2021年9月14日，區應急管理局接報稱，2021年9月14日上午10時50分許，廣州市同源塑料制品有限公司（以下簡稱“同源公司”）三樓膠袋生產車間2#切袋機崗位的1名工作人員突然倒地、意識不清，后經搶救無效死亡。接報后，區應急管理局、區公安分局、廣東從化經濟開發區管委會立即趕赴現場進行處置。事發后，市委張碩輔書記高度重視，并作出批示：“請從化區做好調查和善后工作，膠袋生產車間未經確認安全不能恢復生產”。廣州市應急管理局羅正華處長親自帶隊到從化督導事故調查工作。從化區委區政府領導高度重視，指示要嚴格落實市委張碩輔書記的批示。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規定和從化區政府關于委托區應急管理局組織生產安全事故調查的工作要求，由區應急管理局牽頭會同區總工會、區公安分局、廣東從化經濟開發區管委會組成廣東從化經濟開發區廣州市同源塑料制品有限公司“9·14”觸電一般事故調查組，對事故開展調查工作。

　　按照“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，事故調查組緊緊圍繞“人、物、管理、監管”等關鍵要素，通過現場勘驗、調閱資料、詢問調查、專家技術分析、作業場所危害因素檢測等方式，查明了事故發生的經過、原因及人員受傷等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位、責任人的處理建議和事故防范措施。

　　一、事故發生經過及直接經濟損失情況

　　（一）事故發生經過

　　2021年9月14日上午7時55分，袁詩仿進入注塑大樓三樓膠袋車間的2#切袋機崗位開始正常工作。10時40分許，因工藝需要王大鵬對2#切袋機參數進行調整，測試正常后交給袁詩仿繼續使用。10時47分許，袁詩仿找到王大鵬反映2#切袋機刀片不夠鋒利，并向王大鵬領取新刀片回到2#切袋機自行更換。10時50分許，袁詩仿突然發出“啊！”的一聲，在袁詩仿附近工作的何運飛聽到后馬上跑過去，看見袁詩仿側臥在地上，一只手伸直，另一只手搭在腹部，肢體動作松弛。何運飛見狀立即關掉機器電源，并電話通知王大鵬。隨后何運飛將袁詩仿翻過來擺成仰躺姿勢，看見袁詩仿眼睛睜大，瞳孔渙散，但是仍有呼吸。王大鵬和在同一個辦公室的王小牛迅速到達現場，在王大鵬撥打了“120”后，現場三人交替輪換給袁詩仿做心肺復蘇，隨后趕過來的其他工作人員也協助搶救工作。11時09分許，醫護人員到達現場對袁詩仿進行搶救，11時58分，醫護人員宣布袁詩仿搶救無效死亡。【證據材料：何運飛、覃浩然、陳英杰、王大鵬、王小牛、梁嬋飛、曾衛鋒、王登烈、張彩紅等《詢問筆錄》，事發視頻材料，事故現場圖片等】

　　（二）善后處置情況

　　2021年9月15日，在經濟開發區綜治維穩中心、安監中隊和區公安分局明珠派出所的協調下，廣州市同源塑料制品有限公司和死者家屬經友好協商達成一致，已簽訂賠償協議及支付相關賠償款。死者家屬對賠償結果無異議，尸體已于9月16日火化，善后工作已處理完畢，未造成社會不穩定因素和不良影響。【證據材料：何桂平、陳英杰等《詢問筆錄》，《協議》等】

　　（三）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　本次事故造成袁詩仿死亡。根據《企業職工傷亡傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-86）有關規定，直接經濟損失合計約人民幣壹佰捌拾萬元整（￥1800000.00）。【證據材料：《居民死亡醫學證明（推斷）書》，何桂平、陳英杰、王大鵬、王小牛、董名才等《詢問筆錄》，《協議》等】

　　二、事故相關情況

　　（一）事故死亡人員基本情況

　　袁詩仿，女，1983年8月11日生，身份證號為5110231983********，四川省資陽市安岳縣********，于2021年5月31日入職同源公司，任職膠袋車間切袋機手，2021年9月14日，袁詩仿在膠袋車間2#切袋機進行操作時發生觸電，后經搶救無效死亡。【證據材料：袁詩仿身份證、《勞動合同》、廣東省廣州市從化區公安司法鑒定中心《尸表檢驗意見告知書》】

　　（二）事故單位基本情況

　　廣州市同源塑料制品有限公司，統一社會信用代碼:9144018478********；住所:廣州市從化城郊街華林路601號（新建生產車間）；法定代表人:何桂平；注冊資本：壹億零叁佰玖拾捌萬陸仟壹佰捌拾貳元整；成立日期:2006年01月13日；經營范圍:橡膠和塑料制品業。【證據材料：營業執照】

　　同源公司的安全生產管理架構：法定代表人、總經理何桂平為安全生產第一責任人，綜合部經理陳英杰為安全管理人員、安全生產直接責任人。【證據材料：《廣州市同源塑料制品有限公司安全架構圖》、同源公司《關于成立安全生產（職業健康）管理領導小組的通知》】

　　（三）制袋機操作流程圖

　　（四）現場勘驗情況

　　事發現場位于從化城郊街華林路601號廣州市同源塑料制品有限公司注塑大樓三樓日用膠袋車間的2#切袋機崗位，現場可見并排兩臺東南擺向長約6米的切袋機，機上面纏繞著塑料膜，兩臺膠袋機之間有寬約1.5米的通道。2#切袋機上纏繞著塑料膜，機臺上散亂地放著螺絲刀等工具，兩邊通道及機器架下地面有較多生產的邊角廢料，現場凌亂，部分線槽沒有蓋板，一個變頻器破損（位于機器南側通道邊），傳動皮帶老化且沒有防護罩；設備主電源開關箱、操作面板等相應危險部位貼有“當心觸電、當心機械傷手、當心燙傷”等警示標志。【證據材料：《勘驗筆錄》，現場照片、現場視頻】

　　三、事故調查情況

　　（一）機械設備及生產場所情況

　　經電氣專家組現場勘驗調查，并進行技術分析形成《關于廣州同源塑料制品有限公司“9.14”死亡事故技術分析報告》：（1）2#切袋機的主電源開關箱門沒有跨接地線，設備電氣控制柜的電線凌亂，標識不清，但電線無破損，接線端子無松動。機器送料傳動系統上有個別電線接駁不良，絕緣膠布松散，金屬導線裸露，設備運轉時，因機械振動等因素會引起導線觸碰機器外殼而漏電；（2）電暈處理機的高壓（2KV）輸出線及回路線破損，沒有絕緣包扎，用一張紙皮支撐著電線，現場可見放電痕跡，且電源插頭也有放電燒焦痕跡。經專家組進行模擬設備在通電情況下進行刀片更換，當按下停止按鈕，傳動系統停止運行，設備待機狀態，此時拉出刀架即可更換刀片，但電暈處理機仍處于通電狀態。

　　現場有毒有害氣體檢測情況。根據該企業有效期內的職業危害場所檢測報告顯示，涉及該車間的三氯乙烯、正己烷、苯氣體均為合格范圍。9月23日，委托有資質的檢測機構，對事發現場進行生產開機狀態氣體采樣檢測，檢測結果均符合工作場所有害因素職業接觸限值要求。

　　（二）事故單位管理情況

　　1．經查，同源公司于2021年2月19日印發了《關于成立安全生產（職業健康）管理領導小組的通知》，成立了以何桂平為組長，陳英杰為副組長，董名才、王登烈、朱靜怡、曾衛鋒、盧健梅、葉梵為成員的安全生產領導小組。

　　2．經查，同源公司制定了2021年度安全教育培訓計劃，2021年6月對袁詩仿開展了三級教育，2021年7月對于袁詩仿開展了安全生產教育培訓。

　　3．經查，同源公司開展了風險源辨識，辨識出事發2#切袋機易發生觸電傷害、高處墜落和機械傷害危險，并將切袋機風險等級定為黃色，采取的管控措施是經培訓合格后上崗操作、嚴格執行才做規程、配備和正確使用勞動防護用品。

　　4．經查，按照同源公司制定的崗位職責，更換事發切袋機刀片不是切袋機手袁詩仿的工作職責，而是切袋領班李銳安的工作職責，由于事發當天李銳安請假，由車間主任王大鵬負責李銳安的工作，事發前王大鵬調試好2#切袋機交給袁詩仿操作。

　　5．經查，同源公司制定了切袋機操作規程，但是未在規程中明確機器出現異常時的操作程序，未見更換切袋機刀片的操作規程。

　　6．經查，同源公司制定了隱患排查治理制度，每月進行安全生產檢查，檢查內容包括：電氣設施配有相關安全措施；電氣接點要接觸良好，無接頭、破損及接地。今年以來的檢查情況顯示其均符合安全條件。

　　7．經查，何桂平作為同源公司的法定代表人、總經理，安全生產第一責任人，未組織做好對袁詩仿的安全生產教育培訓工作，未組織完善切袋機操作規程，未督促員工落實崗位職責，未及時督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除電線破損、接駁不良以及事發切袋機帶電等生產安全事故隱患。

　　8．經查，陳英杰作為同源公司的安全管理人員，安全生產直接責任人，事故隱患排查不徹底，未嚴格檢查本單位的安全生產狀況，未及時排查電線破損、接駁不良以及事發切袋機帶電等生產安全事故隱患。

　　（三）廣東從化經濟開發區管委會監管情況

　　2021年9月份以來，廣東從化經濟開發區管委會明珠安監中隊對園區企業開展巡查企業217家次，出動434人次，發出《限期整改告知函》78份，發現隱患237條；其中領導帶隊帶隊檢查13家次，發現隱患問題20條；近期，管委會對轄區2家企業開展了安全生產約談。2021年至今，廣東從化經濟開發區管委會明珠安監中隊對同源公司開展了巡查檢查共7次，開出《現場巡查記錄》5份，《限期整改告知函》2份，發現隱患9條，《現場復查記錄》2份，已完成9條隱患問題的整改，暫未發現其未履行職責的線索。

　　四、事故原因及性質

　　（一）事故直接原因

　　1.事發2#切袋機的電暈處理機高壓（2KV）輸出線及回路破損且與機器金屬接觸，導致機器帶電。進行更換刀片操作時，設備停止運轉處于待機狀態，但電暈處理機仍處于通電狀態，機器外殼帶電。

　　2.袁詩仿在未對2#切袋機進行斷電處理的情況下更換刀片，碰觸帶電的機器，導致觸電。

　　（二）事故間接原因

　　1.同源公司未落實員工崗位職責，安排袁詩仿進行非本職工作；對袁詩仿教育培訓不到位，未保證袁詩仿具備必要的安全生產知識，在未對2#切袋機進行斷電處理的情況下更換刀片；未按照規定做好作業現場安全監管工作，未及時發現并消除生產安全事故隱患。

　　2.同源公司法定代表人、主要負責人何桂平未認真履行公司主要負責人安全生產管理職責，未嚴格督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。

　　3.安全管理人員陳英杰事故隱患排查不徹底，未嚴格檢查本單位的安全生產狀況，未及時排查電線破損、接駁不良以及事發切袋機帶電等生產安全事故隱患。　

　　（三）事故性質

　　經調查認定，該起事故是一起生產安全責任事故。

　　五、對事故有關責任單位及責任人員的處理建議

　　（一）袁詩仿安全意識薄弱，進行非自身工作職責的操作，在未對2#切袋機進行斷電處理的情況下更換刀片，碰觸帶電的機器，導致觸電，對事故發生負有責任，鑒于本人在事故中死亡，不予以追究責任。

　　（二）同源公司未落實員工崗位職責，讓袁詩仿進行非自身工作職責的操作；對袁詩仿教育培訓不到位，未保證袁詩仿具備必要的安全生產知識，在未對2#切袋機進行斷電處理的情況下更換刀片；未按照規定做好作業現場安全監管工作，未及時發現并消除生產安全事故隱患，對事故發生負有責任，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定，對同源公司實施行政處罰。

　　（三）何桂平，作為同源公司的主要負責人、安全生產第一責任人，未認真履行公司主要負責人安全生產管理職責，未嚴格督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有領導責任，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，對何桂平實施行政處罰。

　　（四）陳英杰，作為同源公司安全管理人員，安全生產直接責任人，事故隱患排查不徹底，未檢查本單位的安全生產狀況，未及時排查電線破損、接駁不良以及事發切袋機帶電等生產安全事故隱患，對事故發生負有責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，對陳英杰實施行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，結合屬地監管和行業監管原則，提出事故防范和整改措施如下：

　　（一）開發區要吸取事故教訓，落實屬地管理責任，加強轄區內企業機械設備作業的安全巡查力度；督促企業落實安全生產主體責任，做好作業安全管理；認真排查事故隱患，防止發生類似事故。

　　（二）按照《廣東省安全生產條例》第四十五條第二款和《廣州市安全生產條例》第二十七條第（二）項規定，同源公司要聘請有資質的安全評價機構對事發企業開展現狀安全評價，并在三個月內完成評價，分析事故成因，總結經驗教訓，制定防范和整改方案，落實防范和整改措施，報區應急管理局備案。

　　（三）責令同源公司加強對機械設備作業的安全管理，全面開展生產安全事故隱患排查治理工作，按照相關國家標準、行業標準，完善機械設備的安全防護裝置等。加強安全生產管理，建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度，加大對安全生產資金、物資、技術、人員的投入保障力度，改善安全生產條件，加強安全生產標準化、信息化建設，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風險防范化解機制，提高安全生產水平，確保安全生產。

　　七、事故調查組成員單位

　　區應急管理局：

　　區總工會：

　　區公安分局：

　　廣東從化經濟開發區管委會：