事故發(fā)生后，省、市兩級(jí)主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視。省委書記袁家軍、時(shí)任代省長(zhǎng)王浩批示要求全力救治傷員，做好善后工作，查明事故原因，進(jìn)一步壓實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任，堅(jiān)決遏制重大事故發(fā)生。陳金彪常務(wù)副省長(zhǎng)、省委常委陳奕君秘書長(zhǎng)、盧山副省長(zhǎng)等省領(lǐng)導(dǎo)也分別作出批示，要求查明事故原因，舉一反三，妥善處置善后工作。市委書記李躍旗、時(shí)任市長(zhǎng)吳海平第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)指揮救援，并要求認(rèn)真貫徹落實(shí)省領(lǐng)導(dǎo)批示精神，做好事故調(diào)查，以此為鑒，全面開(kāi)展隱患排查和堵漏建制，確保社會(huì)面平穩(wěn)受控，安全無(wú)虞。省應(yīng)急管理廳李公杭副廳長(zhǎng)帶隊(duì)及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)工作。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號(hào)）等規(guī)定，經(jīng)市政府授權(quán)，11月21日，成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市經(jīng)信局、市公安局、市生態(tài)環(huán)境局、市總工會(huì)及天臺(tái)縣有關(guān)單位為成員的事故調(diào)查組，依法對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查。調(diào)查組聘請(qǐng)了5名專家參與事故調(diào)查的技術(shù)分析工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問(wèn)、調(diào)取證據(jù)、檢測(cè)鑒定和專家技術(shù)分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

事故調(diào)查組認(rèn)定，天臺(tái)縣浙江昌明藥業(yè)有限公司“11·20”爆燃事故是一起環(huán)保設(shè)施提升改造過(guò)程中發(fā)生的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（一）事故發(fā)生及應(yīng)急處置情況。

1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。2021年11月20日，浙江昌明藥業(yè)有限公司在“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項(xiàng)目”施工中，需在調(diào)節(jié)池Ⅱ上方已完成土建的混凝土框架頂部搭建鋼結(jié)構(gòu)平臺(tái)，施工過(guò)程需要進(jìn)行電焊和熱切割作業(yè)。泥水工楊友義、姜義好于當(dāng)日上午8時(shí)前進(jìn)入施工區(qū)域開(kāi)始工作。機(jī)修車間電焊工、輔助工等人員于8時(shí)13分進(jìn)入施工區(qū)域，8時(shí)17分開(kāi)始搭活動(dòng)腳手架。安全員張平波使用MSA“五合一檢測(cè)儀”于8時(shí)30分開(kāi)始對(duì)動(dòng)火區(qū)域附近進(jìn)行了可燃?xì)怏w檢測(cè)。電焊作業(yè)點(diǎn)位為框架平臺(tái)上西南側(cè)和西北側(cè)二個(gè)點(diǎn)位，西南側(cè)工位為電焊工許尚日和輔助工許明日，西北側(cè)工位為電焊工陳國(guó)富和輔助工許周永，動(dòng)火監(jiān)護(hù)人梁昊在動(dòng)火點(diǎn)東側(cè)監(jiān)護(hù)，輔助工金時(shí)爐和泥水工楊友義在調(diào)節(jié)池Ⅱ混凝土池蓋上作業(yè)。9時(shí)07分至9時(shí)17分西南側(cè)工位先后二次電焊作業(yè)，無(wú)異常情況；9時(shí)21分西北側(cè)工位陳國(guó)富開(kāi)始電焊作業(yè)，電焊火花濺落在調(diào)節(jié)池Ⅱ西北側(cè)觀察井位置附近開(kāi)始著火，繼而引起調(diào)節(jié)池Ⅱ爆炸。事故造成調(diào)節(jié)池Ⅱ混凝土池蓋全部破碎，附近建構(gòu)筑物受損，作業(yè)人員3人死亡，4人受傷。

2.應(yīng)急處置情況。11月20日9時(shí)33分，天臺(tái)縣公安局指揮中心接到報(bào)警后，立即應(yīng)急聯(lián)動(dòng)天臺(tái)縣應(yīng)急管理局、120急救中心、消防救援大隊(duì)、生態(tài)環(huán)境局、經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)等單位和部門80余人參與應(yīng)急處置。臺(tái)州市、天臺(tái)縣兩級(jí)黨委政府主要領(lǐng)導(dǎo)緊急趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮應(yīng)急救援和處置。

事故發(fā)生后，臺(tái)州市、天臺(tái)縣認(rèn)真貫徹省領(lǐng)導(dǎo)批示要求，做好善后工作：一是全力搶救傷員，努力將人員傷亡降到最低；二是成立工作專班，保障善后工作；三是及時(shí)公布信息，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切；四是立即開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)大排查大整治，堵塞安全監(jiān)管漏洞。

11月20日至22日，浙江昌明藥業(yè)有限公司與死者家屬先后簽訂賠償協(xié)議，達(dá)成諒解，事故善后處理平穩(wěn)有序。

（二）事故企業(yè)基本情況。

浙江昌明藥業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱昌明藥業(yè)）。成立于2006年9月13日，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本5000萬(wàn)元，法定代表人：許凌飛，統(tǒng)一信用代碼：91331*********3147，注冊(cè)地址：浙江省臺(tái)州市天臺(tái)縣工業(yè)園區(qū)八都路1號(hào)。經(jīng)營(yíng)范圍：原料藥生產(chǎn)，有機(jī)化學(xué)原料制造、銷售等。占地面積90余畝，現(xiàn)有員工280余人，企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（ZJ）WH安許證字〔2019〕-J-1054，有效期至2022年3月17日。公司成立了安全生產(chǎn)管理委員會(huì)，主任為總經(jīng)理許凌飛；設(shè)立了安環(huán)部、工程部等部門，安全、環(huán)保及工程管理工作分管領(lǐng)導(dǎo)為副總經(jīng)理季友衛(wèi)，安環(huán)部經(jīng)理助理兼“三廢”處理中心主任為王秀杰。

（三）事故發(fā)生地及周邊情況。

昌明藥業(yè)位于天臺(tái)工業(yè)園區(qū)內(nèi)，緊鄰東興路。事故發(fā)生點(diǎn)為污水處理站調(diào)節(jié)池Ⅱ，與調(diào)節(jié)池Ⅰ（調(diào)節(jié)池Ⅱ西側(cè)）、事故應(yīng)急池（調(diào)節(jié)池Ⅱ東側(cè)）為聯(lián)體池，總圖總稱污水處理控制室和事故應(yīng)急池。調(diào)節(jié)池Ⅱ東側(cè)為RTO裝置和廢水處理用房，南面為初期雨水池和污水處理生化系統(tǒng)，西面為始豐溪，北面自西向東分別為甲類儲(chǔ)罐區(qū)、消防循環(huán)水池和公用工程總配電室。事故發(fā)生地及周邊航拍圖如下：

 事故發(fā)生地及周邊航拍圖

（四）事故項(xiàng)目情況。

昌明藥業(yè)污水處理站由浙江大學(xué)能源工程設(shè)計(jì)院^①設(shè)計(jì)^②，浙江榮遠(yuǎn)建設(shè)有限公司負(fù)責(zé)施工，于2009年建成并通過(guò)臺(tái)州市環(huán)境保護(hù)局環(huán)保“三同時(shí)”驗(yàn)收（臺(tái)環(huán)驗(yàn)〔2009〕33號(hào)）。2020年7月，為結(jié)合新項(xiàng)目的實(shí)施，企業(yè)委托臺(tái)州同濟(jì)環(huán)保工程有限公司編制廢水處理站生化系統(tǒng)提升改造工程設(shè)計(jì)方案并對(duì)現(xiàn)有廢水處理設(shè)施進(jìn)行了改造提升，其中高濃廢水采用“芬頓氧化+混凝沉淀”預(yù)處理工藝，處理能力為60t/d；綜合廢水經(jīng)混凝沉淀后，采用兩條線進(jìn)行處理，其中一條處理工藝為“厭氧+沉淀+一級(jí)兼氧+一級(jí)好氧+二級(jí)兼氧+二級(jí)好氧+MBR”，單線處理能力為200t/d，另一條線處理工藝為“厭氧+沉淀+一級(jí)兼氧+一級(jí)好氧+二級(jí)兼氧+二級(jí)好氧+氣浮”，單線處理能力為200t/d，綜合廢水總處理能力為400t/d，滿足當(dāng)前企業(yè)產(chǎn)能。

2021年1月，根據(jù)臺(tái)州市醫(yī)化行業(yè)（園區(qū)）環(huán)境綜合整治工作要求，編制整治提升“一企一策”方案，按照該方案，公司內(nèi)部立項(xiàng)將原綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池地下池調(diào)整為地上池，名稱為“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項(xiàng)目”。

①環(huán)境保護(hù)工程設(shè)計(jì)單位資質(zhì)的有關(guān)規(guī)定：《環(huán)境工程設(shè)計(jì)證書管理辦法》（國(guó)家環(huán)境保護(hù)局令第15號(hào)）自1995年8月1日起施行，該辦法規(guī)定從事環(huán)境工程設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)的單位必須持有《環(huán)境工程設(shè)計(jì)證書》，憑證從事環(huán)境工程設(shè)計(jì)，2006年6月5日起廢止。

②環(huán)境保護(hù)工程項(xiàng)目設(shè)計(jì)的有關(guān)規(guī)定：《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)設(shè)計(jì)規(guī)定》（國(guó)環(huán)字第002號(hào)）自1987年3月20日起施行，該規(guī)定對(duì)環(huán)境有影響的新建、擴(kuò)建、改建和技術(shù)改造項(xiàng)目的設(shè)施設(shè)計(jì)作了明確，2019年6月13日起廢止。根據(jù)《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)管理?xiàng)l例》，國(guó)家實(shí)行建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)制度。

        1.改造項(xiàng)目基本情況。項(xiàng)目申請(qǐng)人為王秀杰，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為季友衛(wèi)。項(xiàng)目申請(qǐng)時(shí)間為2021年5月1日，主要建設(shè)內(nèi)容：本期整治內(nèi)容涉及綜合調(diào)節(jié)池（調(diào)節(jié)池Ⅱ）和高濃廢水池（調(diào)節(jié)池Ⅰ）池上罐改造，企業(yè)結(jié)合實(shí)際情況組織相關(guān)人員研究決定在原池體上新建池上罐。新建設(shè)300m³綜合調(diào)節(jié)池和150m³高濃廢水池，每個(gè)池為50m³，分體組合共計(jì)9個(gè)（碳鋼襯塑廢水箱）。計(jì)劃實(shí)施時(shí)間為2021年6月至2021年9月底，改造過(guò)程不影響實(shí)際生產(chǎn)，項(xiàng)目總預(yù)算費(fèi)用為241萬(wàn)元。項(xiàng)目經(jīng)昌明藥業(yè)內(nèi)部審批、繪制施工圖后，全程由昌明藥業(yè)工程部負(fù)責(zé)施工，7月中旬開(kāi)始土建，在澆筑好廢水調(diào)節(jié)池地上混凝土框架平臺(tái)后，因池上罐制造方發(fā)貨延遲，至11月16日才安裝好池上罐。

經(jīng)核查，昌明藥業(yè)“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項(xiàng)目”未根據(jù)《化工建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50483-2019）進(jìn)行設(shè)計(jì)。

2.動(dòng)火作業(yè)審批情況。2021年11月20日8時(shí)05分左右,動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)人王秀杰填寫《動(dòng)火作業(yè)證》（編號(hào)：20****1）申請(qǐng)動(dòng)火作業(yè)，動(dòng)火作業(yè)級(jí)別：一級(jí)，動(dòng)火地點(diǎn)：廢水處理站，動(dòng)火方式：電焊、氣割，并對(duì)危害因素進(jìn)行識(shí)別，對(duì)安全措施落實(shí)情況進(jìn)行確認(rèn)，安排梁昊為動(dòng)火監(jiān)護(hù)人。動(dòng)火分析人張平波，動(dòng)火分析數(shù)據(jù)為L(zhǎng)EL=0。動(dòng)火人員陳國(guó)富、許尚日，安全教育人王秀杰、奚樂(lè)凱、張平波，作業(yè)責(zé)任人奚樂(lè)凱，審批人湯興卿。

經(jīng)核查，王秀杰在動(dòng)火申請(qǐng)時(shí)，將動(dòng)火作業(yè)級(jí)別初定為二級(jí)，因2021年11月20日（星期六）為節(jié)假日，根據(jù)《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）將動(dòng)火作業(yè)級(jí)別升為一級(jí)。安全員張平波對(duì)動(dòng)火區(qū)域附近3個(gè)不同點(diǎn)位進(jìn)行了4次（西北側(cè)觀察井位置附近檢測(cè)2次）可燃?xì)怏w檢測(cè)，每次檢測(cè)時(shí)間為16~19秒不等，符合檢測(cè)程序。王秀杰對(duì)《動(dòng)火作業(yè)證》上“高處作業(yè)已采取防火布、防火毯、接火盆、水幕等防火花飛濺措施”落實(shí)情況未經(jīng)確認(rèn)，不符合《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）要求；安排的動(dòng)火監(jiān)護(hù)人不符合昌明藥業(yè)《特殊作業(yè)安全管理制度》（SOP-09040-03）“一級(jí)以上（含一級(jí)）動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員必須具有一年以上現(xiàn)場(chǎng)工作經(jīng)驗(yàn)且必須通過(guò)特殊作業(yè)監(jiān)護(hù)人員教育培訓(xùn)”的要求；對(duì)已確認(rèn)的“動(dòng)火點(diǎn)30米內(nèi)不應(yīng)排放可燃?xì)怏w”與實(shí)際情況不符合；動(dòng)火分析人簽名人為王秀杰，與實(shí)際情況不符合；《動(dòng)火作業(yè)證》上的“作業(yè)責(zé)任人”在昌明藥業(yè)《特殊作業(yè)安全管理制度》中沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的職責(zé)。

其他特殊作業(yè)包括臨時(shí)用電和高處作業(yè)已按規(guī)定審批，符合有關(guān)要求。

（五）涉事調(diào)節(jié)池情況。

調(diào)節(jié)池Ⅰ體積（含2個(gè)污泥濃縮池）212m³，調(diào)節(jié)池Ⅱ體積342m³，應(yīng)急池體積280m³。調(diào)節(jié)池Ⅱ上方西側(cè)分別為物料間、檢測(cè)室和配電室。調(diào)節(jié)池Ⅱ深度為2.7m，池頂板厚度為 15cm，在西北側(cè)和東南側(cè)各留有1個(gè)觀察井，觀察井蓋長(zhǎng)寬均為80cm和60cm，西北側(cè)觀察井上留有觀察孔（做水封處理）和廢氣排放管，孔徑、管徑均為18cm。調(diào)節(jié)池Ⅱ池頂至新建框架梁底的高度為3.9m，9個(gè)池上罐放置在混凝土框架上。

進(jìn)出調(diào)節(jié)池Ⅱ的管道有3處共7根，其中從東南角觀察井進(jìn)入調(diào)節(jié)池Ⅱ有2根，一根來(lái)自輔助車間稀廢水，另一根為各車間稀廢水匯集后進(jìn)入調(diào)節(jié)池Ⅱ，從東南角觀察井設(shè)有廢水排出管1根通往生化池；從西北角觀察井進(jìn)入調(diào)節(jié)池Ⅱ有2根，分別來(lái)自芬頓氧化池的回液管和廢氣排液管，管徑均為5cm，另有1根為原廢氣排放管，管徑為18cm，通往RTO處理裝置，芬頓回液管和廢氣排液管從廢氣排放管側(cè)面插入廢氣排放管進(jìn)入池內(nèi)；西南側(cè)設(shè)有1根曝氣管進(jìn)入池內(nèi)。

經(jīng)核查，調(diào)節(jié)池Ⅱ西北角廢氣排液管、廢氣排放管和西南側(cè)原有曝氣管于7月中旬澆筑混凝土框架時(shí)拆除，拆除后曝氣管和廢氣排液管已進(jìn)行封堵，廢氣排放管未進(jìn)行封堵，平時(shí)僅用離心機(jī)濾袋覆蓋，事故前加蓋了石棉毯。

（六）調(diào)節(jié)池廢水取樣檢測(cè)情況。

調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)廢水于11月20日16時(shí)第一次取樣，經(jīng)浙江省臺(tái)州生態(tài)環(huán)境檢測(cè)中心檢測(cè)，《廢水調(diào)節(jié)池?fù)]發(fā)性有機(jī)物應(yīng)急監(jiān)測(cè)報(bào)告》（臺(tái)環(huán)監(jiān)（2021）定性第004號(hào)）顯示檢測(cè)結(jié)果：乙酸乙酯1.28×10⁴（mg/L）、二氯甲烷318（mg/L）、乙醇1.44×10⁴（mg/L）、丙酮266（mg/L）；11月21日9時(shí)第二次取樣（與第一次采樣間隔17小時(shí)，期間有雨水和生活污水進(jìn)入），經(jīng)浙江省化工產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)站有限公司檢測(cè)，《檢測(cè)報(bào)告》顯示檢測(cè)結(jié)果：水98.8%、乙酸乙酯0.6%（6000 mg/L）、乙醇0.6%（6000 mg/L）。

根據(jù)調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)水樣檢測(cè)報(bào)告和相關(guān)信息，專家組采用安托因方程、拉烏爾定律、阿馬加定律、萊·夏特爾定律和Aspen（V11）等軟件模擬計(jì)算出調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)部已形成爆炸性氣氛。

（一）事故死亡人員。

1.陳國(guó)富，男，46歲，身份證號(hào)：33*****9******0017，浙江省天臺(tái)縣人，昌明藥業(yè)員工。

2.金時(shí)爐，男，60歲，身份證號(hào)：33*****9******5310，浙江省天臺(tái)縣人，昌明藥業(yè)員工。

3.楊友義，男，61歲，身份證號(hào)：33*****9******5111，浙江省天臺(tái)縣人，昌明藥業(yè)臨聘人員。

（二）事故受傷人員。

1.梁  昊，男，26歲，浙江省天臺(tái)縣人，昌明藥業(yè)員工。

2.許明日，男，46歲，浙江省天臺(tái)縣人，昌明藥業(yè)員工。

3.許尚日，男，58歲，浙江省天臺(tái)縣人，昌明藥業(yè)員工。

4.許周永，男，41歲，浙江省天臺(tái)縣人，昌明藥業(yè)員工。

截止2022年2月9日，受傷人員均已治愈。

（一）直接原因。

電焊工陳國(guó)富在位于調(diào)節(jié)池Ⅱ西北角上方的混凝土框架平臺(tái)進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)濺落的火花引燃下方觀察井口外逸的易燃?xì)怏w，因調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)部有達(dá)到爆炸極限的可燃?xì)怏w氣氛，外部燃燒的能量通過(guò)拆除的廢氣排放管道口進(jìn)入調(diào)節(jié)池Ⅱ，繼而引起調(diào)節(jié)池Ⅱ爆炸。

（二）事故企業(yè)主要問(wèn)題。

昌明藥業(yè)未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，存在動(dòng)火作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析和管控措施不到位，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，擅自拆除廢氣排放管導(dǎo)致易燃有害廢氣長(zhǎng)時(shí)間直排大氣，邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險(xiǎn)管控不到位等問(wèn)題。

1.動(dòng)火作業(yè)安全管控不到位。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條以及《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）第5.2章節(jié)和昌明藥業(yè)《動(dòng)火作業(yè)安全管理規(guī)程》（SOP-09101-07）責(zé)任者和程序章節(jié)的規(guī)定，在產(chǎn)生可燃?xì)怏w的上方動(dòng)火作業(yè)時(shí)未采取接火盆等措施防止火花濺落，未對(duì)觀察井采取封堵措施，未安排符合公司資質(zhì)要求的動(dòng)火監(jiān)護(hù)人，未按要求進(jìn)行安全技術(shù)交底。

2.安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。未有效辨識(shí)進(jìn)入調(diào)節(jié)池Ⅱ的廢水成份，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，未將調(diào)節(jié)池Ⅱ評(píng)定為易燃易爆場(chǎng)所，導(dǎo)致在調(diào)節(jié)池Ⅱ上方申請(qǐng)動(dòng)火作業(yè)時(shí)，未將動(dòng)火作業(yè)級(jí)別初定為一級(jí)并升級(jí)為特殊動(dòng)火作業(yè)或直接定為特殊動(dòng)火作業(yè)進(jìn)行管理。

3.擅自拆除防治污染設(shè)施。違反《中華人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)法》第四十一條、第四十二條和《中華人民共和國(guó)大氣污染防治法》第二十條的規(guī)定，在澆筑混凝土框架時(shí)，擅自拆除調(diào)節(jié)池Ⅱ的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管，拆除后未采取管控措施，不正常運(yùn)行大氣污染防治設(shè)施，易燃有害廢氣未經(jīng)處理長(zhǎng)時(shí)間直排大氣。

4.未落實(shí)邊生產(chǎn)邊施工安全措施。在擅自拆除調(diào)節(jié)池Ⅱ的部分管線后，調(diào)節(jié)池Ⅱ存在泄漏易燃有害廢氣的情況下，企業(yè)仍然正常生產(chǎn)，調(diào)節(jié)池Ⅱ仍在正常接納廢水，項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，未制定邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險(xiǎn)管控方案，未落實(shí)邊生產(chǎn)邊施工的各項(xiàng)安全措施。 

（三）有關(guān)部門主要問(wèn)題。

1.天臺(tái)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)。未嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九條的規(guī)定和《天臺(tái)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)主要職責(zé)、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》的職責(zé)要求，落實(shí)化工園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)昌明藥業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查治理等工作監(jiān)管不力，“遏事故”攻堅(jiān)戰(zhàn)、安全生產(chǎn)綜合整治三年行動(dòng)等重點(diǎn)工作部署落實(shí)不到位，日常安全檢查流于形式。

2.臺(tái)州市生態(tài)環(huán)境局天臺(tái)分局。未嚴(yán)格執(zhí)行《浙江省大氣污染防治條例》第二十條和《環(huán)境監(jiān)察辦法》第六條的規(guī)定，2021年7月23日對(duì)昌明藥業(yè)開(kāi)展即時(shí)檢查、2021年9月28日對(duì)昌明藥業(yè)開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)保設(shè)施和項(xiàng)目摸排時(shí)均未發(fā)現(xiàn)環(huán)保設(shè)施改造項(xiàng)目存在的問(wèn)題，對(duì)調(diào)節(jié)池Ⅱ相關(guān)廢氣管道的拆除，導(dǎo)致易燃有害廢氣未經(jīng)處理長(zhǎng)時(shí)間直排大氣的行為監(jiān)督檢查不力。

3.天臺(tái)縣人民政府。未牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，督促有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管和生態(tài)環(huán)境保護(hù)職責(zé)不到位。

（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員。

1.王秀杰，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理助理兼“三廢”處理中心主任，“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項(xiàng)目”申請(qǐng)人，本次動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)人和安全措施落實(shí)人。在企業(yè)組織的危險(xiǎn)源風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)時(shí)，工作不認(rèn)真不深入，未結(jié)合車間排放物辨識(shí)出調(diào)節(jié)池Ⅱ存在可燃?xì)怏w的安全風(fēng)險(xiǎn)，未將調(diào)節(jié)池Ⅱ評(píng)定為易燃易爆場(chǎng)所，導(dǎo)致動(dòng)火作業(yè)定級(jí)不合理，申請(qǐng)動(dòng)火作業(yè)前危害因素分析不到位，安全措施落實(shí)不到位，安排不符合公司制度規(guī)定的動(dòng)火監(jiān)護(hù)人員，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

2.季友衛(wèi)，昌明藥業(yè)副總經(jīng)理，分管工程、安全和環(huán)保工作，“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項(xiàng)目”負(fù)責(zé)人。組織開(kāi)展危險(xiǎn)源風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理不到位，對(duì)調(diào)節(jié)池Ⅱ的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管等管道拆除后，未采取有效管控措施，不正常運(yùn)行大氣污染防治設(shè)施，廢氣未經(jīng)處理長(zhǎng)時(shí)間直排大氣的問(wèn)題失察，邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，督促員工落實(shí)特殊作業(yè)的有關(guān)制度要求不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

3.許凌飛，昌明藥業(yè)法定代表人、總經(jīng)理。未嚴(yán)格開(kāi)展全廠危險(xiǎn)源風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未嚴(yán)格督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的單位。

浙江昌明藥業(yè)有限公司，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（二）項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。

2022年1月10日，浙江省應(yīng)急管理廳根據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》第四十三條的規(guī)定對(duì)其暫扣安全生產(chǎn)許可證至2022年2月20日。

（三）建議給予其他處理的責(zé)任人員。

1.梁昊，昌明藥業(yè)安環(huán)部工作人員，動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人。未逐項(xiàng)檢查防火措施落實(shí)情況，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。

2.張平波，昌明藥業(yè)安環(huán)部安全員，動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)分析人。動(dòng)火分析前未對(duì)“五合一檢測(cè)儀”進(jìn)行校對(duì)，對(duì)王秀杰在“分析人”一欄簽名沒(méi)有糾正，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。

3.湯興卿，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理助理，動(dòng)火作業(yè)審批人。未發(fā)現(xiàn)動(dòng)火監(jiān)護(hù)人不符合公司內(nèi)部規(guī)定，未完善防火安全措施，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。

4.郭偉威，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理。未嚴(yán)格督促檢查安全生產(chǎn)工作，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。

5.張能方，昌明藥業(yè)工程部經(jīng)理。未嚴(yán)格督促落實(shí)本部門安全生產(chǎn)工作，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。

6.吳海華，昌明藥業(yè)工程總監(jiān)。環(huán)保改造項(xiàng)目施工組織不規(guī)范，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。

（四）建議給予問(wèn)責(zé)處理的有關(guān)人員和單位。

由紀(jì)委監(jiān)委依法依規(guī)依紀(jì)作出處理。

（一）舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)。昌明藥業(yè)要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，全面開(kāi)展全廠性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全整治，認(rèn)真梳理完善安全管理制度和操作規(guī)程，特別要完善動(dòng)火等特殊作業(yè)制度，進(jìn)一步明確各崗位人員職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全管控措施，對(duì)涉及易燃易爆、有毒有害等的環(huán)保改造項(xiàng)目委托相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位正規(guī)設(shè)計(jì)，加強(qiáng)承包商管理和臨時(shí)入廠作業(yè)人員的安全教育，規(guī)范安全技術(shù)交底，嚴(yán)格邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險(xiǎn)管控和企業(yè)內(nèi)部變更管理，加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，構(gòu)建完善的安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防體系，有效防范各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。整治情況于2022年3月底前書面報(bào)送天臺(tái)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)、臺(tái)州市生態(tài)環(huán)境局天臺(tái)分局和天臺(tái)縣應(yīng)急管理局。

（二）聚焦重點(diǎn)，精準(zhǔn)落實(shí)管控措施。各級(jí)各部門要結(jié)合醫(yī)化行業(yè)環(huán)境綜合整治、安全生產(chǎn)綜合治理三年行動(dòng)，全面落實(shí)《臺(tái)州市危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域安全生產(chǎn)“遏事故”攻堅(jiān)戰(zhàn)實(shí)施方案》確定的30條危化品企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)鏈關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)管控措施，嚴(yán)格落實(shí)臺(tái)州市動(dòng)火等特殊作業(yè)“十個(gè)一律”，按照《浙江省危險(xiǎn)化學(xué)品安全專業(yè)委員會(huì)辦公室關(guān)于浙江昌明藥業(yè)有限公司“11·20”爆燃事故情況的通報(bào)》和《臺(tái)州市工礦和危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域安全生產(chǎn)百日整治專項(xiàng)行動(dòng)方案》的要求，向臺(tái)州市安委會(huì)辦公室報(bào)送《臺(tái)州市危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)大排查大整治行動(dòng)周報(bào)表》。天臺(tái)縣要結(jié)合實(shí)際，按照《中共天臺(tái)縣委辦公室 天臺(tái)縣人民政府辦公室關(guān)于全面開(kāi)展安全隱患整治百日攻堅(jiān)大行動(dòng)的通知》（天縣委辦通〔2021〕49號(hào)）要求，緊盯任務(wù)清單，全面深入開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)大排查大整治行動(dòng)，重點(diǎn)檢查環(huán)保設(shè)備設(shè)施提升改造、新建工程、儲(chǔ)存罐區(qū)（倉(cāng)庫(kù)）、污水處理池等重點(diǎn)部位和動(dòng)火、有限空間等特殊作業(yè)環(huán)節(jié)，綜合運(yùn)用督查通報(bào)機(jī)制，確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)全面完成11項(xiàng)工作任務(wù)。

（三）健全制度，夯實(shí)安全監(jiān)管職責(zé)。天臺(tái)縣黨委政府要切實(shí)履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，強(qiáng)化縣安委辦綜合協(xié)調(diào)，增強(qiáng)牽頭抓總和綜合督導(dǎo)能力，修訂完善安委會(huì)成員單位工作職責(zé)，進(jìn)一步健全“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的齊抓共管責(zé)任體系。要完善基層安全生產(chǎn)管理體系和能力建設(shè)、重點(diǎn)領(lǐng)域（行業(yè)）安全生產(chǎn)檢查指導(dǎo)等工作制度，強(qiáng)化部門、鎮(zhèn)（街道）、經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)監(jiān)管職責(zé)和安全生產(chǎn)壓力傳導(dǎo)機(jī)制，配齊配強(qiáng)基層監(jiān)管力量，建立健全上級(jí)部署工作落實(shí)情況“回頭看”、安全生產(chǎn)檢查督查、考核評(píng)估和社會(huì)監(jiān)督工作機(jī)制，確保各項(xiàng)工作措施落地落實(shí)，形成閉環(huán)。

（四）強(qiáng)化協(xié)作，形成安全監(jiān)管合力。天臺(tái)縣要深入剖析生態(tài)環(huán)境部門與應(yīng)急管理部門安全生產(chǎn)協(xié)作聯(lián)動(dòng)工作中存在的問(wèn)題與不足，及時(shí)厘清雙方安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)邊界，建立健全兩部門安全生產(chǎn)責(zé)任清單、權(quán)力清單、隱患清單及協(xié)作配合工作制度，堅(jiān)決消除監(jiān)管盲區(qū)。各級(jí)生態(tài)環(huán)境部門要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”要求，對(duì)建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)、施工、驗(yàn)收、投入生產(chǎn)或者使用情況以及有關(guān)環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件確定的其他環(huán)境保護(hù)措施的落實(shí)情況開(kāi)展全面檢查，嚴(yán)格落實(shí)環(huán)保項(xiàng)目“三同時(shí)”制度，高度關(guān)注環(huán)保設(shè)施改造過(guò)程中潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)督促危險(xiǎn)廢物處置、污水處理設(shè)施管理等領(lǐng)域開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與隱患排查治理工作。各級(jí)應(yīng)急管理部門要會(huì)同發(fā)改、經(jīng)信等部門協(xié)同推進(jìn)化工園區(qū)整治提升工作，確保到2022年6月底前消除較高風(fēng)險(xiǎn)化工園區(qū)，要督促企業(yè)加強(qiáng)污水處理等環(huán)保設(shè)施的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理，緊盯薄弱環(huán)節(jié)，采取有力措施，防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)，不斷提升企業(yè)安全條件和應(yīng)急處置能力。

天臺(tái)縣浙江昌明藥業(yè)有限公司 “11·20”較大爆燃事故調(diào)查組

2022年3月14日