2021年5月1日13點40分左右，梅州昌盛實驗學校在建工地二區3號樓發生一起工人從塔吊墜落死亡事故。

近日，梅州市人民政府公布了這起事故的調查報告，經調查認定，該起事故是一起非生產安全責任事故，相關單位履職到位，均未受處罰。

事故原因分析

1、身體原因導致墜落事故發生

經事故調查組調查及文某的丈夫蔣某喜提供的《關于文某生前身體狀況的情況說明》《疾病診斷證明》（2018年8月11日、2020年10月16日）和《詢問筆錄》顯示，文某生前患有不適宜從事相應特種作業的疾病，隱瞞了相關病史。聘請有關專家進行現場勘查，從人遇到突發應急情況的本能反應情況分析，如突然失足，第一本能反應應是快速伸出四肢去攀抓周邊的著附物品進行自救，這樣一來就會在下墜的起始階段會與塔吊產生橫向碰撞，產生水平方向的推力，向外偏離；或者四肢伸展開來后受塔身構件的豎向反作用力，身體受到承托而止跌。但實際上文某是直接從一個內徑只有約70cm直徑的爬梯內筒從五樓天面層以上垂直摔下至塔吊基礎處（高度約30米），而未遇阻擋發生橫向偏離或豎向承托，據此，文某是在墜落前已經知覺模糊或者昏厥而未能作出本能的避險自救反應。

2、情緒原因導致墜落事故發生

事故發生后，調查組再進一步深入了解，文某的家庭經濟情況較為困難，家中有一老人（家婆）需要贍養，下有三個未成年小孩（一個讀初中，兩個讀小學）需要撫養，丈夫患有風濕性心臟病，自2008年1月做過手術后就無法從事繁重的體力勞動，家庭經濟重擔就壓在文某身上。文某除了做塔吊司機外，平時從工地下班以后也做其他兼職補貼家用，事發前幾天文某還去做了兼職。上述情況從側面反映了文某帶著不穩定的情緒攀爬塔吊的可能性較大，間接導致事故的發生。

文某生前身體情況

文某于2018年8月11日到廣東省梅州市人民醫院心血管內二科就診，醫生診斷她有兩項病征：一是心臟瓣膜病，二是心律失常：室性早搏。

建議：長期服藥治療（據查醫學資料：心臟瓣膜病臨床最普遍的癥狀是：胸痛、心跳加快、心律紊亂；呼吸困難、氣急、虛弱乏力、難以維持日常活動；頭昏眼花、意識模糊，嚴重者可發生暈厥；腳踝和胸部、腹部出現水腫。）。

文某于2020年8月份騎摩托車意外摔傷造成頭部受傷流血，面部腫脹，之后到附近的門診做了簡單的包扎處理。

過了一段時間，文某面部表情有些僵硬，張口受限，經常性頭痛、頭暈，并感覺手腳無力。

文某于2020年10月16日到梅州市中醫醫院就診，做了系列檢查，醫生建議動手術進行治療，并作了術前檢查。文某回家和丈夫蔣某喜商量后，考慮到家中經濟條件等原因，就沒有進行手術。

后來，文某向丈夫蔣某喜反映她會感到面部僵硬不舒服，也會有頸椎酸痛不適的感覺，偶爾會感覺頭痛、頭暈等，但沒有去醫院治療。

以上情況說明文某生前患有不適宜從事相應特種作業的疾病，且未告知施工單位。同時，文某在2020年10月23日入職時填寫的身體健康狀況為“良好”，隱瞞了自身的相關病史。

事故性質

經調查取證、專家分析和對相關人員詢問，通過綜合分析研判，事故調查組認定該起事故是一起非生產安全責任事故。

下面來看看各單位在安全工作中是如何履職的，供大家學習參考：

01

施工單位履職情況

公司及其從業人員的資質、資格均符合法定條件要求，相關安全生產許可證、人員安全生產考核證均在有效期內，特種作業人員均持證上崗；企業、項目部人員管理架構健全，各人員崗位職責明確；企業已設立安全生產管理機構，配備專職安全生產管理人員，相關安全生產管理制度、操作規程健全；工程項目部已編制應急救援預案并多次組織開展應急演練；企業按要求落實主體責任，相關人員按要求履行職責；在安全教育培訓方面，企業能落實對新入職員工開展三級安全教育培訓和安全技術交底，項目部對危大工程作業能對相關人員、工人進行安全技術交底。

02

監理單位履職情況

監理單位能按照有關規定及合同約定條款配備項目總監理工程師和監理人員；已編制相關工程監理規劃、工程監理實施細則和監理工作管理制度；總監理工程師有定期主持召開項目工程例會，對危大工程的實施過程有進行安全旁站，相關人員按規定落實監理職責。

03

建設單位履職情況

公司依法將工程發包給具備相應資質的施工單位；將安全措施費列入工程項目預算并按時支付給施工單位；同時落實了安全生產方面協調參建各方的職責。

04

接受安全教育培訓情況

文某持有由廣東省建筑安全協會頒發的《建筑施工特種作業操作資格證》（證號：粵A0420*****103T），操作類別：塔式起重機起重司機，使用期自2020年1月30日至2022年1月29日；春節復產復工前，文某于2021年2月27日接受公司（第一級）安全教育，于2021年3月2日接受項目部（第二級）安全教育，于2021年3月5日接受班組（第三級）安全教育、班組春節后安全技術交底、塔式起重機操作安全技術交底、塔式起重機安全操作規程教育和崗位職責教育，并以90分通過建筑施工現場安全教育考核；事發當天，文某按要求穿好防滑鞋、佩戴安全帽、系好帽帶進入施工現場進行作業。

上述事故中各參建單位已履行了安全管理職責，均未受到處罰！這種情況并不是個例！

7月5日，深圳市坪山區人民政府公布了《坪山區龍田街道南布家園樁基礎、主體工程“5·23”亡人事件調查報告》。6月15日，廣州市荔灣區人民政府發布了《荔灣區沖口街“326”一般生產安全事故調查報告》。4月27日，深圳市龍崗區應急管理局公布了《深圳市正大建業建筑工程有限公司“2·8”機械傷害死亡事故調查報告》。

在上述3起事故中，各單位在安全工作中履職到位，均未受處罰。