事故發生后，省、市兩級主要領導高度重視。省委書記袁家軍、時任代省長王浩批示要求全力救治傷員，做好善后工作，查明事故原因，進一步壓實安全監管責任，堅決遏制重大事故發生。陳金彪常務副省長、省委常委陳奕君秘書長、盧山副省長等省領導也分別作出批示，要求查明事故原因，舉一反三，妥善處置善后工作。市委書記李躍旗、時任市長吳海平第一時間趕到事故現場指揮救援，并要求認真貫徹落實省領導批示精神，做好事故調查，以此為鑒，全面開展隱患排查和堵漏建制，確保社會面平穩受控，安全無虞。省應急管理廳李公杭副廳長帶隊及時趕赴現場指導工作。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第310號）等規定，經市政府授權，11月21日，成立了由市應急管理局牽頭，市經信局、市公安局、市生態環境局、市總工會及天臺縣有關單位為成員的事故調查組，依法對事故開展調查。調查組聘請了5名專家參與事故調查的技術分析工作。

事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查詢問、調取證據、檢測鑒定和專家技術分析論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

事故調查組認定，天臺縣浙江昌明藥業有限公司“11·20”爆燃事故是一起環保設施提升改造過程中發生的較大生產安全責任事故。

（一）事故發生及應急處置情況。

1.事故發生經過。2021年11月20日，浙江昌明藥業有限公司在“綜合調節池和高濃污水池池上罐改造項目”施工中，需在調節池Ⅱ上方已完成土建的混凝土框架頂部搭建鋼結構平臺，施工過程需要進行電焊和熱切割作業。泥水工楊友義、姜義好于當日上午8時前進入施工區域開始工作。機修車間電焊工、輔助工等人員于8時13分進入施工區域，8時17分開始搭活動腳手架。安全員張平波使用MSA“五合一檢測儀”于8時30分開始對動火區域附近進行了可燃氣體檢測。電焊作業點位為框架平臺上西南側和西北側二個點位，西南側工位為電焊工許尚日和輔助工許明日，西北側工位為電焊工陳國富和輔助工許周永，動火監護人梁昊在動火點東側監護，輔助工金時爐和泥水工楊友義在調節池Ⅱ混凝土池蓋上作業。9時07分至9時17分西南側工位先后二次電焊作業，無異常情況；9時21分西北側工位陳國富開始電焊作業，電焊火花濺落在調節池Ⅱ西北側觀察井位置附近開始著火，繼而引起調節池Ⅱ爆炸。事故造成調節池Ⅱ混凝土池蓋全部破碎，附近建構筑物受損，作業人員3人死亡，4人受傷。

2.應急處置情況。11月20日9時33分，天臺縣公安局指揮中心接到報警后，立即應急聯動天臺縣應急管理局、120急救中心、消防救援大隊、生態環境局、經濟開發區等單位和部門80余人參與應急處置。臺州市、天臺縣兩級黨委政府主要領導緊急趕赴現場指揮應急救援和處置。

事故發生后，臺州市、天臺縣認真貫徹省領導批示要求，做好善后工作：一是全力搶救傷員，努力將人員傷亡降到最低；二是成立工作專班，保障善后工作；三是及時公布信息，回應社會關切；四是立即開展危險化學品企業大排查大整治，堵塞安全監管漏洞。

11月20日至22日，浙江昌明藥業有限公司與死者家屬先后簽訂賠償協議，達成諒解，事故善后處理平穩有序。

（二）事故企業基本情況。

浙江昌明藥業有限公司（以下簡稱昌明藥業）。成立于2006年9月13日，企業類型為有限責任公司，注冊資本5000萬元，法定代表人：許凌飛，統一信用代碼：91331*********3147，注冊地址：浙江省臺州市天臺縣工業園區八都路1號。經營范圍：原料藥生產，有機化學原料制造、銷售等。占地面積90余畝，現有員工280余人，企業安全生產許可證編號：（ZJ）WH安許證字〔2019〕-J-1054，有效期至2022年3月17日。公司成立了安全生產管理委員會，主任為總經理許凌飛；設立了安環部、工程部等部門，安全、環保及工程管理工作分管領導為副總經理季友衛，安環部經理助理兼“三廢”處理中心主任為王秀杰。

（三）事故發生地及周邊情況。

昌明藥業位于天臺工業園區內，緊鄰東興路。事故發生點為污水處理站調節池Ⅱ，與調節池Ⅰ（調節池Ⅱ西側）、事故應急池（調節池Ⅱ東側）為聯體池，總圖總稱污水處理控制室和事故應急池。調節池Ⅱ東側為RTO裝置和廢水處理用房，南面為初期雨水池和污水處理生化系統，西面為始豐溪，北面自西向東分別為甲類儲罐區、消防循環水池和公用工程總配電室。事故發生地及周邊航拍圖如下：

 事故發生地及周邊航拍圖

（四）事故項目情況。

昌明藥業污水處理站由浙江大學能源工程設計院^①設計^②，浙江榮遠建設有限公司負責施工，于2009年建成并通過臺州市環境保護局環?！叭瑫r”驗收（臺環驗〔2009〕33號）。2020年7月，為結合新項目的實施，企業委托臺州同濟環保工程有限公司編制廢水處理站生化系統提升改造工程設計方案并對現有廢水處理設施進行了改造提升，其中高濃廢水采用“芬頓氧化+混凝沉淀”預處理工藝，處理能力為60t/d；綜合廢水經混凝沉淀后，采用兩條線進行處理，其中一條處理工藝為“厭氧+沉淀+一級兼氧+一級好氧+二級兼氧+二級好氧+MBR”，單線處理能力為200t/d，另一條線處理工藝為“厭氧+沉淀+一級兼氧+一級好氧+二級兼氧+二級好氧+氣浮”，單線處理能力為200t/d，綜合廢水總處理能力為400t/d，滿足當前企業產能。

2021年1月，根據臺州市醫化行業（園區）環境綜合整治工作要求，編制整治提升“一企一策”方案，按照該方案，公司內部立項將原綜合調節池和高濃污水池地下池調整為地上池，名稱為“綜合調節池和高濃污水池池上罐改造項目”。

①環境保護工程設計單位資質的有關規定：《環境工程設計證書管理辦法》（國家環境保護局令第15號）自1995年8月1日起施行，該辦法規定從事環境工程設計業務的單位必須持有《環境工程設計證書》，憑證從事環境工程設計，2006年6月5日起廢止。

②環境保護工程項目設計的有關規定：《建設項目環境保護設計規定》（國環字第002號）自1987年3月20日起施行，該規定對環境有影響的新建、擴建、改建和技術改造項目的設施設計作了明確，2019年6月13日起廢止。根據《建設項目環境保護管理條例》，國家實行建設項目環境影響評價制度。

        1.改造項目基本情況。項目申請人為王秀杰，項目負責人為季友衛。項目申請時間為2021年5月1日，主要建設內容：本期整治內容涉及綜合調節池（調節池Ⅱ）和高濃廢水池（調節池Ⅰ）池上罐改造，企業結合實際情況組織相關人員研究決定在原池體上新建池上罐。新建設300m³綜合調節池和150m³高濃廢水池，每個池為50m³，分體組合共計9個（碳鋼襯塑廢水箱）。計劃實施時間為2021年6月至2021年9月底，改造過程不影響實際生產，項目總預算費用為241萬元。項目經昌明藥業內部審批、繪制施工圖后，全程由昌明藥業工程部負責施工，7月中旬開始土建，在澆筑好廢水調節池地上混凝土框架平臺后，因池上罐制造方發貨延遲，至11月16日才安裝好池上罐。

經核查，昌明藥業“綜合調節池和高濃污水池池上罐改造項目”未根據《化工建設項目環境保護設計規范》（GB50483-2019）進行設計。

2.動火作業審批情況。2021年11月20日8時05分左右,動火作業申請人王秀杰填寫《動火作業證》（編號：20****1）申請動火作業，動火作業級別：一級，動火地點：廢水處理站，動火方式：電焊、氣割，并對危害因素進行識別，對安全措施落實情況進行確認，安排梁昊為動火監護人。動火分析人張平波，動火分析數據為LEL=0。動火人員陳國富、許尚日，安全教育人王秀杰、奚樂凱、張平波，作業責任人奚樂凱，審批人湯興卿。

經核查，王秀杰在動火申請時，將動火作業級別初定為二級，因2021年11月20日（星期六）為節假日，根據《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871-2014）將動火作業級別升為一級。安全員張平波對動火區域附近3個不同點位進行了4次（西北側觀察井位置附近檢測2次）可燃氣體檢測，每次檢測時間為16~19秒不等，符合檢測程序。王秀杰對《動火作業證》上“高處作業已采取防火布、防火毯、接火盆、水幕等防火花飛濺措施”落實情況未經確認，不符合《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871-2014）要求；安排的動火監護人不符合昌明藥業《特殊作業安全管理制度》（SOP-09040-03）“一級以上（含一級）動火作業現場監護人員必須具有一年以上現場工作經驗且必須通過特殊作業監護人員教育培訓”的要求；對已確認的“動火點30米內不應排放可燃氣體”與實際情況不符合；動火分析人簽名人為王秀杰，與實際情況不符合；《動火作業證》上的“作業責任人”在昌明藥業《特殊作業安全管理制度》中沒有相對應的職責。

其他特殊作業包括臨時用電和高處作業已按規定審批，符合有關要求。

（五）涉事調節池情況。

調節池Ⅰ體積（含2個污泥濃縮池）212m³，調節池Ⅱ體積342m³，應急池體積280m³。調節池Ⅱ上方西側分別為物料間、檢測室和配電室。調節池Ⅱ深度為2.7m，池頂板厚度為 15cm，在西北側和東南側各留有1個觀察井，觀察井蓋長寬均為80cm和60cm，西北側觀察井上留有觀察孔（做水封處理）和廢氣排放管，孔徑、管徑均為18cm。調節池Ⅱ池頂至新建框架梁底的高度為3.9m，9個池上罐放置在混凝土框架上。

進出調節池Ⅱ的管道有3處共7根，其中從東南角觀察井進入調節池Ⅱ有2根，一根來自輔助車間稀廢水，另一根為各車間稀廢水匯集后進入調節池Ⅱ，從東南角觀察井設有廢水排出管1根通往生化池；從西北角觀察井進入調節池Ⅱ有2根，分別來自芬頓氧化池的回液管和廢氣排液管，管徑均為5cm，另有1根為原廢氣排放管，管徑為18cm，通往RTO處理裝置，芬頓回液管和廢氣排液管從廢氣排放管側面插入廢氣排放管進入池內；西南側設有1根曝氣管進入池內。

經核查，調節池Ⅱ西北角廢氣排液管、廢氣排放管和西南側原有曝氣管于7月中旬澆筑混凝土框架時拆除，拆除后曝氣管和廢氣排液管已進行封堵，廢氣排放管未進行封堵，平時僅用離心機濾袋覆蓋，事故前加蓋了石棉毯。

（六）調節池廢水取樣檢測情況。

調節池Ⅱ內廢水于11月20日16時第一次取樣，經浙江省臺州生態環境檢測中心檢測，《廢水調節池揮發性有機物應急監測報告》（臺環監（2021）定性第004號）顯示檢測結果：乙酸乙酯1.28×10⁴（mg/L）、二氯甲烷318（mg/L）、乙醇1.44×10⁴（mg/L）、丙酮266（mg/L）；11月21日9時第二次取樣（與第一次采樣間隔17小時，期間有雨水和生活污水進入），經浙江省化工產品質量檢驗站有限公司檢測，《檢測報告》顯示檢測結果：水98.8%、乙酸乙酯0.6%（6000 mg/L）、乙醇0.6%（6000 mg/L）。

根據調節池Ⅱ內水樣檢測報告和相關信息，專家組采用安托因方程、拉烏爾定律、阿馬加定律、萊·夏特爾定律和Aspen（V11）等軟件模擬計算出調節池Ⅱ內部已形成爆炸性氣氛。

（一）事故死亡人員。

1.陳國富，男，46歲，身份證號：33*****9******0017，浙江省天臺縣人，昌明藥業員工。

2.金時爐，男，60歲，身份證號：33*****9******5310，浙江省天臺縣人，昌明藥業員工。

3.楊友義，男，61歲，身份證號：33*****9******5111，浙江省天臺縣人，昌明藥業臨聘人員。

（二）事故受傷人員。

1.梁  昊，男，26歲，浙江省天臺縣人，昌明藥業員工。

2.許明日，男，46歲，浙江省天臺縣人，昌明藥業員工。

3.許尚日，男，58歲，浙江省天臺縣人，昌明藥業員工。

4.許周永，男，41歲，浙江省天臺縣人，昌明藥業員工。

截止2022年2月9日，受傷人員均已治愈。

（一）直接原因。

電焊工陳國富在位于調節池Ⅱ西北角上方的混凝土框架平臺進行電焊作業時濺落的火花引燃下方觀察井口外逸的易燃氣體，因調節池Ⅱ內部有達到爆炸極限的可燃氣體氣氛，外部燃燒的能量通過拆除的廢氣排放管道口進入調節池Ⅱ，繼而引起調節池Ⅱ爆炸。

（二）事故企業主要問題。

昌明藥業未有效落實安全生產主體責任，存在動火作業風險分析和管控措施不到位，安全風險辨識不到位，擅自拆除廢氣排放管導致易燃有害廢氣長時間直排大氣，邊生產邊施工風險管控不到位等問題。

1.動火作業安全管控不到位。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十四條以及《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871-2014）第5.2章節和昌明藥業《動火作業安全管理規程》（SOP-09101-07）責任者和程序章節的規定，在產生可燃氣體的上方動火作業時未采取接火盆等措施防止火花濺落，未對觀察井采取封堵措施，未安排符合公司資質要求的動火監護人，未按要求進行安全技術交底。

2.安全風險辨識不到位。未有效辨識進入調節池Ⅱ的廢水成份，并進行風險管控，未將調節池Ⅱ評定為易燃易爆場所，導致在調節池Ⅱ上方申請動火作業時，未將動火作業級別初定為一級并升級為特殊動火作業或直接定為特殊動火作業進行管理。

3.擅自拆除防治污染設施。違反《中華人民共和國環境保護法》第四十一條、第四十二條和《中華人民共和國大氣污染防治法》第二十條的規定，在澆筑混凝土框架時，擅自拆除調節池Ⅱ的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管，拆除后未采取管控措施，不正常運行大氣污染防治設施，易燃有害廢氣未經處理長時間直排大氣。

4.未落實邊生產邊施工安全措施。在擅自拆除調節池Ⅱ的部分管線后，調節池Ⅱ存在泄漏易燃有害廢氣的情況下，企業仍然正常生產，調節池Ⅱ仍在正常接納廢水，項目實施過程中，未制定邊生產邊施工風險管控方案，未落實邊生產邊施工的各項安全措施。 

（三）有關部門主要問題。

1.天臺經濟開發區管理委員會。未嚴格執行《中華人民共和國安全生產法》第九條的規定和《天臺經濟開發區管理委員會主要職責、內設機構和人員編制規定》的職責要求，落實化工園區安全生產監管職責，對昌明藥業安全風險防控和隱患排查治理等工作監管不力，“遏事故”攻堅戰、安全生產綜合整治三年行動等重點工作部署落實不到位，日常安全檢查流于形式。

2.臺州市生態環境局天臺分局。未嚴格執行《浙江省大氣污染防治條例》第二十條和《環境監察辦法》第六條的規定，2021年7月23日對昌明藥業開展即時檢查、2021年9月28日對昌明藥業開展重點環保設施和項目摸排時均未發現環保設施改造項目存在的問題，對調節池Ⅱ相關廢氣管道的拆除，導致易燃有害廢氣未經處理長時間直排大氣的行為監督檢查不力。

3.天臺縣人民政府。未牢固樹立安全發展理念，督促有關部門依法履行安全生產監管和生態環境保護職責不到位。

（一）建議移送司法機關處理人員。

1.王秀杰，昌明藥業安環部經理助理兼“三廢”處理中心主任，“綜合調節池和高濃污水池池上罐改造項目”申請人，本次動火作業申請人和安全措施落實人。在企業組織的危險源風險辨識時，工作不認真不深入，未結合車間排放物辨識出調節池Ⅱ存在可燃氣體的安全風險，未將調節池Ⅱ評定為易燃易爆場所，導致動火作業定級不合理，申請動火作業前危害因素分析不到位，安全措施落實不到位，安排不符合公司制度規定的動火監護人員，對事故的發生負有直接責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關依法追究刑事責任。

2.季友衛，昌明藥業副總經理，分管工程、安全和環保工作，“綜合調節池和高濃污水池池上罐改造項目”負責人。組織開展危險源風險辨識和隱患排查治理不到位，對調節池Ⅱ的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管等管道拆除后，未采取有效管控措施，不正常運行大氣污染防治設施，廢氣未經處理長時間直排大氣的問題失察，邊生產邊施工風險管控不到位，督促員工落實特殊作業的有關制度要求不到位，對事故的發生負有主要責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關依法追究刑事責任。

3.許凌飛，昌明藥業法定代表人、總經理。未嚴格開展全廠危險源風險辨識，未嚴格督促檢查本單位的安全生產工作，未及時消除事故隱患，對事故發生負有責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關依法追究刑事責任。

（二）建議給予行政處罰的單位。

浙江昌明藥業有限公司，對事故的發生負有責任，建議由應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（二）項的規定給予行政處罰。

2022年1月10日，浙江省應急管理廳根據《危險化學品生產企業安全生產許可證實施辦法》第四十三條的規定對其暫扣安全生產許可證至2022年2月20日。

（三）建議給予其他處理的責任人員。

1.梁昊，昌明藥業安環部工作人員，動火現場監護人。未逐項檢查防火措施落實情況，責成昌明藥業予以嚴肅處理。

2.張平波，昌明藥業安環部安全員，動火現場分析人。動火分析前未對“五合一檢測儀”進行校對，對王秀杰在“分析人”一欄簽名沒有糾正，責成昌明藥業予以嚴肅處理。

3.湯興卿，昌明藥業安環部經理助理，動火作業審批人。未發現動火監護人不符合公司內部規定，未完善防火安全措施，責成昌明藥業予以嚴肅處理。

4.郭偉威，昌明藥業安環部經理。未嚴格督促檢查安全生產工作，責成昌明藥業予以嚴肅處理。

5.張能方，昌明藥業工程部經理。未嚴格督促落實本部門安全生產工作，責成昌明藥業予以嚴肅處理。

6.吳海華，昌明藥業工程總監。環保改造項目施工組織不規范，責成昌明藥業予以嚴肅處理。

（四）建議給予問責處理的有關人員和單位。

由紀委監委依法依規依紀作出處理。

（一）舉一反三，深刻吸取事故教訓。昌明藥業要深刻吸取本次事故教訓，全面開展全廠性風險評估和安全整治，認真梳理完善安全管理制度和操作規程，特別要完善動火等特殊作業制度，進一步明確各崗位人員職責，嚴格落實各項安全管控措施，對涉及易燃易爆、有毒有害等的環保改造項目委托相應資質的設計單位正規設計，加強承包商管理和臨時入廠作業人員的安全教育，規范安全技術交底，嚴格邊生產邊施工風險管控和企業內部變更管理，加強從業人員的安全教育培訓，構建完善的安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系，有效防范各類生產安全事故發生。整治情況于2022年3月底前書面報送天臺經濟開發區管委會、臺州市生態環境局天臺分局和天臺縣應急管理局。

（二）聚焦重點，精準落實管控措施。各級各部門要結合醫化行業環境綜合整治、安全生產綜合治理三年行動，全面落實《臺州市危險化學品領域安全生產“遏事故”攻堅戰實施方案》確定的30條?；菲髽I風險鏈關鍵節點管控措施，嚴格落實臺州市動火等特殊作業“十個一律”，按照《浙江省危險化學品安全專業委員會辦公室關于浙江昌明藥業有限公司“11·20”爆燃事故情況的通報》和《臺州市工礦和危險化學品領域安全生產百日整治專項行動方案》的要求，向臺州市安委會辦公室報送《臺州市危險化學品企業大排查大整治行動周報表》。天臺縣要結合實際，按照《中共天臺縣委辦公室 天臺縣人民政府辦公室關于全面開展安全隱患整治百日攻堅大行動的通知》（天縣委辦通〔2021〕49號）要求，緊盯任務清單，全面深入開展危險化學品企業大排查大整治行動，重點檢查環保設備設施提升改造、新建工程、儲存罐區（倉庫）、污水處理池等重點部位和動火、有限空間等特殊作業環節，綜合運用督查通報機制，確保在規定時間內全面完成11項工作任務。

（三）健全制度，夯實安全監管職責。天臺縣黨委政府要切實履行安全生產領導責任，強化縣安委辦綜合協調，增強牽頭抓總和綜合督導能力，修訂完善安委會成員單位工作職責，進一步健全“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的齊抓共管責任體系。要完善基層安全生產管理體系和能力建設、重點領域（行業）安全生產檢查指導等工作制度，強化部門、鎮（街道）、經濟開發區監管職責和安全生產壓力傳導機制，配齊配強基層監管力量，建立健全上級部署工作落實情況“回頭看”、安全生產檢查督查、考核評估和社會監督工作機制，確保各項工作措施落地落實，形成閉環。

（四）強化協作，形成安全監管合力。天臺縣要深入剖析生態環境部門與應急管理部門安全生產協作聯動工作中存在的問題與不足，及時厘清雙方安全生產監管職責邊界，建立健全兩部門安全生產責任清單、權力清單、隱患清單及協作配合工作制度，堅決消除監管盲區。各級生態環境部門要嚴格落實安全生產“三個必須”要求，對建設項目環境保護設施設計、施工、驗收、投入生產或者使用情況以及有關環境影響評價文件確定的其他環境保護措施的落實情況開展全面檢查，嚴格落實環保項目“三同時”制度，高度關注環保設施改造過程中潛在的安全風險，指導督促危險廢物處置、污水處理設施管理等領域開展安全風險評估與隱患排查治理工作。各級應急管理部門要會同發改、經信等部門協同推進化工園區整治提升工作，確保到2022年6月底前消除較高風險化工園區，要督促企業加強污水處理等環保設施的安全風險辨識和隱患排查治理，緊盯薄弱環節，采取有力措施，防范化解重大風險，不斷提升企業安全條件和應急處置能力。

天臺縣浙江昌明藥業有限公司 “11·20”較大爆燃事故調查組

2022年3月14日