事故詳情如下：

一、事故發生經過

2022年9月3日7時45分至8時31分，沾益區龍華街道龍泉社區椒樹上村安置小區一標段施工工地塔式起重機駕駛員龍某俊、劉某，以及塔式起重機安裝拆卸工夏某、雷某、張某楠3人相繼進入施工工地；7時57分，駕駛員龍某俊上塔式起重機，8時33分，3名安裝拆卸工上塔式起重機，對型號為QTZ80（5610）塔式起重機進行頂升加高作業（塔式起重機高度53.2米）；9時49分，在頂升過程中突然發生平衡塊、引進平臺上一節標準節、上下支座、塔帽、平衡臂、起重臂、頂升套架及已安裝的4個標準節先后墜落，塔身從距地面40米處折斷，安裝拆卸工夏某、雷某、張某楠及駕駛員龍某俊隨塔式起重機傾翻，墜落地面受到傷害。經現場人員及到場的110、120人員的施救，夏某、雷某、張某楠搶救無效后死亡，龍某俊受傷后被送往曲靖市第一人民醫院救治，于2022年9月18日救治無效死亡。此次事故造成4人死亡。

事故現場如下圖：

圖1  事故現場全景圖

圖2 事故現場地面圖

圖3 事故現場地面圖

二、事故施工工地有關情況

（一）建設項目

項目名稱：沾益區龍華街道龍泉社區椒樹上村安置小區一標段，工程地址位于曲靖市沾益區龍華街道龍泉社區椒樹上村。

該項目建筑總面積12121.66㎡，造價為1497.5萬元，地上17層，一層為非機動車庫，二層為商業用房，三層至十七層為住宅，共計90戶，建成后可安置300余人，建筑高度為56.8m，框架剪力墻結構。

（二）建設單位

建設單位為沾益區龍華街道龍泉社區居民委員會，負責人李某勝，項目負責人張某昆。

（三）監理單位

云南某建設監理咨詢有限公司

（四）總承包單位

云南省某建工有限責任公司

（五）專業承包單位

宣威市某建筑機械租賃有限責任公司

(六)事故塔式起重機設備情況

事故設備為塔式起重機，型號為QTZ80（5610），生產廠家為徐州建機工程機械有限公司，有合格證書、準予出廠證明，出廠日期為2013年06月11日，出廠編號為2013062008，高度40米。該設備最后一次交易是由宣威市某建筑機械租賃有限責任公司于2022年5月21日從曲靖市某建筑機械有限公司購買投入使用。

三、事故性質、等級、類別及原因的認定

經調查認定，此事故是一起較大生產安全責任事故。

導致此起事故發生的原因如下：

（一）直接原因

1.由于頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸在頂升前已存在部分移位，銷軸不能有效與頂升橫梁左右連接板相連接，在活塞桿伸出約1.1米、把塔式起重機上部（重量約32噸）頂升約1.1米高時，頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸突然滑移，活塞桿支撐點發生變化，伸出的活塞桿支撐力隨即改變，使活塞桿瞬間產生彎曲，頂升橫梁左端（面對頂升油缸）支撐軸由于活塞桿的彎曲隨后從標準節踏步支撐面滑脫，失去支撐的塔式起重機上部起重臂、平衡臂等部件沿塔身下滑，平衡臂向下傾斜；塔式起重機上的7塊配重（約15.23噸）向后移動，沖斷端部橫梁后墜落地面；配重墜落產生的反沖擊力使平衡臂又立即向上翹起，在前后兩次彎曲應力的強力沖擊下，造成從上往下第四節標準節上部折斷，導致上部結構全部向前傾翻墜落。

2.塔式起重機作業人員在頂升加高前未對頂升系統及連接部位進行認真檢查，對頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸移位、止退擋板固定螺栓斷裂脫落、止退擋板失效未及時發現。

3.第三方檢驗機構湖南某檢驗檢測有限公司到現場對塔式起重機進行檢驗檢測時，對頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸止退擋板固定螺栓斷裂脫落、止退擋板失效等較大事故隱患存在漏檢，無檢驗照片、也無整改要求，存在檢測報告與塔式起重機設備實際狀況不符的情形下就出具合格報告。

綜上，塔式起重機作業人員、第三方檢驗機構未認真履行職責，未及時發現并消除安全隱患導致事故發生。

（二）間接原因

1.安裝單位宣威市某建筑機械租賃有限責任公司未認真履行塔式起重機出租單位安全生產主體責任，安全生產制度不健全，未在安裝現場對作業人員進行安全技術交底，未配備專業技術人員和專職安全生產管理人員進行現場監督，擅自在建筑起重機械上安裝非原制造廠制造的標準節（起重機生產廠派人到現場檢測確認），在未編制塔式起重機頂升安裝施工方案又缺乏現場安全監理監護等情況下，實施塔式起重機頂升安裝作業，致使塔式起重機傾翻造成事故。

2.總承包方云南省某建工有限責任公司未認真落實施工單位安全生產主體責任，尤其對租賃塔式起重機公司在安裝作業施工現場的安全協調管理缺失，未嚴格按照相關規定，要求安拆單位配備足夠的特種作業人員，對現場作業人員未按操作規程作業監督檢查督促不到位。

3.監理單位云南某建設監理咨詢有限公司未認真落實監理單位安全生產主體責任，履行安全監理職責不力，未督促安拆單位配備足夠的特種作業人員，對塔式起重機安裝、拆卸、頂升等過程中存在的安全隱患未及時檢查發現和督促整改到位，未到現場監督安裝單位按操作規程作業，未對檢測單位的檢測行為進行過程監督，且事發時也未安排監理人員在頂升作業現場監理旁站。

4.曲靖市沾益區龍華街道龍泉社區居委會作為建設單位，該事故工地復產后，未認真履行安全生產監管主體責任，未嚴格督促施工單位、監理單位等按照各自的安全管理責任，進行安全責任明確和細化。檢查督促項目參建單位安全生產現場協調管理和安全隱患排查治理不力。

5.沾益區龍華街道辦事處未按照“黨政同責、一崗雙責”的要求，認真落實屬地安全監管責任，責任壓實不到位。存在重危險化學品、非煤礦山、工礦商貿等領域的安全監管，輕建筑安全監管的認識差異，對建筑行業安全監管責任檢查督促不力，只限于打招呼、發文件、打電話告知等，缺乏實際有效的監管手段，安全隱患排查不到位，對建筑行業安全隱患排查不深入、不細致，尤其對建筑行業的特種設施設備、重點危險區域等檢查督促不力。

6.沾益區負有建筑施工安全監督管理職責的行業監管部門未認真按照“三管三必須”要求，嚴格履行建筑行業安全監督管理責任，對事故塔式起重機在使用登記環節中的安裝、檢測、驗收和登記資料審核把關不嚴，未針對實際情況制定建筑起重機械產權告知、備案登記等工作制度和工作流程，特別是現場核查存在疏漏；在建設工程質量安全監督管理中，也僅依賴建筑起重機械產權單位對申報資料真實性的承諾，對該事故施工工地的塔式起重機作業存有重大安全設備隱患監督檢查執法不到位。

五、事故責任認定及處理意見

（一）對有關責任單位的處罰建議

1.宣威市某建筑機械租賃有限責任公司。該公司是沾益區龍華街道龍泉社區椒樹上村安置小區一標段施工工地的專業分包方（塔式起重機租賃和安裝單位）。該公司未認真落實塔式起重機出租單位安全生產主體責任，安全生產制度不健全，承建的塔式起重機安裝、頂升現場組織混亂，在未編制塔式起重機頂升專項施工方案的情況下，指派公司安拆人員進場從事塔式起重機頂升作業，致使操作人員在作業過程中違反操作規程冒險作業引發設備傾翻事故。對事故的發生負有直接管理責任。依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條第（二）項之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法給予罰款49萬元（肆拾玖萬元整）。

2.云南省某建工有限責任公司。未認真落實項目總承包施工企業的安全生產主體責任，未認真審核事故塔式起重機安裝單位的資質文件、施工組織設計以及塔式起重機安裝等施工方案，對租賃公司缺乏有效的監管，對事故塔式起重機安裝、頂升、使用等情況監督管理不力，對事故的發生負有主要管理責任。依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條第（二）項之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法給予罰款49萬元（肆拾玖萬元整）。

3.湖南某檢驗檢測有限公司（第三方檢驗機構）。派出曲靖分支機構檢測員倪某芳、李某劍和資料員張某艷3人到現場對事故塔式起重機進行整體檢測檢驗中，對頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸止退擋板固定螺栓斷裂脫落、止退擋板失效等事故隱患點漏檢，對已檢驗檢測出的隱患整改情況未進行確認，就出具檢驗檢測合格報告（在主檢欄簽字的是倪某芳和李某劍）。對事故的發生負有直接檢測責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十三條第（二）(三)項之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法給予罰款19萬元（壹拾玖萬元整）。

4.云南某建設監理咨詢有限公司。未認真履行監理單位安全生產主體責任，履行安全監理職責不力，監理制度落實不到位，管理手段弱化；監理旁站管理不規范，存在未旁站的現象，特別對事故塔式起重機作業安全監理不到位；對施工單位提供事故塔式起重機安裝單位、使用單位的資質證書、安全生產許可證和特種作業人員操作證以及事故塔式起重機的安裝、拆卸、頂升專項施工方案等相關資料審查把關不嚴；對事故塔式起重機安裝、頂升情況在監理日志上記錄不詳實；對塔式起重機安裝、拆卸、頂升等過程中存在的安全隱患未及時巡查發現和督促整改到位，并采取有效措施；且事發時未安排監理人員在頂升作業現場監理旁站。對事故的發生負有主要監理責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條第（二）項之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法給予罰款49萬元（肆拾玖萬元整）。

（二）對有關責任人的處理建議

1.宣威市某建筑機械租賃有限責任公司塔式起重機司機龍某俊，安裝拆卸工夏某、雷某、張某楠在事故當天進入工地，于7時57分至8時33分陸續登上型號為QTZ80（5610）塔式起重某機進行安裝作業，在云南某建設監理咨詢有限公司監理員和云南省某建工有限責任公司安全管理員未到現場時，違反塔式起重機安裝操作規程進行頂升作業，導致該塔式起重機于9時49分發生傾翻。對事故的發生都負有直接責任，鑒于4人均已在此次事故中死亡，建議不再追究責任。

2.倪某芳，男，湖南兆鑫檢驗檢測有限公司曲靖分支機構檢測員（經理），對事故塔式起重機進行整體檢測檢驗中，對頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸止退擋板固定螺栓斷裂脫落、止退擋板失效等事故隱患點漏檢，對已檢驗檢測出的隱患整改情況未進行確認，就簽字出具檢測合格報告（在主檢欄簽字的是倪某芳和李某劍），屬情節嚴重。對事故的發生負有直接檢測責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十三條第（三）項之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法吊銷其起重機械檢驗檢測資格。

3.李某劍，男，湖南兆鑫檢驗檢測有限公司曲靖分支機構檢測員，對事故塔式起重機進行整體檢測檢驗中，對頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸止退擋板固定螺栓斷裂脫落、止退擋板失效等事故隱患點漏檢，對已檢驗檢測出的隱患整改情況未進行確認，就簽字出具檢測合格報告（在主檢欄簽字的是倪春芳和李炫劍），屬情節嚴重。對事故的發生負有直接檢測責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十三條第（三）項之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法吊銷其起重機械檢驗檢測資格。

4.子某宏，男，云南省某建工有限責任公司項目經理，對塔式起重機聯合驗收和資料審核把關不嚴；未指派專職設備管理人員和專職安全管理人員對事故塔式起重機安裝、頂升、使用等情況進行現場監督管理和檢查。對事故的發生負有直接領導責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第（二）項之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法給予處上一年收入40%的罰款。

5.楊某貴，男，云南省某建工有限責任公司項目負責人，對現場事故塔式起重機租賃和安裝過程監管不力；未認真審核事故塔式起重機安裝單位的資質文件、施工組織設計和安裝、頂升專項作業方案。對事故的發生負有重要領導責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第（二）項之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法給予處上一年收入40%的罰款。

6.王某順，男，云南省某建工有限責任公司法定代表人，未嚴格落實主要負責人安全管理職責，安全生產工作安排部署不力。對事故的發生負有主要領導責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第（二）項之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法給予處上一年收入40%的罰款。

7.董某華，男，宣威市某建筑機械租賃有限責任公司法定代表人黃某洲授權委托董某華為宣威市欣福建筑機械租賃有限責任公司全權代表，行使公司所有權、承擔公司所有責任，為公司實際主要負責人，未認真履行塔式起重機出租單位安全生產主體責任。對事故的發生負有主要領導責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第（二）項之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法給予處上一年收入40%的罰款。

8.沙某林，男，宣威市某建筑機械租賃有限責任公司事故塔式起重機施工負責人，未認真履行出租單位安全生產主體責任，對塔式起重機頂升現場組織管理缺位，在塔式起重機租賃、安裝、頂升等過程中未認真貫徹落實安全生產管理職責，在未編制塔式起重機頂升專項施工方案的情況下，指派安拆人員進場進行頂升作業。對事故的發生負有直接領導責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第（二）項之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法給予處上一年收入40%的罰款。

9.闕某洪，男，云南某建設監理咨詢有限公司法定代表人黃平（董事長兼總經理）授權委托擔任沾益區龍華街道龍泉社區椒樹上村安置小區工程項目的項目負責人，以委托方名義履行監理職責，對該工程項目實施組織管理，依照國家有關法律法規及標準規范履行職責，并依法對涉及使用年限內的工程質量承擔相應終身責任，其法律后果由授權方云南國開建設監理咨詢有限公司承擔，為云南國開建設監理咨詢有限公司項目總監理工程師。對施工單位提供事故塔式起重機制造許可證、產品合格證、制造監督檢驗證明、備案證明等文件，安裝單位、使用單位的資質證書、安全生產許可證和特種作業人員操作證以及事故塔式起重機安裝、拆卸、頂升專項施工方案等相關資料審查把關不嚴；事發時未安排監理人員在頂升作業現場監理旁站。對事故的發生負有監理直接領導責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第（二）項之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法給予處上一年收入40%的罰款。

10.黃某，男，云南某建設監理咨詢有限公司法定代表人（董事長兼總經理），未認真履行國家有關建筑領域建設項目監理的規定和履行監理單位安全生產主體責任，對公司派駐的項目監理部門日常檢查和督查不力，對公司承擔監理的施工項目申報和現場管理混亂等問題監管不到位。對事故的發生負有監理主要領導責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第（二）項之規定，建議由曲靖市住房和城鄉建設局依法給予處上一年收入40%的罰款。

11.袁某波，男，云南省某建工有限責任公司安全員，履行安全生產管理責任不到位，落實安全教育培訓、安全督查檢查等工作不到位；組織塔式起重機聯合驗收時，對聯合驗收不合格的項目內容沒有采取有效措施整改到位。對事故的發生負有管理責任，建議由曲靖市住房和城鄉建設局督促云南省某建工有限責任公司按照公司內部有關規定給予處罰。

12.劉某海，男，云南某建設監理咨詢有限公司監理工程師，對事故塔式起重機安裝、頂升情況在監理日志上記錄不詳實；對塔式起重機安裝、拆卸、頂升等過程中存在的安全隱患未及時巡查發現和督促整改到位，并未采取有效措施。對事故的生發負有監理責任，建議由曲靖市住房和城鄉建設局督促云南某建設監理咨詢有限公司按照公司內部有關規定給予處罰。

（三）建議給予黨政紀處分的責任人員

1.張某昆，男，中共黨員，沾益區龍華街道辦事處龍泉社區居民委員會椒樹上村居民小組組長，主要負責本小組拆遷安置小區建設的項目安全監管，對本小組拆遷安置小區復工期間存在的安全隱患排查不到位，督促整改不力。對事故的發生負有監管責任，建議給予批評教育。

2.桂某歡，男，群眾，沾益區龍華街道辦事處龍泉社區居民委員會副主任兼安全員，作為建設單位安全生產負責人，對本社區拆遷安置小區復工期間存在的安全隱患排查不到位，督促整改不力。對事故的發生負有監管責任，建議給予批評教育。

3.李某勝，男，中共黨員，沾益區龍華街道辦事處龍泉社區居民委員會總支書記、主任，作為建設單位主要負責人，對本社區拆遷安置小區建設項目的安全監管缺乏足夠的思想認識和有效的監管手段，對本社區拆遷安置小區復工期間安全問題，大多采取口頭交代，督促整改不力。對事故的發生負有監管責任，建議給予批評教育。

4.王某飛，男，中共黨員，龍華街道辦事處城鄉建設規劃服務中心辦公室主任，執行落實轄區內建筑行業領域安全生產監督管理工作不到位，對轄區內建筑行業安全檢查、隱患排查不到位，特別是對椒樹上村安置小區項目安全檢查、隱患排查不到位。對事故的發生負有直接監管責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

5.王某，男，中共黨員，沾益區龍華街道辦事處副主任，分管經濟、安全生產、住建、自然資源等工作，對分管街道城鄉建設規劃服務中心建筑行業安全監督管理工作督促檢查落實不到位，椒樹上村安置小區項目復工后，對項目施工安全督查檢查、隱患排查不力。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予黨內警告處分。

6.趙某華，男，中共黨員，沾益區龍華街道黨工委副書記、辦事處主任，負責街道黨政工作，屬地安全生產監管主要負責人，對轄區內建筑起重機械安全監督管理工作領導不力，對街道城鄉建設規劃服務中心建筑起重機械安全監督管理工作監督不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予書面誡勉問責。

7.楊某斌，男，群眾，沾益區建設工程質量安全監督管理站監督一組組員，協助監督一組組長念中強負責椒樹上村安置小區一標段項目的安全監督管理，未認真執行落實《建筑起重機械安全監督管理規定》（建設部令第166號）、《建設工程安全生產管理條例》及相關規范標準，對2022年9月1日椒樹上村安置小區一標段項目查出的安全隱患沒有跟蹤監督落實并采取有效整改措施。對事故的發生負有直接監管責任，建議給予政務警告處分。

8.范某園，男，中共黨員，沾益區建設工程質量安全監督管理站副站長、監督一組組員，協助監督一組組長念中強負責椒樹上村安置小區一標段項目的安全監督管理，未認真執行落實《建筑起重機械安全監督管理規定》（建設部令第166號）、《建設工程安全生產管理條例》及相關規范標準，對2022年9月1日椒樹上村安置小區一標段項目查出的安全隱患沒有跟蹤監督落實并采取有效整改措施。對事故的發生負有直接監管責任，建議給予黨內警告處分。

9.念某強，男，中共黨員，沾益區建設工程質量安全監督管理站副站長、監督一組組長，負責椒樹上村安置小區一標段項目的安全監督管理，未認真執行落實《建筑起重機械安全監督管理規定》（建設部令第166號）、《建設工程安全生產管理條例》及相關規范標準，2022年9月1日檢查椒樹上村安置小區一標段項目期間，對檢查出的安全隱患雖下達了《隱患限期整改通知書》，但因施工單位項目經理及現場管理人員不在現場，下達的《隱患限期整改通知書》被檢查單位負責人沒有簽收，只是現場口頭告知建設單位張東明和監理單位劉建海，叫其組織各參建單位下周一（9月5日）進行約談，也沒有對下達的《隱患限期整改通知書》進行跟蹤監督落實并采取有效整改措施，導致9月3日發生事故。對事故的發生負有直接監管責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

10.顧某昆，男，中共黨員，沾益區建設工程質量安全監督管理站站長，負責轄區內建筑行業質量安全監督管理，對轄區建筑行業的安全監管如何管、怎么查缺乏有效的監管手段；執行落實建筑行業安全監管、督促檢查、備案審核審批工作不到位，對椒樹上村安置小區一標段項目查出的安全隱患沒有跟蹤監督落實并采取有效整改措施。對事故的發生負有重要監管責任，建議給予黨內警告處分。

11.張某保，男，中共黨員，沾益區住房和城鄉建設局黨組成員、副局長，分管建筑施工安全工作，未認真貫徹落實《建筑起重機械安全監督管理規定》（建設部令第166號）及相關規范標準，對全區建筑起重機械安全監督管理工作領導不力，對分管質安站的建筑起重機械安全監督工作指導不到位、監督檢查不力；分管期間沒有組織分管科室人員對事故發生工地進行安全檢查，只是要求分管科室對每個工地進行安全檢查。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予黨內警告處分。

12.梅某穩，男，中共黨員，沾益區住房和城鄉建設局黨組成員、副局長（主持工作），對全區建筑施工安全生產監管工作領導不力，落實行業監管責任有差距。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予書面誡勉問責。

13.孔某德，男，中共黨員，沾益區委常委、常務副區長，對全區建筑施工安全生產工作領導不力，對沾益區住房和城鄉建設局建筑起重機械安全監督管理工作監督不到位。對事故的發生負有一定領導責任，建議給予談話提醒，并作出深刻書面檢查。

（四）建議作出書面檢查的單位

1.沾益區龍華街道龍泉社區居民委員會向龍華街道黨工委、辦事處作出深刻書面檢查。

2.沾益區住房和城鄉建設局、沾益區龍華街道黨工委、辦事處向沾益區委、區人民政府作出深刻書面檢查。

3.沾益區委、區人民政府向曲靖市委、市人民政府作出深刻書面檢查。