（重量約32噸）頂升約1.1米高時，頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸突然滑移，活塞桿支撐點發生變化，伸出的活塞桿支撐力隨即改變，使活塞桿瞬間產生彎曲，頂升橫梁左端（面對頂升油缸）支撐軸由于活塞桿的彎曲隨后從標準節踏步支撐面滑脫，失去支撐的塔式起重機上部起重臂、平衡臂等部件沿塔身下滑，平衡臂向下傾斜；塔式起重機上的7塊配重（約15.23噸）向后移動，沖斷端部橫梁后墜落地面；配重墜落產生的反沖擊力使平衡臂又立即向上翹起，在前后兩次彎曲應力的強力沖擊下，造成從上往下第四節標準節上部折斷，導致上部結構全部向前傾翻墜落。

（二）間接原因

1.第三方檢驗機構湖南兆鑫檢驗檢測有限公司到現場對塔式起重機進行檢驗檢測時，對頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸止退擋板固定螺栓斷裂脫落、止退擋板失效等較大事故隱患存在漏檢，無檢驗照片、也無整改要求的情形，存在檢測報告與塔式起重機設備實際狀況不符的情形下就出具合格報告的情形。

2.安裝單位宣威市欣福建筑機械租賃有限責任公司未認真履行塔式起重機出租單位安全生產主體責任，安全生產制度不健全，未在安裝現場對作業人員進行安全技術交底，擅自在建筑起重機械上安裝非原制造廠制造的標準節（起重機生產廠派人到現場檢測確認），未配備專業技術人員和專職安全生產管理人員進行現場監督，在未編制塔式起重機頂升安裝施工方案又缺乏現場安全監理監護等情況下，指派公司塔式起重機作業人員實施塔式起重機頂升安裝作業，在頂升加高前未對頂升系統及連接部位進行認真檢查，對頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸移位、止退擋板固定螺栓斷裂脫落、止退擋板失效未及時發現，導致塔式起重機頂升過程中從上往下第四節標準節上部全部折斷向前傾翻。

3.總承包方云南省南江建工有限責任公司未認真落實施工單位安全生產主體責任，尤其對租賃塔式起重機公司在安裝作業施工現場的安全協調管理缺失，未嚴格按照相關規定，要求安拆單位配備足夠的特種作業人員，對現場作業人員未按操作規程作業監督檢查督促不到位。

4.監理單位云南國開建設監理咨詢有限公司未認真落實監理單位安全生產主體責任，履行安全監理職責不力，未督促安拆單位配備足夠的特種作業人員，對塔式起重機安裝、拆卸、頂升等過程中存在的安全隱患未及時檢查發現和督促整改到位，未到現場監督安裝單位按操作規程作業，未對檢測單位的檢測行為進行過程監督，且事發時也未安排監理人員在頂升作業現場監理旁站。

5.曲靖市沾益區龍華街道龍泉社區居委會作為建設單位，該事故工地復產后，未認真履行安全生產監管主體責任，未嚴格督促施工單位、監理單位等按照各自的安全管理責任，進行安全責任明確和細化。檢查督促項目參建單位安全生產現場協調管理和安全隱患排查治理不力。

6.沾益區龍華街道辦事處未按照“黨政同責、一崗雙責”的要求，認真落實屬地安全監管責任，責任壓實不到位。存在重危險化學品、非煤礦山、工礦商貿等領域的安全監管，輕建筑安全監管的認識差異，對建筑行業安全監管責任檢查督促不力，只限于打招呼、發文件、打電話告知等，缺乏實際有效的監管手段，安全隱患排查不到位，對建筑行業安全隱患排查不深入、不細致，尤其對建筑行業的特種設施設備、重點危險區域等檢查督促不力。

7.沾益區住房和城鄉建設局及沾益區建設工程質量安全監督管理站未認真按照“三管三必須”要求，嚴格履行建筑行業安全監督管理責任，對事故塔式起重機在使用登記環節中的安裝、檢測、驗收和登記資料審核把關不嚴，未針對實際情況制定建筑起重機械產權告知、備案登記等工作制度和工作流程，特別是現場核查存在疏漏；在建設工程質量安全監督管理中，也僅依賴建筑起重機械產權單位對申報資料真實性的承諾，對該事故施工工地的塔式起重機作業存有重大安全設備隱患監督檢查執法不到位。

（三）事故性質

經調查認定，此事故是一起較大起重傷害生產安全責任事故。

五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

（一）對有關責任單位的處罰建議

1.宣威市欣福建筑機械租賃有限責任公司。該公司是沾益區龍華街道龍泉社區椒樹上村安置小區一標段施工工地的專業分包方（塔式起重機租賃和安裝單位）。該公司未認真落實塔式起重機出租單位安全生產主體責任，安全生產制度不健全，承建的塔式起重機安裝、頂升現場組織混亂，在未編制塔式起重機頂升專項施工方案和施工單位安全員、監理單位監理員沒有到場監督實施的情況下，指派公司塔式起重機駕駛員及安拆人員進場從事塔式起重機頂升作業，致使操作人員在作業過程中引發塔式起重機傾翻事故。對事故的發生負有直接管理責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條第（二）項之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法給予罰款49萬元（肆拾玖萬元整）。

2.云南省南江建工有限責任公司。未認真落實項目總承包施工企業的安全生產主體責任，未認真審核事故塔式起重機安裝單位的資質文件、施工組織設計以及塔式起重機安裝等施工方案，對租賃公司缺乏有效的監管，對事故塔式起重機安裝、頂升、使用等情況監督管理不力。對事故的發生負有主要管理責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條第（二）項之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法給予罰款49萬元（肆拾玖萬元整）。

3.湖南兆鑫檢驗檢測有限公司（第三方檢驗機構）。派出曲靖分支機構檢測員倪春芳、李炫劍和資料員張麗艷3人到現場對事故塔式起重機進行整體檢測檢驗中，對頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸止退擋板固定螺栓斷裂脫落、止退擋板失效等事故隱患點漏檢，對已檢驗檢測出的隱患整改情況未進行確認，就出具檢驗檢測合格報告（在主檢欄簽字的是倪春芳和李炫劍）。屬情節嚴重。對事故的發生負有直接檢測責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十三條之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局商請發證機關依法吊銷機構資質。

4.云南國開建設監理咨詢有限公司。未認真履行監理單位安全生產主體責任，履行安全監理職責不力，監理制度落實不到位，管理手段弱化；監理旁站管理不規范，特別對事故塔式起重機作業安全監理旁站不到位；對施工單位提供事故塔式起重機安裝單位、使用單位的資質證書、安全生產許可證和特種作業人員操作證以及事故塔式起重機的安裝、拆卸、頂升專項施工方案等相關資料審查把關不嚴；對塔式起重機安裝、拆卸、頂升等過程中存在的安全隱患未及時巡查發現和督促整改到位，并采取有效措施；且事發時未安排監理人員在頂升作業現場監理旁站。屬情節嚴重。對事故的發生負有主要監理責任，依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法降低資質等級。

（二）對有關責任人的處理建議

1.宣威市欣福建筑機械租賃有限責任公司塔式起重機司機龍再俊，安裝拆卸工夏弄、雷紅、張躍楠在事故當天進入工地，于7時57分至8時33分陸續登上型號為QTZ80（5610）塔式起重機進行安裝作業，在云南國開建設監理咨詢有限公司監理員和云南省南江建工有限責任公司安全管理員未到現場的情況下，按公司要求進場從事塔式起重機頂升作業，導致該塔式起重機于9時49分發生傾翻。對事故的發生都負有直接責任，鑒于4人均已在此次事故中死亡，建議不再追究相關責任。

2.董家華，男，宣威市欣福建筑機械租賃有限責任公司法定代表人黃婭洲授權委托董家華為宣威市欣福建筑機械租賃有限責任公司全權代表，行使公司所有權、承擔公司所有責任，為公司實際主要負責人，未認真履行塔式起重機出租單位安全生產主體責任，塔式起重機安裝、頂升現場組織管理不到位，在未編制塔式起重機頂升專項施工方案和施工單位安全員、監理單位監理員沒有到場監督實施的情況下，指派公司塔式起重機駕駛員及安拆人員進場從事塔式起重機頂升作業。對事故的發生負有主要領導責任，涉嫌重大勞動安全事故罪，建議移送司法機關立案查處。

3.沙坤林，男，宣威市欣福建筑機械租賃有限責任公司事故塔式起重機施工負責人，未認真履行出租單位安全生產主體責任，對塔式起重機頂升現場組織管理缺位，在塔式起重機租賃、安裝、頂升等過程中未認真貫徹落實安全生產管理職責，在未編制塔式起重機頂升專項施工方案和施工單位安全員、監理單位監理員沒有到場監督實施的情況下，指派公司塔式起重機駕駛員及安拆人員進場從事塔式起重機頂升作業。對事故的發生負有直接領導責任，涉嫌重大勞動安全事故罪，建議移送司法機關立案查處。

4.倪春芳，男，湖南兆鑫檢驗檢測有限公司曲靖分支機構檢測員（經理），對事故塔式起重機進行整體檢測檢驗中，對頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸止退擋板固定螺栓斷裂脫落、止退擋板失效等事故隱患點漏檢，對已檢驗檢測出的隱患整改情況未進行確認，就簽字出具檢測合格報告（在主檢欄簽字的是倪春芳和李炫劍）。屬情節嚴重。對事故的發生負有直接檢測責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十三條之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局商請發證機關依法吊銷其起重機械檢驗檢測資格。同時，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關立案查處。

5.李炫劍，男，湖南兆鑫檢驗檢測有限公司曲靖分支機構檢測員，對事故塔式起重機進行整體檢測檢驗中，對頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸止退擋板固定螺栓斷裂脫落、止退擋板失效等事故隱患點漏檢，對已檢驗檢測出的隱患整改情況未進行確認，就簽字出具檢測合格報告（在主檢欄簽字的是倪春芳和李炫劍）。屬情節嚴重。對事故的發生負有直接檢測責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十三條之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局商請發證機關依法吊銷其起重機械檢驗檢測資格。同時，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關立案查處。

6.王紅順，男，云南省南江建工有限責任公司法定代表人，未嚴格落實主要負責人安全管理職責，安全生產工作安排部署不力。對事故的發生負有主要領導責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第（二）項之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法給予處上一年收入40%的罰款。

7.楊鴻貴，男，云南省南江建工有限責任公司項目負責人，對現場事故塔式起重機租賃和安裝過程監管不力；未認真審核事故塔式起重機安裝單位的資質文件、施工組織設計和安裝、頂升專項作業方案。對事故的發生負有重要領導責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第（二）項之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法給予處上一年收入40%的罰款。

8.子曉宏，男，云南省南江建工有限責任公司項目經理，對塔式起重機聯合驗收和資料審核把關不嚴；未指派專職設備管理人員和專職安全管理人員對事故塔式起重機安裝、頂升、使用等情況進行現場監督管理和檢查。對事故的發生負有直接領導責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第（二）項之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法給予處上一年收入40%的罰款。

9.袁定波，男，云南省南江建工有限責任公司安全員，履行安全生產管理責任不到位，落實安全教育培訓、安全督查檢查等工作不到位；組織塔式起重機聯合驗收時，對聯合驗收不合格的項目內容沒有采取有效措施整改到位。對事故的發生負有管理責任，建議由曲靖市住房和城鄉建設局督促云南省南江建工有限責任公司按照公司內部有關規定進行處理。

10.闕仁洪，男，云南國開建設監理咨詢有限公司法定代表人黃平（董事長兼總經理）授權委托擔任沾益區龍華街道龍泉社區椒樹上村安置小區工程項目的項目負責人，以委托方名義履行監理職責，對該工程項目實施組織管理，依照國家有關法律法規及標準規范履行職責，并依法對涉及使用年限內的工程質量承擔相應終身責任，其法律后果由授權方云南國開建設監理咨詢有限公司承擔，為云南國開建設監理咨詢有限公司項目總監理工程師。對施工單位提供事故塔式起重機制造許可證、產品合格證、制造監督檢驗證明、備案證明等文件，安裝單位、使用單位的資質證書、安全生產許可證和特種作業人員操作證以及事故塔式起重機安裝、拆卸、頂升專項施工方案等相關資料審查把關不嚴；事發時未安排監理人員在頂升作業現場監理旁站。屬情節嚴重。對事故的發生負有監理直接領導責任，依據《建設工程安全生產管理條例》第五十八條之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法吊銷其執業資格證書。

11.劉建海，男，云南國開建設監理咨詢有限公司監理工程師，對事故塔式起重機安裝、頂升情況在監理日志上記錄不詳實；對塔式起重機安裝、拆卸、頂升等過程中存在的安全隱患未及時巡查發現和督促整改到位，并未采取有效措施；監理旁站不到位，事發時未在頂升作業現場監理旁站。屬情節嚴重。對事故的生發負有監理直接責任，依據《建設工程安全生產管理條例》第五十八條之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法吊銷其執業資格證書。

（三）建議給予黨政紀處分的責任人員

1.孔令德，男，中共黨員，沾益區區委常委、常務副區長，對全區建筑施工安全生產工作領導不力，對沾益區住房和城鄉建設局建筑起重機械安全監督管理工作監督不到位。對事故的發生負有一定領導責任，建議給予談話提醒，并作出深刻書面檢查。

2.梅國穩，男，中共黨員，沾益區住房和城鄉建設局黨組成員、副局長（主持工作），對全區建筑施工安全生產監管工作領導不力，落實行業監管責任有差距。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予書面誡勉問責。

3.張七保，男，中共黨員，沾益區住房和城鄉建設局黨組成員、副局長，分管建筑施工安全工作，未認真貫徹落實《建筑起重機械安全監督管理規定》（建設部令第166號）及相關規范標準，對全區建筑起重機械安全監督管理工作領導不力，對分管質安站的建筑起重機械安全監督工作指導不到位、監督檢查不力；分管期間沒有組織分管科室人員對事故發生工地進行安全檢查，只是要求分管科室對每個工地進行安全檢查。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予黨內警告處分。

4.顧開昆，男，中共黨員，沾益區建設工程質量安全監督管理站站長，負責轄區內建筑行業質量安全監督管理，對轄區建筑行業的安全監管如何管、怎么查缺乏有效的監管手段；執行落實建筑行業安全監管、督促檢查、備案審核審批工作不到位，對椒樹上村安置小區一標段項目查出的安全隱患沒有跟蹤監督落實并采取有效整改措施。對事故的發生負有重要監管責任，建議給予黨內警告處分。

5.念中強，男，中共黨員，沾益區建設工程質量安全監督管理站副站長、監督一組組長，負責椒樹上村安置小區一標段項目的安全監督管理，未認真執行落實《建筑起重機械安全監督管理規定》（建設部令第166號）、《建設工程安全生產管理條例》及相關規范標準，2022年9月1日檢查椒樹上村安置小區一標段項目期間，對檢查出的安全隱患雖下達了《隱患限期整改通知書》，但因施工單位項目經理及現場管理人員不在現場，下達的《隱患限期整改通知書》被檢查單位負責人沒有簽收，只是現場口頭告知建設單位張東明和監理單位劉建海，叫其組織各參建單位下周一（9月5日）進行約談，也沒有對下達的《隱患限期整改通知書》進行跟蹤監督落實并采取有效整改措施，導致9月3日發生事故。對事故的發生負有直接監管責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

6.范育園，男，中共黨員，沾益區建設工程質量安全監督管理站副站長、監督一組組員，協助監督一組組長念中強負責椒樹上村安置小區一標段項目的安全監督管理，未認真執行落實《建筑起重機械安全監督管理規定》（建設部令第166號）、《建設工程安全生產管理條例》及相關規范標準，對2022年9月1日椒樹上村安置小區一標段項目查出的安全隱患沒有跟蹤監督落實并采取有效整改措施。對事故的發生負有直接監管責任，建議給予黨內警告處分。

7.楊家斌，男，群眾，沾益區建設工程質量安全監督管理站監督一組組員，協助監督一組組長念中強負責椒樹上村安置小區一標段項目的安全監督管理，未認真執行落實《建筑起重機械安全監督管理規定》（建設部令第166號）、《建設工程安全生產管理條例》及相關規范標準，對2022年9月1日椒樹上村安置小區一標段項目查出的安全隱患沒有跟蹤監督落實并采取有效整改措施。對事故的發生負有直接監管責任，建議給予政務警告處分。

8.趙學華，男，中共黨員，沾益區龍華街道黨工委副書記、辦事處主任，負責街道黨政工作，屬地安全生產監管主要負責人，對轄區內建筑起重機械安全監督管理工作領導不力，對街道城鄉建設規劃服務中心建筑起重機械安全監督管理工作監督不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予書面誡勉問責。

9.王珽，男，中共黨員，沾益區龍華街道辦事處副主任，分管經濟、安全生產、住建、自然資源等工作，對分管街道城鄉建設規劃服務中心建筑行業安全監督管理工作督促檢查落實不到位，椒樹上村安置小區項目復工后，對項目施工安全督查檢查、隱患排查不力。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予黨內警告處分。

10.王宏飛，男，中共黨員，龍華街道辦事處城鄉建設規劃服務中心辦公室主任，執行落實轄區內建筑行業領域安全生產監督管理工作不到位，對轄區內建筑行業安全檢查、隱患排查不到位，特別是對椒樹上村安置小區項目安全檢查、隱患排查不到位。對事故的發生負有直接監管責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

11.李永勝，男，中共黨員，沾益區龍華街道辦事處龍泉社區居民委員會總支書記、主任，作為建設單位主要負責人，對本社區拆遷安置小區建設項目的安全監管缺乏足夠的思想認識和有效的監管手段，對本社區拆遷安置小區復工期間安全問題，大多采取口頭交代，督促整改不力。對事故的發生負有監管責任，建議給予批評教育。

12.桂騰歡，男，群眾，沾益區龍華街道辦事處龍泉社區居民委員會副主任兼安全員，作為建設單位安全生產負責人，對本社區拆遷安置小區復工期間存在的安全隱患排查不到位，督促整改不力。對事故的發生負有監管責任，建議給予批評教育。

13.張海昆，男，中共黨員，沾益區龍華街道辦事處龍泉社區居民委員會椒樹上村居民小組組長，主要負責本小組拆遷安置小區建設的項目安全監管，對本小組拆遷安置小區復工期間存在的安全隱患排查不到位，督促整改不力。對事故的發生負有監管責任，建議給予批評教育。

（四）建議作出書面檢查的單位

1.沾益區委、區人民政府向曲靖市委、市人民政府作出深刻書面檢查。

2.沾益區住房和城鄉建設局、沾益區龍華街道黨工委、辦事處向沾益區委、區人民政府作出深刻書面檢查。

3.沾益區龍華街道龍泉社區居民委員會向龍華街道黨工委、辦事處作出深刻書面檢查。

六、事故防范和整改措施

為深刻汲取事故教訓，舉一反三，切實加強建筑施工安全生產管理，嚴格落實企業安全生產主體責任，促進全市建筑施工行業安全發展，嚴防同類事故再次發生，提出如下防范和整改建議：　　

（一）強化政府屬地安全生產管理責任。沾益區各級政府要深刻汲取事故教訓，認真學習習近平總書記關于安全生產重要指示和省、市領導對此次事故的重要批示精神，牢固樹立科學發展、安全發展理念，強化安全生產底線思維和紅線意識，充分認識到建筑行業的高風險性，把安全生產工作擺在更加突出的位置，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，按照《地方黨政領導安全生產責任制規定》和“三管三必須”工作要求，加強轄區建筑企業危大工程專項方案編制、審核、論證、審批、驗收等各環節的監督管理，抓實建筑企業建筑起重機械、深基坑、高支模、腳手架、高處作業、有限空間作業等高風險作業環節隱患排查整治。進一步強化組織協調、監督檢查和問題整改，進一步壓實行業監管責任、屬地管理責任和企業主體責任，采取強有力措施，強化建筑企業的安全管理和安全培訓、隱患排查治理和施工現場管理整治。以安全生產專項整治三年行動為契機，保持“打非治違”高壓態勢，全面開展建筑行業“打非治違”工作，及時化解重大隱患和問題，切實做好建筑施工安全生產工作。

（二）強化行業主管部門安全生產監管責任。沾益區住建部門要嚴格落實行業監管責任，督促建筑施工相關企業落實主體責任。要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的工作要求，嚴格要求建筑工程建設、勘察、設計、施工、監理等參建單位遵守法律法規，嚴格履行項目開工、質量安全監督、工程備案等手續，督促全區建設行業相關單位加強建筑企業危險性較大的分部分項工程安全教育、安全培訓、安全管理。要深刻汲取事故教訓，強化建筑起重機械使用和監管，深入開展建筑起重機械的安全隱患排查治理。重點檢查建筑起重機械安裝拆卸前的專項施工方案編制、審批和組織實施以及安裝、拆卸工程生產安全事故應急救援預案編制情況；正在使用的建筑起重機械辦理備案和使用登記情況；建筑起重機械安裝、拆卸安全施工技術交底、現場安裝后的檢測報告及安裝工程驗收情況；各項安全防護裝置符合產品標準、安全使用要求情況和定期檢查、維護及保養情況；建筑起重機械安裝拆卸資質、安全生產許可證以及安裝拆卸工、司索信號工、司機等特種作業人員持證上崗、上崗前接受針對性的安全教育情況等。同時，要嚴格督促落實施工現場安全管理，對發現的問題和隱患，責令企業及時整改，重大隱患排除前或在排除過程中無法保證安全的，一律責令停工，強化對本行業本領域企業的督查工作，突出建筑起重設備的備案、安拆、頂升、交底、維保、檢驗檢測等過程的監督管理，加強高支模、深基坑、腳手架、高邊坡等重點部位的巡查排查，確保施工現場安全風險降到可控范圍，堅決遏制建筑行業領域類似事故的發生。要以此次事故教訓為契機，加強《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國特種設備安全法》、《建設工程安全生產管理條例》、《建筑起重機械安全監督管理規定》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定的宣傳力度，建立完善安全宣傳長效工作機制，加強對建筑企業安全教育培訓的監督檢查，尤其是加強對施工單位、監理單位等重點單位、重點人員安全教育培訓的監督檢查，及時組織開展全區建筑企業的安全生產警示教育，采取會議、小視頻、宣傳展板、觀看事故案例等多種形式，督促指導全區所有在建工地參建單位進一步加強對建筑施工作業人員的安全生產警示教育，提高建筑企業和作業人員的安全意識和防范技能。

（三）落實企業安全生產主體責任。建筑企業參建單位要進一步落實安全生產主體責任，要建立健全安全生產管理制度，將安全生產責任落實到崗位，落實到個人，用制度管人、管事。沾益區龍華街道龍泉社區居委會和建設工程項目管理單位要切實強化安全責任，督促施工單位、監理單位和各參建單位加強施工現場安全管理。云南省南江建工有限責任公司要依法依規配備足夠的安全管理人員，嚴格現場安全管理，尤其要強化對起重機械設備安裝、使用和拆除全過程安全管理；要組織開展建筑起重機械的安裝、頂升、拆卸等作業進行專項檢查，嚴把方案編審關、嚴把方案交底關、嚴把方案實施關、嚴把工序驗收關；要進一步健全完善施工現場隱患排查治理制度，明確和細化隱患排查的事項、內容和頻次，并將責任逐一分解落實，特別是對起重機械、模板腳手架、深基坑等環節和部位應重點定期排查巡查，發現隱患及時消除；要和參建單位強化協作，明確安全責任和義務，確保生產安全有人管、有人負責。云南國開建設監理咨詢有限公司要嚴格履行現場安全監理職責，按規定配備足夠的、具有相應從業資格的監理人員，強化對起重機械設備安裝、使用和拆除等危險性較大的分部分項工程監理；要嚴格審核建筑起重機械安裝單位、使用單位的資質證書、安全生產許可證和特種作業人員的特種作業操作資格證書；要嚴格審核建筑起重機械安裝、拆卸工程專項施工方案，并監督安裝單位執行建筑起重機械安裝、拆卸工程專項施工方案情況；要定期開展監督檢查建筑起重機械的使用情況，發現存在生產安全事故隱患的，應當要求限期整改或要求停止施工，拒不執行的應及時向住建部門報告。宣威市欣福建筑機械租賃有限責任公司要認真總結此次事故教訓，舉一反三對作業現場和機械設備的安全隱患進行全面排查，細化起重機械作業等危險工種專項操作規程，健全完善企業安全管理規章制度、安全管理臺賬、安全操作規程；要按照規范要求對建筑起重機械設備進行維修保養，按規定定期開展檢測并積極配合專業檢測機構出具符合規范要求的檢驗報告，確保機械設備狀況完好；按要求編制建筑起重機械安裝、頂升、拆卸工作專項施工方案，并嚴格履行審核、批準及告知程序，完善建筑起重機械安裝、拆卸工程生產安全事故應急救援預案；建立健全全員安全生產責任制，督促作業人員嚴格執行操作規程，加強對現場作業人員安全技術交底和特殊作業人員持證上崗培訓。

（四）強化建筑企業安全教育培訓。施工、監理、安裝等建筑企業參建單位要認真學習《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國特種設備安全法》、《建設工程安全生產管理條例》、《建筑起重機械安全監督管理規定》等有關法律法規規定，組織開展建筑從業人員和安全管理人員經常性安全教育培訓，落實“三級”安全教育培訓，重點針對建筑施工人員流動性大的特點，強化從業人員和安全管理人員安全技術和操作技能教育培訓，注重崗前安全教育培訓，做好施工過程安全交底。要加強從業人員和安全管理人員尤其是從事建筑企業特殊工種、危大工程作業人員和安全管理人員的針對性安全教育培訓，切實增強建筑從業人員和安全管理人員安全意識，提高企業本質安全管理水平。