2020年12月22日凌晨1時50分許，興化市泰州明鋒資源再生科技有限公司發生一起爆燃事故，造成3人死亡，1人受傷，直接經濟損失約773萬元。

依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，根據泰州市人民政府授權，泰州市應急管理局牽頭會同市公安局、總工會、生態環境局組成事故調查組，并邀請市紀委監委（委派興化市紀委監委）、人民檢察院派員參加，對這起事故進行調查。事故調查組聘請相關專家組成專家組對事故原因進行分析。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關單位和責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位情況

泰州明鋒資源再生科技有限公司（以下簡稱：明鋒公司），略。

（二）事發車間概況

明鋒公司主要設有烘干車間、燒結車間、熔煉車間、危廢倉庫。其生產工藝流程為：酸洗污泥→烘干窯→回轉窯→熔煉電爐→再生鎳鐵合金。發生事故的熔煉車間工藝樓共5層，一樓安裝一臺規格型號為25500KVA的熔煉爐，爐殼直徑12.8米，爐膛直徑10.6米，高5米（容積400方）。主要利用電級棒加溫熔煉經過烘干燒結后的酸洗污泥顆粒，產生再生鎳鐵合金和爐渣。熔煉爐東側、北側分別設有出液態合金口和出渣口；二樓為控制操作層，設有手動放料裝置和控制室，控制室內設休息長椅；三樓設置3臺變壓器；四樓設有13個料倉，每個料倉容量約1噸；五樓設有電極糊加料口。

（三）事故勘驗情況

1．監控顯示：2020年12月22日凌晨1時50分左右，明鋒公司熔煉爐爐底、爐門和電極口涌出大量濃煙，爐門串出的煙氣中有火苗，爐底周邊區域逐步出現液態合金和爐渣，隨后發生爆炸。

2．爐門觀察：從熔煉爐上方平臺的爐門觀察，可以看到爐內上方四分之三部位，該部位未發現爆炸痕跡，僅存在高溫液態合金和爐渣從爐門噴濺現象。

3．爐外勘驗：熔煉爐爐底工字槽鋼有不同程度的塑性變形，特別是西南方位工字槽鋼彎曲變形嚴重，爐底出現下沉，被合金鋼水侵蝕燒穿，爐內液態合金和爐渣從爐底流出，沿南側變壓器室墻壁向兩側呈火山巖流淌狀，爐南側有下水道和窨井坑兩處積水部位，爐北側渣口上方平臺坍塌。

二、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

2020年12月22日凌晨1時50分左右，明鋒公司熔煉車間二樓爐臺作業人員戴某某正進行加料操作，爐長徐某某、小班長包某某和配電工韓某某在二樓控制室內休息。控制室熔煉爐電極B相和C相電流出現較大波動，熔煉爐爐底發生穿爐漏鋼，流淌出的液態合金和爐渣遇南側下水道和窨井坑內積水發生爆炸并引發燃燒。

（二）應急處置情況

2時15分左右，消防部門趕到事故現場組織火災撲救，5時30分左右，熔煉車間明火基本撲滅。期間3時20分左右，戴某某被救出，身體部分皮膚被燒傷，立即被送至興化市人民醫院救治；繼續搜救中，救援人員在二樓控制室內發現徐某某、包某某、韓某某3人，立即送往戴南鎮人民醫院搶救，3人經搶救無效死亡。

三、人員傷亡及直接經濟損失情況

（一）人員傷亡情況

事故造成3人死亡，1人受傷。

（二）事故造成的直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約773萬元人民幣。

四、事故原因和性質

（一）直接原因

熔煉爐爐底耐火材料因長期受到高溫電弧輻射以及液態合金侵蝕，在極心圓區域形成薄弱地帶，存在爐襯侵蝕、爐底下沉、爐底溫度升高等異常現象，最終導致高溫液態合金和爐渣從爐底中間部位穿爐泄漏，高溫液態合金和爐渣流入熔煉爐南側下水道和窨井坑，遇水發生爆炸，導致火災蔓延。

（二）間接原因

1．隱患排查治理不到位。企業未按照《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》(安全監管總局令第16號)認真開展企業隱患排查治理，未將熔煉爐南側下水道和窨井坑作為隱患進行整改。2019年12月，企業熔煉爐控制室線路著火，造成2人燒傷，事故后企業未按照“四不放過”原則進行調查，未組織人員開展針對性隱患排查，未能查明事故原因，未采取有效措施消除隱患。

2．未按要求配備安全管理人員。企業有職工約120人，雖設立了安全科，但科長2020年7月份離職后，一直未重新配備，僅配備了2名兼職安全員，其中1名兼職安全員直至2020年12月事故發生前才通過安全管理人員考試，另一人未持證。企業安全管理水平較低，無法保障安全生產。

3．規章制度和操作規程不完善。企業雖制定了熔煉崗位安全操作規程，但未修訂熔煉崗位現場處置方案。企業停用煤氣發生爐，生產工藝發生改變，但崗位安全操作規程未及時更新。未制定爐齡判定標準，未按《鐵合金工藝及設備設計規范》（GB50735-2011）在爐底設置不少于3個溫度測量點，實際爐體判廢僅憑個人經驗。

4．企業專項整治任務不落實。企業主要負責人對危險廢物處置專項整治行動要求不知曉，僅委托中介服務機構編制企業專項整治方案，未按《茅山鎮危險廢物處置專項整治實施方案》（茅安委〔2020〕2號）要求開展隱患排查治理并上報自查自改報告。

（三）事故性質

興化市泰州明鋒資源再生科技有限公司“12·22”爆燃事故是一起較大生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及處理建議

（一）事故責任人及處理建議

1．徐某某，爐長、熔煉車間負責人，未有效組織開展隱患排查治理工作，缺少對熔煉爐爐襯日常檢查，僅依靠測溫槍對裝置底部簡單測溫，未能掌握爐體的侵蝕情況，對事故的發生負有責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究責任。

2．趙某某，企業生產負責人，負責企業技術和生產工作，作為企業生產安全負責人，對生產工藝了解不深，對熔煉爐的風險認知不足，對安全生產專項整治要求不清楚，未制定筑爐規程和判廢標準，未有效開展隱患排查治理工作，對事故發生負有直接責任，建議司法機關追究其刑事責任。

3．徐某某，法定代表人、總經理，企業生產工藝改變，未組織重新修訂本單位安全生產規章制度和操作規程；未有效組織開展本單位隱患排查治理工作，未將熔煉爐南側水溝作為隱患落實整改；公司安全生產管理不規范，對熔煉爐的危險性認識不足，未針對熔煉崗位制定專門的應急處置措施。未履行主要負責人安全管理職責，違反《安全生產法》第十八條規定，最終造成人員傷亡，對事故發生負有主要領導責任，建議司法機關追究其刑事責任。依據《安全生產法》第九十一條的規定，建議五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

（二）事故責任單位及處理建議

明鋒公司未按要求配備專職安全管理人員，未有效開展安全生產專項整治工作，未及時修訂熔煉車間安全操作規程，未制定筑爐規程和判廢標準，未針對熔煉崗位制定專門的應急處置措施。明鋒公司對事故的發生負有責任，建議由泰州市應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條第（二）項的規定，對其處以罰款。

（三）其他處理建議

1．原茅山鎮政府（現戴南鎮）屬地監管責任落實不力，安全生產和環境保護監管人員配備不足，安全監管人員配備與《市政府關于進一步加強全市鄉鎮（街道）安監機構能力建設的意見》（泰政辦發﹝2017﹞131號）規定有較大差距。安全生產專項整治不深入，對危廢固廢企業的安全監管職責混亂，未按照《茅山鎮深入開展安全生產專項整治行動實施方案》（茅委發〔2019〕125號）開展危廢固廢企業隱患排查治理，對企業安全監管職責不清、人員不足、檢查不深入等問題未予以重視和解決，責成原茅山鎮（現戴南鎮）政府向興化市委市政府作出書面檢查。

2．興化市政府未按照《興化市深入開展安全生產專項整治行動實施方案》（興委辦發〔2019〕162號）和《興化市危險廢物處置專項整治實施方案》要求對危險廢物開展全過程、全生命周期監管。未有效開展危廢處置企業專項整治隱患排查治理，未形成生態環境和應急管理部門聯動工作機制，對危險廢物綜合利用企業處置過程安全監管存在“盲區”，責成興化市政府向泰州市委市政府作出書面檢查。

3．對在事故調查過程中發現的地方黨委政府及有關部門的3名公職人員履職方面的問題線索及相關資料，移交紀委監委調查處理。

六、事故防范和整改措施

1．明鋒公司要深刻吸取本次事故教訓，建立健全安全管理機構，配足配齊安全管理人員。要根據企業和崗位實際，重新修訂《崗位安全技術操作規程》及相關安全制度。有針對性地開展教育培訓，提高從業人員的安全意識、事故防范和應急處置能力，杜絕冒險作業情況發生。要不斷強化雙重預防機制建設，加強危廢固廢運輸、貯存、處置全過程安全監管。全面辨識可能導致事故發生的風險點，落實責任部門、責任人和管控措施。完善隱患排查治理制度、標準和清單，切實做到整改措施、責任、資金、時限和預案“五到位”。

2．原茅山鎮（現戴南鎮）政府要堅持底線思維和紅線思維，正確處理好安全和發展的關系。要聚焦基層綜合行政執法改革后安全監管人員職責分工和能力提升，有序推進跨領域跨部門綜合監管。要注重加強安全生產監管隊伍的業務能力培養，通過組織監管人員業務培訓，著力解決鎮街監管能力不足的問題。

3．興化市政府要深刻吸取事故教訓，認真“舉一反三”，集中推進以涉爐企業為重點的專項治理行動，督促企業圍繞金屬冶煉、爐襯施工、爐體監測、高溫鋼水運輸吊運等作業，完善安全生產規章制度和操作規程，指導企業按規定上報較大以上安全風險，堅決防止火災、泄漏、噴濺、爆炸傷人等事故發生，推動企業落實安全生產主體責任。要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰主管誰負責”的原則，根據《國務院安全生產委員會關于印發的通知》（安委〔2020〕10號）文件，修訂完善安委會成員單位工作職責，清晰界定并嚴格落實危廢固廢處置安全監管職責，加強統籌協調和工作銜接，建立完善應急管理和生態環境部門監管聯動機制，定期開展聯合執法和聯合共商，嚴防安全監管“盲區”。