2022年4月25日上午9時20分左右，位于武漢經濟技術開發區全力四路528號的武漢天漢汽車工業有限公司發生一起一般機械傷害事故，造成一名工人死亡，直接經濟損失140萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第354號）和武漢市的有關規定，武漢經開區管委會成立了由區應急局、公安分局、總工會和先進制造產業區管理辦公室等部門組成的武漢經開區“4·25”事故調查組，對事故展開調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、人員詢問和綜合分析，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和事故責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故基本概況

???（一）事故相關單位基本情況

1.武漢天漢汽車工業有限公司成立于2009年09月22日，注冊地址：武漢經濟技術開發區后官湖大道4W-1工業地塊；統一社會信用代碼：91420100695302522C；注冊資本：貳仟萬元整；類型：有限責任公司（自然人獨資）；營業期限：2009年09月22日至2059年09月21日；經營范圍：汽車零部件、精密工具、夾具、模具、電子傳感器、電動車輛的設計、制造、銷售；廠房出租、辦公樓出租；物業管理。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

2.湖北蘭岳汽車零部件有限公司成立于2012年08月30日，注冊地址：洪湖市戴家場代市路188號；統一社會信用代碼：91421083052613204M；注冊資本：貳仟萬元整；營業期限：2012年08月30日至2040年08月29日；經營范圍：汽車零部件生產、銷售；五金產品、化工填料、鋼材，汽車（不含9座以下小轎車）銷售。（涉及許可經營項目，應取得相關部門許可方可經營）

（二）事故相關單位關系

湖北蘭岳汽車零部件有限公司法定代表人李某瓊與武漢天漢汽車工業有限公司法定代表人李某軍系姐弟關系，雙方約定由湖北蘭岳汽車工業有限公司承接業務訂單，武漢天漢汽車工業有限公司代加工，雙方未簽訂場地租賃合同以及加工合同。湖北蘭岳汽車零部件有限公司總經理姜某、副總經理陳某同時在武漢天漢汽車工業有限公司任職總經理、負責經理，武漢天漢汽車工業有限公司的日常工作由二人統一安排。

（三）事故發生設備情況

?事故發生在武漢天漢汽車工業有限公司沖壓車間的1號閉式雙點壓力機上，（沖壓機廠家：濟南二機床集團有限公司；廠家地址：山東省濟南市槐蔭區機床二廠路2號；沖壓機型號：J36-800E/5；制造年份：2017年4月；機器編號：17J075；設備安裝時間：2018年7月。）

二、事故發生經過與事故救援情況

（一）事故發生經過

2022年4月25日上午9時20分左右，武漢天漢汽車工業有限公司沖壓車間內，常某、劉某、呂某、姚某在1號沖床上進行沖壓作業（常某負責放料以及操作啟動按鈕，其他三人負責把前面的料手動放到下一個工序進行沖孔跟整形），劉某進行第三工序放料的時候，負責操作啟動按鈕的常某注意力不集中，在未觀察并確認劉某是否完成工序并移動到安全位置的情況下按下啟動按鈕，導致模具合模，劉某頭部被模具夾住。

（二）應急救援情況

事故發生后，現場工人立即通知了車間主任謝某，謝某隨即封鎖現場并向綜合部主管楊某報告了事故情況，楊某撥打了“120”、“110”，9時40分左右，“120”到達事故現場觀察并宣布劉某已無生命體征后離開武漢天漢汽車工業有限公司。

（三）死者基本情況

?????劉某，男，52歲，湖北仙桃人。劉某于2022年3月15日入職武漢天漢汽車零部件有限公司沖壓機操作工，截至2022年4月25日，武漢天漢汽車零部件有限公司未與其簽訂勞動合同。

三、事故原因分析

事故調查組依據有關法律、法規和規定，通過事故調查和分析，認為造成事故的原因如下：

（一）直接原因

該起事故的直接原因為沖壓機床操作工常某違反操作規程，沖壓作業過程中注意力不集中，在未觀察同一工位上的劉某是否完成工序并移動到安全位置的情況下，按下啟動按鈕，導致沖床模具合模是造成事故的直接原因。

（二）管理原因

1.?武漢天漢汽車工業有限公司安全生產主體責任不落實，安全管理制度不健全；對從業人員安全生產教育培訓不到位，沖壓操作工人對各自崗位的危險有害因素、安全操作規程掌握不熟；

2.?公司的隱患排查治理體系不健全，發現1號沖床雙啟動按鈕其中一個故障的情況下，未停止該機床的使用，擅自拆除故障啟動按鈕，改變沖床安全配套設施，使用一個啟動按鈕進行沖壓作業；

3.?沖壓設備光電保護裝置存在盲區，在一些特定情況下（工人緊貼沖壓設備）無法強制停止模具合模。

四、事故性質、事故責任區分及處理建議

經調查認定，該事故是一起作業人員違反安全操作規程，作業現場安全管理不到位，公司隱患排查制度不健全、安全教育不深入而引起的生產安全責任事故。依據有關法律、法規和規定，事故調查組建議對事故相關單位和人員處理如下：

1.?常某，公司沖壓機床操作工。安全意識淡薄，沖壓作業過程中注意力不集中，在未觀察同一工位上的劉某是否完成工序并移動到安全位置的情況下，按下啟動按鈕，導致事故發生，對事故的發生負有直接責任。常某違反操作規程導致事故發生，涉嫌過失致人死亡罪，建議將常某移送至公安機關進行立案調查。

2.?謝某，武漢天漢汽車工業有限公司沖壓車間主任。安全生產管理責任落實不到位，對事故的發生負有領導責任，依據《安全生產法》第九十六條的規定給予行政處罰。

3.?李某軍，武漢天漢汽車工業有限公司法定代表人。為公司安全生產主要負責人，安全生產管理責任落實不到位，對事故的發生負有主要領導責任，依據《安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，建議由區應急管理局對其實施行政處罰。

4.?姜某，武漢天漢汽車工業有限公司總經理。為公司安全生產負責人，安全生產管理責任落實不到位，對事故的發生負有領導責任，依據《安全生產法》第九十六條的規定給予行政處罰。

5.?陳某，武漢天漢汽車工業有限公司副總經理。為公司安全生產負責人，安全生產管理責任落實不到位，對事故的發生負有領導責任，依據《安全生產法》第九十六條的規定給予行政處罰。

6.?武漢天漢汽車工業有限公司安全生產主體責任不落實，安全生產責任制、安全管理制度不健全，對員工安全教育培訓不到位，是事故的責任單位。以上事實違反了《安全生產法》第四條、第二十八條的規定，依據《安全生產法》第一百一十四第（一）項的規定，建議由區應急管理局對其實施行政處罰。

7.?武漢天漢汽車工業有限公司“4·25”事故其他相關責任人員，建議由武漢天漢汽車工業有限公司按照內部管理規定進行處理。

對上述及其他相關責任人員按照公司內部管理規定進行處理的，有關處理結果報區應急局備案。

五、事故防范及整改措施

武漢天漢汽車工業有限公司要深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，查找管理上的薄弱環節及安全隱患，進一步強化管理，落實企業安全生產主體責任，避免此類事故再次發生，現提出如下措施建議：

1、建立健全安全生產責任制，強化安全生產主體責任。要提高對安全生產工作的認識，建立健全公司安全生產責任制。要完善各項安全管理制度，修訂各崗位、設備操作規程，設立禁止項，并督促員工落實，強化生產現場安全管理，加大巡查力度，建立隱患排查治理制度，定期開展全員反違章活動，及時糾正和查處作業人員“三違”行為，確保作業人員行為規范。通過建立全員、全過程、全方位的安全管理，實現員工無違章、現場無隱患、企業無事故。

2、加強安全教育培訓，提高員工安全責任意識。要完善安全教育培訓制度，制定年度安全教育培訓計劃，嚴格落實新員工“三級”安全教育制度，加強對從業人員的安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識和應急處置能力，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，始終做到未經安全培訓或培訓考核不合格人員，不得上崗作業，不斷提高施工人員安全意識，有效形成安全培訓教育長效機制。

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武漢經開區“4·25”事故調查組

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