2019年2月23日8時20分許，西烏珠穆沁旗銀漫礦業有限責任公司使用超員承載違規車輛運送工人時發生井下車輛傷害重大生產安全事故，造成22人死亡，28人受傷。
公訴機關指控:被告人接某某等18人作為負有安全生產管理責任人，漠視《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國礦山安全法》、《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》、《國家安全生產監督管理總局關于金屬與非金屬礦山實施礦用用產品安全標志管理的通知》(安監總規劃字[2005]83號）、《國家安全監管總局關于發布金屬非金屬礦山禁止使用的設備及工藝目錄（第二批）的通知》（安監總管-[2015]13號）等相關法律法規，未及時有效對長期違規用車輛作為通勤車的安全生產隱患進行監督、制止，放任該車輛作為安全生產設施使用，導致重大安全事故發生。
庭審中，控辯雙方就指控的犯罪事實進行了舉證、質證，并對案件的事實、證據及法律適用等問題進行了法庭辯論。因本案案情復雜，涉案人員眾多，將于庭審結束后擇期宣判。
1. 接邾清，溫建西烏分公司實際控制人。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
2. 張冬偉，溫建西烏分公司負責人。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
3. 王世文，溫建西烏分公司項目部經理。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
4. 徐國濤，溫建西烏分公司分管生產副經理兼三采區區長。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
5. 翟杰，溫建西烏分公司分管安全副經理。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
6. 齊立民，溫建西烏分公司分管設備副經理。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
7. 李玉順，溫建西烏分公司一區區長。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
8. 盧成藝，溫建礦山公司黨支部書記、副董事長兼總經理。2019年3月22日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
9. 項一凡，溫建礦山公司副總經理，分管財務科、質量安全科。2019年3月22日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
10. 張毅，溫建礦山公司質量安全科副科長。2019年3月23日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
11. 劉曉明，銀漫公司法定代表人、執行董事兼總經理。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
12. 王占軍，銀漫公司副總經理，分管安全環保處。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
13. 姚志剛，銀漫公司安全環保處副處長。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
14. 高飛，銀漫公司安全環保處副處長。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
15. 譚德志，銀漫公司安全環保處副處長兼保衛處處長。2019年3月21日，涉嫌職務侵占罪，被檢察機關批準逮捕。
16. 王云彬，銀漫公司安全環保處職工（履行安全工程師職責），2019年4月22日，涉嫌重大責任事故罪，被公安機關取保候審。
17. 何福洲，無業。2019年4月3日，涉嫌非法經營罪，被檢察機關批準逮捕。
18. 張華，無業。2019年4月3日，涉嫌非法經營罪，被檢察機關批準逮捕。
19. 李衛東，個體戶。2019年3月4日，涉嫌非法經營罪，被公安機關刑事拘留；2019年3月29日變更強制措施為取保候審，同日移交至河北省保定市徐水區公安局。
20. 馬海燕，江蘇省東海縣桃林鎮艾倫鋼圈廠員工。2019年3月7日，涉嫌非法經營罪，被公安機關取保候審。
21. 趙松，無業。2019年3月7日，涉嫌非法經營罪，被公安機關取保候審。
22. 周軍，哈爾濱市天華報廢汽車回收有限公司二分公司經理。2019年3月14日，涉嫌非法經營罪，被公安機關取保候審。
溫建西烏分公司違規使用未取得金屬非金屬礦山礦用產品安全標識、采用干式制動器的報廢車輛向井下運送作業人員。
事故車輛駕駛人不具備大型客運車輛駕駛資質，駕駛事故車輛在措施斜坡道向下行駛過程中，制動系統發生機械故障，制動時促動管路漏氣，導致車輛制動性能顯著下降。駕駛人遇制動不良突發狀況處置不當，誤操作將檔位掛入三檔，車輛失控引發事故。
事故車輛私自改裝車廂內座椅、未設置扶手及安全帶，超員運輸，加重了事故的損害后果。
1. 溫建西烏分公司
（1）未落實承包工程安全生產責任。未根據分公司實際情況制定相關制度規程，未執行國家《金屬非金屬礦山禁止使用的設備及工藝目錄》有關要求、違反《安全設施設計》規定，使用違規車輛在措施斜坡道向井下運送作業人員。事故車輛車廂內未裝配相應的防護設施，駕駛人、安全員、乘車員工對車輛超員運輸未制止。
（2）井上下運人車輛安全管理問題突出。沒有制定出入井運人車輛安全管理制度，沒有嚴格執行礦用車輛維修保養制度，事故車輛因維修保養不到位造成制動性能顯著下降形成重大事故隱患。事故車輛檢查、維修、保養及行車記錄缺失，事發后偽造維修保養記錄，干擾事故調查。
（3）施工作業安全管理極為混亂。安全隱患排查不深入具體，臺賬缺失、記錄內容不規范；教育培訓流于形式，部分管理人員未取得考核合格證書，部分從業人員未經安全生產教育培訓合格上崗作業。人員出入井登記、人員定位卡配用長期處于失控狀態。
2.溫建礦山公司。
對溫建西烏分公司安全生產失管失控。以內部承包的形式，準許自然人以分公司名義與銀漫公司簽訂承包合同，只收取管理費，不對溫建西烏分公司行管理之實。主要負責人及分管安全生產負責人均未對溫建西烏分公司安全生產工作安排部署、檢查指導，對其安全生產工作未履行任何職責。溫建西烏分公司的安全生產管理工作也未列入公司監督檢查計劃中。
3.銀漫公司
（1）安全生產主體責任長期懸空。安全生產規章制度不健全、不規范，部分內容與實際不符。安全檢查和隱患排查制度長期不落實，臺賬登記內容不全面、不具體。安全生產教育培訓責任落實不到位，主要負責人和部分安全管理人員未按要求進行年度培訓考核。2019年春節期間，公司有意隱瞞停產情況，謊報繼續生產，逃避復產檢查。
（2）對承包單位以包代管、包而不管。未履行《2018年度外包工程安全生產管理協議》有關職責，也未按要求簽訂2019年度安全生產管理協議。人員出入井管理極為混亂，對承包單位長期使用違規車輛在措施斜坡道向井下運送人員等重大事故隱患不檢查、不制止。2018年8月21日，銀漫公司向旗安全監管部門上報的《采用斜坡道運輸人員金屬非金屬地下礦山（生產系統）基本情況統計表》中未統計承包單位使用的事故車輛，有意規避監管。
（3）工會組織發揮作用不力。公司改選工會程序違法，沒有召開職工大會或職工代表大會民主選舉工會委員會。工會成立后沒有開展任何工作，未依法組織職工參加本單位安全生產工作的民主管理和民主監督，也未在維護職工安全生產合法權益方面采取具體措施。
4.興業礦業公司
作為銀漫公司100%控股母公司，對安全生產工作重視程度不夠。安全環保部僅有1名兼職副部長，并無其他安全管理人員，不能按照安全管理制度規定有效完成安全管理工作任務，安全管理能力水平無法滿足公司安全生產實際需要。對下級公司安全生產工作監督管理不到位，未按制度規定每月對包括銀漫公司在內的分子公司進行安全檢查，未能及時發現并消除銀漫公司及其承包單位長期存在的人員出入井管理混亂、使用違規車輛運送人員等重大事故隱患；對銀漫公司2019年春節有意隱瞞停產情況，謊報繼續生產，逃避復產檢查等問題失察。
5.安邦公司
……
6.安順公司
……
7.監管部門及屬地政府
……
錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗銀漫礦業
有限責任公司“2?23”井下車輛傷害
重大生產安全事故調查報告
2019年2月23日8時20分許，西烏珠穆沁旗銀漫礦業有限責任公司發生井下車輛傷害重大生產安全事故，造成22人死亡，28人受傷。
事故發生后，黨中央、國務院高度重視，國務院總理李克強，中共中央政治局委員、中央書記處書記、中央政法委書記郭聲琨，國務委員王勇等領導同志立即作出重要批示，就做好事故處置工作提出明確要求。應急管理部立即派出部黨組副書記、副部長付建華為組長的工作組赴現場指導應急救援和事故調查工作。國務院安全生產委員會對事故查處掛牌督辦。自治區黨委書記李紀恒，自治區主席布小林，自治區黨委常委、常務副主席馬學軍，自治區黨委常委、黨委秘書長張韶春，自治區副主席歐陽曉暉帶領自治區有關部門先后赴現場指揮應急救援、看望慰問傷員、指導傷員救治和善后處理工作。
2019年2月24日，按照《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，自治區人民政府成立了錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗銀漫礦業有限責任公司“2?23”井下車輛傷害重大生產安全事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），由自治區黨委常委、常務副主席馬學軍為組長，自治區黨委常委、黨委秘書長張韶春，自治區紀委監委、應急管理廳、錫林郭勒盟行署等單位負責人為副組長，自治區紀委監委、應急管理廳、工業與信息化廳、公安廳、自然資源廳、市場監督管理局、總工會以及錫林郭勒盟行署派員參加，組織開展事故調查工作。根據需要，事故調查組聘請有關專家參與調查，并委托鑒定機構對事故車輛相關情況進行技術鑒定。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、技術鑒定和分析論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范和整改措施。
西烏珠穆沁旗銀漫礦業有限責任公司（以下簡稱“銀漫公司”）位于西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮，2005年11月23日取得《營業執照》，統一社會信用代碼91152526783003311L。公司類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：劉曉明，注冊資本：壹拾叁億肆仟玖佰叁拾捌萬零玖佰元整，經營范圍：鋅、鉛、銀、銅、錫采礦、選礦及銷售……。2015年1月20日取得《采礦許可證》，證號：C1500002015013210136961。2017年8月1日，公司、采區、尾礦庫均取得《安全生產許可證》，編號分別為：（蒙）FM安許證字〔2017〕005957號、（蒙）FM安許證字〔2017〕005958號、（蒙）FM安許證字〔2017〕005959號。證照均在有效期內。公司設安全環保處、生產處、設備動力處等10個部門。現有執行董事總經理1人、副總經理5人，其他管理人員73人，各類專業技術人員 29人。2017年8月全面達產，累計投入9.8億元。
內蒙古興業礦業股份有限公司（以下簡稱“興業礦業公司”）為銀漫公司100%控股母公司，位于赤峰市新城區八家組團玉龍大街路北、天義路西興業集團辦公樓，1996年8月23日取得《營業執照》，統一社會信用代碼：91150000114802589Q，證照在有效期內。公司類型：其他股份有限公司（上市），法定代表人：吉興業，注冊資本：壹拾捌億陸仟捌佰伍拾萬零伍佰伍拾柒元，經營范圍：……礦產品和化工產品銷售……。興業礦業公司在深圳證券交易所掛牌上市，擁有銀漫公司等14家分子公司。公司設安全環保部等9個部門，企管部副部長兼任安全環保部副部長，未任命安全環保部部長及其他安全管理人員。
興業礦業公司對銀漫公司財務運行和資金使用全面控制。銀漫公司執行興業礦業公司財務管理制度和資金管理制度，根據權限按規定程序向其申請使用資金，包括人員工資、社保費及住房公積金、稅費、井建外包、基建工程、地質勘探、土地相關費用、安全支出、物資采購、中介機構費、財務費用等項目。興業礦業公司根據申請按月進行撥付款，銀漫公司按申請用途使用資金。銀漫公司主要礦產品由興業礦業公司統一進行銷售管理，回籠資金進入由興業礦業公司控制的銀漫公司賬戶，銷售收益歸興業礦業公司所有。興業礦業公司對銀漫公司重要人事任免事項具有決定權。按照興業礦業公司安全生產管理制度，興業礦業公司對銀漫公司安全生產承擔安全監督、檢查、管理職責。在實際生產經營中，興業礦業公司對銀漫公司擁有實際控制權。
溫州建設集團礦山工程有限公司西烏珠穆沁旗分公司（以下簡稱“溫建西烏分公司”）位于西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮，2018年1月31日取得《營業執照》，統一社會信用代碼91152526MA0PQFMN0R，證照在有效期內。公司類型：有限責任公司分公司（非自然人投資或控股的法人獨資），負責人：張冬偉，實際控制人：接邾清，經營范圍：礦山施工承包。分公司設辦公室、生產部、設備部、安環部等部門；項目經理1人，副總經理3人，施工隊長3人，專職安全員5人，各類采礦技術和測量技術人員3人。
2018年1月23日，溫州建設集團礦山工程有限公司與接邾清簽訂了《內部承包經濟責任協議書》，決定由其組織成立溫建西烏分公司，并每年繳納承包工程管理費叁拾萬元，安全風險押金貳拾萬元。簽訂承包協議后，接邾清投資成立了溫建西烏分公司，并雇傭張冬偉擔任負責人。
溫州建設集團礦山工程有限公司（以下簡稱“溫建礦山公司”）位于浙江省溫州市鹿城區飛霞南路建集大樓八層，2010年6月9日取得《營業執照》，統一社會信用代碼91330300557507116T。公司類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：盧成藝，注冊資本：柒仟貳佰萬元整，經營范圍：礦山施工承包……。2017年6月27日取得《建筑企業資質證書》，編號：D133033629，資質級別及等級：礦山工程施工總承包壹級。2017年7月4日取得《安全生產許可證》，編號：（浙）FM安許證字〔2016〕CCJOO5，許可范圍：金屬非金屬露天、地下礦山采掘施工作業。證照均在有效期內。
內蒙古安邦安全科技有限公司（以下簡稱“安邦公司”）位于呼和浩特市如意開發區五緯路吉美大廈6層，于2003年4月11日取得《營業執照》，統一社會信用代碼91150100747924658T。公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：楊承文，注冊資本：玖佰萬元，經營范圍：安全評價資質甲級……安全生產技術咨詢服務。2005年12月19日取得《安全評價機構資質證書》，資質等級：甲級，證書編號：APJ-(國)-231。證照均在有效期內。2015年6月，與銀漫公司簽訂了安全評價合同，開始對該礦山進行安全評價；2017年6月，完成了銀漫公司安全評價工作，出具了《西烏珠穆沁旗銀漫礦業有限責任公司白音查干東山礦區銅鉛錫銀鋅礦165萬噸/年地下開采項目安全設施驗收評價報告》（以下簡稱“《驗收評價報告》”）。
2017年9月，西烏珠穆沁旗原安全生產監督管理局以政府購買服務的形式委托安邦公司對銀漫公司等十二家企業進行安全檢查。2017年9月和2018年5月，安邦公司分別派出專業人員對銀漫公司進行了兩次安全檢查，出具了兩份隱患排查報告。
通遼市安順安全技術咨詢有限責任公司（以下簡稱“安順公司”）位于通遼市霍林河大街2256號，于2004年10月取得《營業執照》，統一社會信用代碼：911505027678550476。公司類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：姜曉利，注冊資本：伍佰萬元，經營范圍：安全技術咨詢、勞動安全評價……。2014年5月7日取得《安全評價機構資質證書》，資質等級：甲級，證書編號：APJ-(國)-565。證照均在有效期內。2018年11月，西烏珠穆沁旗原安全生產監督管理局以政府購買服務的形式委托安順公司對銀漫公司等十二家企業進行安全檢查。2018年11月，安順公司派出專業人員對銀漫公司進行了一次安全檢查，出具了專家會診報告。
2018年1月，銀漫公司與溫建西烏分公司簽定了《2018年度采掘、充填、尾礦輸送施工合同》和《2018年度外包工程安全管理協議》，主要承擔銀漫公司地下礦山采礦、充填、支護、掘進及尾礦輸送等工程施工。2019年1月，銀漫公司與溫建西烏分公司又簽訂了《補充協議書》，約定上年度施工合同繼續有效。
2019年1月份，銀漫公司向上級監管部門報告春節期間不停產、繼續生產。實際上春節期間銀漫公司及其承包單位大部分員工放假回家過節。1月29日至2月12日，溫建西烏分公司承包的施工工程除排水系統進行作業、風水管路除銹施工外，其他均停止生產作業。自2月13日，員工陸續返回后，才繼續組織生產。
銀漫公司、溫建西烏分公司未按人員出入井管理制度進行嚴格管理。出入井記錄不真實，少登錯登情況極為普遍。人員定位卡管理混亂，人員變動不對應更新，使用不規范，不配戴定位卡出入礦井的情況時有發生。事發時下井103人，80人進行了入井登記，23人沒有登記，其中50人乘坐事故車輛下井。
事故車輛為東風超龍牌越野客車，屬大型客運車輛，車體顏色呈迷彩色，無牌照，無行駛證，發動機號、車輛識別代碼及車輛銘牌被人為破壞。外形尺寸長寬高為8160×2320×2800mm，整備質量：6950千克。該車使用東風康明斯 EQB210-20型柴油發動機，驅動型式為六驅（6×6），手動六檔五速變速箱，離合助力。該車使用干式制動器，制動型式為鼓式氣壓制動，駐車制動型式為彈簧儲能式斷氣制動。車廂內部結構經過改裝，原橫排座椅被拆除，車廂內兩側及尾部焊有角鋼框架，角鋼框架上鋪有施工模板，構成簡易座位，未設置扶手及安全帶。
（1）車輛轉向系統：除碰撞導致破損、變形的部件外，轉向系其余各部件連接有效，轉向隨動功能正常。
（2）車輛制動系統：右前輪制動器促動管破損漏氣， 4片制動蹄摩擦片中有1片局部破損脫落于制動鼓內；左前輪制動氣室膜片老化開裂，4片制動蹄摩擦片缺失1片；儲氣罐內殘留有大量油、水等混合物；中后橋行車制動促動管路中位于繼動閥和ARS電磁閥之間的快放閥膜片受油浸溶脹、變形。駐車制動手柄處于“行車”檔位，駐車制動功能正常。
（3）車輛傳動系統：前傳動軸及分動器接合套殼體脆性斷裂，碰撞前脫落；碰撞時變速器檔位處于“三檔”位置；傳動系其余各部件連接有效，傳動功能正常。
（1）該車核載30人，實載50人，事發時車輛超員。
（2）經檢測鑒定，事故車輛在碰撞瞬間的行駛速度約為66km/h。
該車是黑龍江省森警總隊大興安嶺支隊報廢車輛，哈爾濱市天華報廢汽車回收有限公司二分公司經理周軍以公司名義回收，但未按規定進行報廢處理。該車經過多個中間人多次轉賣后，2017年11月25日，溫建西烏分公司負責人張冬偉通過農業銀行個人網上銀行用電子匯款的方式，以59000元價格向何福洲（河北人，無業）購得。車輛購回后，張冬偉安排修理人員對車廂內部進行了改裝，2018年1月投入了使用。經調查，事故車輛從2017年12月22日至2019年1月15日，陸續維修和更換各類設備及零部件219件次，其中更換主要設備部件發動機3臺、傳動軸3根、柴油泵1個、氣泵2臺、剎車分泵1臺、快放閥3個。
張贏，男， 1976年7月21日出生，在事故中死亡。駕駛證號：150423197607210014。駕駛證初次領證日期：2009年6月10日，有效期：2025年06月10日。駕齡：9年8個月，準駕車型：C1，發證機關：赤峰市公安局交警支隊。常住地址：內蒙古自治區赤峰市巴林右旗大板鎮益和諾爾街。
事故現場位于措施斜坡道距離井口約595米處，從措施斜坡道口到事發地點平均坡度為12%（坡角度為6.6°），距井口垂直落差68.4米，巷道寬4.8米，高4.5米，粗糙混凝土路面，巷道側幫上均設置了示寬標識，巷道內照明良好。沿途有3個會車用的錯車硐室和19個人員躲避硐室。除從斜坡道口至80米處用鋼筋混凝土支護外，其余部分全部采用鋼梁掛網錨噴支護。
2019年2月23日7時許，溫建西烏分公司當班工人在主斜井口派班室召開班前安全生產例會。7時30分許，司機張贏在溫建西烏分公司分管設備副總經理齊利民的安排下，駕駛事故車輛從維修車間出發運送當班工人入井作業。7時33分許，事故車輛到達主斜井口的派班室等待工人上車；7時46分許，待工人上車后，駛離派班室，駛回維修車間；7時48分許，到達維修車間，于7時52分許搭載工人后駛向輔助斜坡道井口；期間，途徑主斜井口派班室附近，有人員上下車；8時14分許，事故車輛行駛到措施斜坡道井口處停車，等待入口電子門開啟。17秒后，事故車輛起步駛入措施斜坡道，行駛過程中，車輛失控，與措施斜坡道左右側幫多次刮蹭后，正面碰撞在巷道第19個躲避硐室的側壁上，造成事故發生。碰撞瞬間速度約66km/h。
2月23日8時20分許，銀漫公司安環處六大系統值班員王志接到事故車輛乘車人員李彥龍（井下運鏟司機、28名傷者之一）撥打8036內線電話進行求助，告知井下運送工人的車輛發生了事故。接報后，王志立即電話報告銀漫公司副經理王占軍、溫建西烏分公司副經理徐國濤；王占軍電話通知接邾清。9時52分許，接邾清電話通知劉曉明。10時30分許，劉曉明電話報告西烏珠穆沁旗應急管理局原局長司全成，電話未接通，即電話報告該局原黨組成員包鳳山。13時05分許，銀漫公司通過電子郵箱向西烏珠穆沁旗應急管理局報告事故簡要情況。
11時28分許，西烏珠穆沁旗原常務副旗長高曉波接到司全成報告。11時40分許，西烏珠穆沁旗旗長朝魯接到報告。11時55分許，錫林郭勒盟應急管理局局長王彥接到報告。接報后，王彥立即向常務副盟長趙德永報告。同時，盟應急管理局副局長王向全向自治區應急管理廳電話報告。13時28分許，旗應急管理局通過傳真和郵箱向盟應急管理局報告事故。13時40分許，盟應急管理局向錫林郭勒盟委、行署和自治區應急管理廳傳真報告。
事故發生后，溫建西烏分公司、銀漫公司均未在法定時限內向屬地政府及監管部門報告事故情況，屬遲報事故。
事故發生后，銀漫公司、溫建西烏分公司立即組織員工、車輛及物資開展現場救援。參與救援的員工近200人，調動公司及員工私人車輛約40輛，從宿舍、倉庫向事故井口運送被褥、擔架等救援物資，將傷員救出后分別送往錫林郭勒盟醫院和錫林郭勒盟蒙醫醫院進行救治。
9時02分許，距礦區約15公里的吉仁高勒鎮巴彥高勒衛生院接到銀漫公司事故報告，立即派出兩名醫護人員乘坐公共衛生流動服務車趕赴現場參與救援；10時30分許，旗應急管理局組織人員、車輛趕赴現場組織救援；11時40分許，旗政府組織公安、醫療部門以及15名醫護人員、3輛救護車趕赴現場組織救援，12時11分許，旗政府宣布啟動應急預案并上報有關情況。公安部門到達現場后，立即封鎖事故井口、保護事故現場、進行現場勘查。經詳細排查，除乘坐事故車輛傷亡人員外，未發現其他遇難者和受傷人員。
13時20分許，錫林郭勒盟行署有關負責同志、盟應急管理局及公安局等部門趕到事故現場指揮救援。
錫林郭勒盟迅速成立了由盟委書記羅虎在為總指揮的事故應急處置指揮部，下設醫療救治、善后處置、輿論宣傳、安全保衛、綜合協調5個盟級領導任組長的工作組，統一組織指揮救治善后工作。所有受傷人員每人均安排一名醫生一名護士精準治療，安排心理醫生對傷員進行心理疏導。國家和自治區先后派出32名醫療專家指導和參與傷員救治，并開通遠程會診機制。經專家會診，具備轉院治療條件的13名重癥患者分別于3月2日、4日、5日分批轉入內蒙古人民醫院、內蒙古醫科大學附屬醫院及北京大學人民醫院治療康復。
積極妥善做好善后處置工作，詳細制定遇難者撫恤賠償方案，督促銀漫礦業公司設立事故撫恤金專戶，確定27個相關部門117名工作人員成立“一對一”工作小組，對遇難者和傷者家屬進行思想安撫及善后處置。截止3月2日，22名遇難者家屬全部簽訂撫恤賠償協議，遺體全部火化。
事故造成22人死亡、28人受傷；截止2019年3月6日，直接經濟損失約3725.06萬元，其他損失尚需最終核定。
溫建西烏分公司違規使用未取得金屬非金屬礦山礦用產品安全標識、采用干式制動器的報廢車輛向井下運送作業人員。事故車輛駕駛人不具備大型客運車輛駕駛資質，駕駛事故車輛在措施斜坡道向下行駛過程中，制動系統發生機械故障，制動時促動管路漏氣，導致車輛制動性能顯著下降。駕駛人遇制動不良突發狀況處置不當，誤操作將檔位掛入三檔，車輛失控引發事故。事故車輛私自改裝車廂內座椅、未設置扶手及安全帶，超員運輸，加重了事故的損害后果。
（1）未落實承包工程安全生產責任。未根據分公司實際情況制定相關制度規程，未執行國家《金屬非金屬礦山禁止使用的設備及工藝目錄》有關要求、違反《安全設施設計》規定，使用違規車輛在措施斜坡道向井下運送作業人員。事故車輛車廂內未裝配相應的防護設施，駕駛人、安全員、乘車員工對車輛超員運輸未制止。
（2）井上下運人車輛安全管理問題突出。沒有制定出入井運人車輛安全管理制度，沒有嚴格執行礦用車輛維修保養制度，事故車輛因維修保養不到位造成制動性能顯著下降形成重大事故隱患。事故車輛檢查、維修、保養及行車記錄缺失，事發后偽造維修保養記錄，干擾事故調查。
（3）施工作業安全管理極為混亂。安全隱患排查不深入具體，臺賬缺失、記錄內容不規范；教育培訓流于形式，部分管理人員未取得考核合格證書，部分從業人員未經安全生產教育培訓合格上崗作業。人員出入井登記、人員定位卡配用長期處于失控狀態。
對溫建西烏分公司安全生產失管失控。以內部承包的形式，準許自然人以分公司名義與銀漫公司簽訂承包合同，只收取管理費，不對溫建西烏分公司行管理之實。主要負責人及分管安全生產負責人均未對溫建西烏分公司安全生產工作安排部署、檢查指導，對其安全生產工作未履行任何職責。溫建西烏分公司的安全生產管理工作也未列入公司監督檢查計劃中。
（1）安全生產主體責任長期懸空。安全生產規章制度不健全、不規范，部分內容與實際不符。安全檢查和隱患排查制度長期不落實，臺賬登記內容不全面、不具體。安全生產教育培訓責任落實不到位，主要負責人和部分安全管理人員未按要求進行年度培訓考核。2019年春節期間，公司有意隱瞞停產情況，謊報繼續生產，逃避復產檢查。
（2）對承包單位以包代管、包而不管。未履行《2018年度外包工程安全生產管理協議》有關職責，也未按要求簽訂2019年度安全生產管理協議。人員出入井管理極為混亂，對承包單位長期使用違規車輛在措施斜坡道向井下運送人員等重大事故隱患不檢查、不制止。2018年8月21日，銀漫公司向旗安全監管部門上報的《采用斜坡道運輸人員金屬非金屬地下礦山（生產系統）基本情況統計表》中未統計承包單位使用的事故車輛，有意規避監管。
（3）工會組織發揮作用不力。公司改選工會程序違法，沒有召開職工大會或職工代表大會民主選舉工會委員會。工會成立后沒有開展任何工作，未依法組織職工參加本單位安全生產工作的民主管理和民主監督，也未在維護職工安全生產合法權益方面采取具體措施。
作為銀漫公司100%控股母公司，對安全生產工作重視程度不夠。安全環保部僅有1名兼職副部長，并無其他安全管理人員，不能按照安全管理制度規定有效完成安全管理工作任務，安全管理能力水平無法滿足公司安全生產實際需要。對下級公司安全生產工作監督管理不到位，未按制度規定每月對包括銀漫公司在內的分子公司進行安全檢查，未能及時發現并消除銀漫公司及其承包單位長期存在的人員出入井管理混亂、使用違規車輛運送人員等重大事故隱患；對銀漫公司2019年春節有意隱瞞停產情況，謊報繼續生產，逃避復產檢查等問題失察。
2017年6月出具的《驗收評價報告》附件中個別內容未嚴格按照編寫提綱進行編寫，附件中只列出了主要大型設備清單，缺少部分輔助設備清單。
2018年5月，組織專業人員對銀漫公司開展第三方技術服務工作時，沒有嚴格執行協議內容，安全檢查不全面、不深入，未能發現企業人員出入井管理混亂、使用違規車輛運送人員等重大事故隱患和問題。
2018年11月，組織專業人員對銀漫公司開展第三方技術服務工作時，沒有嚴格執行協議內容，安全檢查不全面、不深入，未能發現企業人員出入井管理混亂、使用違規車輛運送人員等重大事故隱患和問題。
（1）吉仁高勒鎮黨委、政府，未嚴格落實“黨政同責、一崗雙責”的要求，未高度重視安全生產工作，未按照“2名行政編制”的要求配齊鎮安全生產監督檢查人員，無法有效開展轄區內非煤礦山企業安全檢查工作。
（2）西烏珠穆沁旗應急管理局（原安全生產監督管理局），落實安全生產監管責任不到位，對長期存在的礦山專業技術人員缺乏、監管執法水平低、監管力量不足等問題重視不夠，造成推動企業落實主體責任能力嚴重不足。未落實《西烏旗安委會關于進一步做好當前安全生產工作的通知》（西安委會發〔2018〕16號）關于對非煤礦山企業載重運輸車輛和調度車輛進行安全管理等工作要求；督促礦山企業淘汰落后設備執法檢查力度不夠，專項整治效果不明顯；2018年共9次對銀漫公司開展執法檢查，均未發現企業長期使用違規車輛運送作業人員等重大事故隱患。對銀漫公司春節期間隱瞞停產情況及銀漫公司上報的《采用斜坡道運輸人員金屬非金屬地下礦山（生產系統）基本情況統計表》有關情況未認真核查處理。未能發現第三方技術服務機構出具的銀漫公司安全檢查報告中檢查內容不全面不深入等問題。
（3）西烏珠穆沁旗委、政府，履行地方黨政領導干部安全生產責任不到位，不能有效貫徹落實安全生產法律法規及上級黨委、政府對安全生產工作的部署要求。未高度重視并有效解決旗應急管理局、吉仁高勒鎮黨委政府安全監管力量不足、專業人員短缺等問題。指導監督旗應急管理局、吉仁高勒鎮政府履行安全生產監管職責不力。對旗應急管理局委托第三方技術服務機構進行企業安全檢查有關工作不實不細等問題失察。
（4）錫林郭勒盟應急管理局（原安全生產監督管理局)，履行安全監管職責不到位，對礦山安全監管隊伍建設不夠重視；對監管力量薄弱、專業監管人員數量與安全生產監管執法實際要求不相匹配等問題未重視解決，不能有效開展監管工作；組織開展專項整治行動和監管執法不力。
（5）錫林郭勒盟委、行政公署，履行地方黨政領導干部安全生產責任不嚴不實，對下級黨委、政府及有關部門落實安全生產責任指導督促不到位，對安全生產工作跟蹤問效不力；對所轄區域內安全監管力量薄弱、專業人才缺乏等問題了解不深入、重視程度不夠。
經調查認定，錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗銀漫礦業有限責任公司“2?23”井下車輛傷害事故是一起重大生產安全責任事故。
1.張贏，溫建西烏分公司事故車輛駕駛人，駕駛與準駕車型不符的違規事故車輛，遇制動不良突發狀況處置不當，對超員運輸不予制止。對事故發生負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究責任。
2.胥紀明，溫建西烏分公司安全員，未履行安全管理人員職責，乘坐違規超員車輛。對事故發生負有主要管理責任，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究責任。
3.夏新博，溫建西烏分公司安全員，未履行安全管理人員職責，乘坐違規超員車輛。對事故發生負有主要管理責任，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究責任。
4.接邾清，溫建西烏分公司實際控制人。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
5．張冬偉，溫建西烏分公司負責人。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
6．王世文，溫建西烏分公司項目部經理。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
7．徐國濤，溫建西烏分公司分管生產副經理兼三采區區長。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
8．翟杰，溫建西烏分公司分管安全副經理。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
9．齊立民，溫建西烏分公司分管設備副經理。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
10．李玉順，溫建西烏分公司一區區長。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
11.盧成藝，溫建礦山公司黨支部書記、副董事長兼總經理。2019年3月22日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
12.項一凡，溫建礦山公司副總經理，分管財務科、質量安全科。2019年3月22日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
13.張毅，溫建礦山公司質量安全科副科長。2019年3月23日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
14.劉曉明，銀漫公司法定代表人、執行董事兼總經理。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
15．王占軍，銀漫公司副總經理，分管安全環保處。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
16．姚志剛，銀漫公司安全環保處副處長。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
17．高飛，銀漫公司安全環保處副處長。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關批準逮捕。
18．譚德志，銀漫公司安全環保處副處長兼保衛處處長。2019年3月21日，涉嫌職務侵占罪，被檢察機關批準逮捕。
19.王云彬，銀漫公司安全環保處職工（履行安全工程師職責），2019年4月22日，涉嫌重大責任事故罪，被公安機關取保候審。
20.何福洲，無業。2019年4月3日，涉嫌非法經營罪，被檢察機關批準逮捕。
21.張華，無業。2019年4月3日，涉嫌非法經營罪，被檢察機關批準逮捕。
22.李衛東，個體戶。2019年3月4日，涉嫌非法經營罪，被公安機關刑事拘留；2019年3月29日變更強制措施為取保候審，同日移交至河北省保定市徐水區公安局。
23.馬海燕，江蘇省東海縣桃林鎮艾倫鋼圈廠員工。2019年3月7日，涉嫌非法經營罪，被公安機關取保候審。
24.趙松，無業。2019年3月7日，涉嫌非法經營罪，被公安機關取保候審。
25.周軍，哈爾濱市天華報廢汽車回收有限公司二分公司經理。2019年3月14日，涉嫌非法經營罪，被公安機關取保候審。
26．高圣成，銀漫公司副總經理，分管生產處、設備動力處及經營處。未認真履行崗位職責，對設備動力處未認真督促檢查承包單位開展設備定期檢維修工作等問題失察。對事故發生負有重要管理責任，建議根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產監督管理總局令第15號）第四十五條之規定，處以9900元人民幣罰款。銀漫公司解聘其副總經理職務，解除聘用合同。
27．吳鳳良，銀漫公司副總經理兼公司黨支部書記、工會主席，分管財務處。對工會職責認識不清，未依法組織職工參加公司安全生產工作的民主管理和民主監督，對公司侵犯從業人員安全生產合法權益的行為未能發現并糾正。對事故發生負有重要管理責任，建議根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產監督管理總局令第15號）第四十五條之規定，處以9000元人民幣罰款。銀漫公司予以撤銷其黨支部書記、工會主席職務。
28. 王鵬飛，銀漫公司設備動力處處長。未認真履行崗位職責，督促檢查承包單位開展設備定期檢維修工作不力。對事故發生負有重要管理責任，建議根據《安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產監督管理總局令第15號）第四十五條之規定，處以9900元人民幣罰款。銀漫公司解聘其設備動力處處長職務，解除聘用合同。
29. 馮承奎，銀漫公司生產處處長。未認真履行“管生產必須管安全”的職責，未能發現并糾正承包單位人員出入井管理混亂、采用違規車輛運送人員等重大事故隱患和問題。對事故發生負有重要管理責任，建議根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產監督管理總局令第15號）第四十五條之規定，處以9900元人民幣罰款。銀漫公司解聘其生產處處長職務，解除聘用合同。
30．吉興業，興業礦業公司董事長、法定代表人。未認真履行安全生產主要負責人責任，對本公司安全生產工作重視不夠，對安全生產工作中存在的問題和隱患失察。對事故發生負有重要領導責任，建議根據《安全生產法》第九十二條之規定，處以上一年年收入百分之六十的罰款。
31. 吉興軍，興業礦業公司總經理。履行安全生產主要負責人責任不到位，指導、督促本公司安全生產工作不力，對安全環保部力量不足、無法正常開展工作的問題未予重視，在興業礦業公司對銀漫公司安全生產管理中存在的制度不落實、措施不到位等問題失管失察。對事故發生負有重要領導責任，建議根據《安全生產法》第九十二條之規定，處以上一年年收入百分之六十的罰款。
32.羅斌，興業礦業公司副總經理，分管企管部和安全環保部。未認真履行崗位職責，對安全環保部人員缺乏、安全管理缺位等突出問題未引起高度重視、加以解決；未按公司規定組織對下屬企業進行安全檢查，對銀漫公司安全生產存在的重大事故隱患和問題失察。對事故發生負有重要管理責任，建議根據《安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產監督管理總局令第15號）第四十五條之規定，責令限期改正，并處以9000元人民幣罰款。
33．姜鳳武，興業礦業公司企管部副部長兼安全環保部副部長。未有效履行崗位職責，對下級銀漫公司落實安全生產主體責任監督檢查不到位；對銀漫公司安全生產存在的重大事故隱患和問題失察；對下屬企業節后復產復工缺乏有效監督，沒有按規定對銀漫公司開展2019年春節前后復產復工安全檢查。對事故發生負有重要管理責任，建議根據《安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產監督管理總局令第15號）第四十五條之規定，責令限期改正，并處以9000元人民幣罰款。
34.鄔英，安邦公司技術負責人。對《驗收評價報告》技術審核把關不嚴，對《驗收評價報告》個別內容不符合編寫提綱要求的問題失察。建議由相關部門依法注銷安全評價師國家職業資格證。
35.陳志星，安邦公司評價員，《驗收評價報告》負責人、報告編制人。未嚴格按有關要求編制《驗收評價報告》，在《驗收評價報告》附件中只列出了主要大型設備清單，缺少部分其它設備清單，不符合編寫提綱要求。建議由相關部門依法注銷安全評價師國家職業資格證。
36.靳熠，安邦公司評價員，2018年5月27日赴銀漫公司現場檢查負責人。對銀漫公司隱患排查不全面、不深入，沒有發現企業人員出入井管理混亂、采用違規車輛運送人員等重大安全隱患和問題，提供的技術服務不能有效指導監管部門進行執法檢查。建議納入“黑名單”管理，安邦公司解除其聘用合同。
37.鄭義虎，安邦公司工作人員，2018年5月27日赴銀漫公司工藝設備檢查人員。檢查中沒有發現企業采用違規車輛運送人員，對銀漫公司隱患排查不全面、不深入。建議納入“黑名單”管理，安邦公司解除其聘用合同。
38.劉洪濤，安順公司評價室主任，2018年11月22日赴銀漫公司現場檢查負責人。未按要求對銀漫公司開展全面深入檢查，檢查時間、內容不符合協議要求，未發現企業人員出入井管理混亂、采用違規車輛運送人員等重大安全隱患和問題，提供的技術服務不能有效指導監管部門進行執法檢查。建議納入“黑名單”管理，安順公司解除其聘用合同。
39.孟令利，安順公司技術負責人，2018年11月22日赴銀漫公司井下檢查人員。檢查中未發現企業人員出入井管理混亂、采用違規車輛運送人員等重大安全隱患和問題，提供的技術服務不能有效指導監管部門進行執法檢查。建議納入“黑名單”管理，安順公司解除其聘用合同。
（四）已接受紀委監委紀律審查和監察調查人員（共5人）。
40.高曉波，原中共黨員，西烏珠穆沁旗旗委原常委、原副旗長，已由錫林郭勒盟紀委監委作出開除黨籍、開除公職處分，移送司法機關處理。
41.司全成，原中共黨員，西烏珠穆沁旗應急管理局原黨組書記、原局長，已由西烏珠穆沁旗紀委監委作出開除黨籍、開除公職處分，移送司法機關處理。
42.姚玉清，原中共黨員，西烏珠穆沁旗林業局原黨組書記、原局長，2015年5月至2018年3月任原西烏珠穆沁旗安全生產監督管理局黨組書記、局長，已由西烏珠穆沁旗紀委監委作出開除黨籍、開除公職處分，移送司法機關處理。
43.包鳳山，原中共黨員，西烏珠穆沁旗應急管理局原黨組成員，協助局長開展非煤礦山安全監管工作，已由西烏珠穆沁旗紀委監委作出開除黨籍、政務撤職處分。
44.高棟，原中共黨員，西烏珠穆沁旗安全生產綜合執法局原局長，已由西烏珠穆沁旗紀委監委作出開除黨籍、政務撤職處分。
45.霍照良，中共黨員，錫林郭勒盟盟委副書記、盟長，對事故發生負有重要領導責任，給予警告處分。
46.趙德永，中共黨員，錫林郭勒盟盟委委員、常務副盟長，分管安全生產工作，對事故發生負有重要領導責任，給予記過處分。
47.白永春，中共黨員，西烏珠穆沁旗旗委書記，對事故發生負有主要領導責任，給予黨內嚴重警告處分。
48.朝魯，中共黨員，西烏珠穆沁旗旗委副書記、旗長，對事故發生負有主要領導責任，給予記大過處分，并進行組織調整。
49.孟玉明，中共黨員，錫林郭勒盟供銷社黨組書記，2016年8月至2019年1月任原錫林郭勒盟安全生產監督管理局黨組書記，2019年1月至4月任錫林郭勒盟應急管理局黨組書記，對事故發生負有重要領導責任，給予黨內嚴重警告處分。
50.王彥，無黨派，錫林郭勒盟應急管理局局長，對事故發生負有重要領導責任，給予記大過處分。
51.王向全，中共黨員，錫林郭勒盟應急管理局黨組成員、副局長，分管非煤礦山安全監管工作，對事故發生負有主要領導責任，給予記大過處分。
52.李斌，中共黨員，西烏珠穆沁旗安全生產綜合執法局副局長，對事故發生負有監管責任，給予記大過處分。
53.趙楠，中共黨員，錫林郭勒盟白音華礦山救護中心職工（西烏珠穆沁旗應急管理局管理的國有獨資企業），2007年3月至今借調西烏珠穆沁旗應急管理局（原安全生產監督管理局）工作，2013年至2018年10月任原西烏珠穆沁旗安全生產監督管理局非煤礦山監管股股長，對事故發生負有監管責任，給予留黨察看二年處分，并由其所在單位依據《勞動合同法》及企業規章制度作出嚴肅處理。
（六）建議給予組織處理（批評教育、通報批評）人員(共10人)。
54.羅虎在，中共黨員，錫林郭勒盟盟委書記，給予批評教育。
55.于小紅，非黨派，錫林郭勒盟應急管理局監管一科副科長（主持工作），給予通報批評。
56.那木拉，中共黨員，錫林郭勒盟安全生產監察支隊隊長，給予通報批評。
57.吉胡蘭，中共黨員，西烏珠穆沁旗安全生產綜合執法局副局長，給予通報批評。
58.張驍，中共黨員，西烏珠穆沁旗應急管理局非煤礦山股工作人員，給予通報批評。
59.王偉堯，非黨派，西烏珠穆沁旗應急管理局非煤礦山股工作人員，給予通報批評。
60.新吉勒呼，中共黨員，西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮黨委書記，給予通報批評。
61.哈斯圖亞，中共黨員，西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮黨委副書記、鎮長，給予通報批評。
62.畢力格巴特爾，非黨派，西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮政府副鎮長，負責安全生產工作，給予通報批評。
63.白銀滿都拉，非黨派，西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮安全生產監督檢查站科員，給予通報批評。
1.溫建西烏分公司，建議根據其具體違法違規行為，按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第四十條之規定，有關部門依法吊銷其《營業執照》，由西烏珠穆沁旗政府依法予以關閉。
2. 溫建礦山公司，建議根據其具體違法違規行為，按照《安全生產法》第一百零九條、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第四十條、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（國家安全生產監督管理總局令第13號）第十六條之規定，溫建礦山公司依法承擔相應的賠償等責任外，處以499萬元人民幣罰款，通報浙江省有關部門依法吊銷其《建筑企業資質證書》《安全生產許可證》，并提請應急管理部將溫建礦山公司納入“黑名單”管理。
3.銀漫公司，建議根據其具體違法違規行為，按照《安全生產法》第一百零九條、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第四十條、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（國家安全生產監督管理總局令第13號）第十六條之規定，銀漫公司依法承擔相應的賠償等責任外，處以499萬元人民幣罰款，自治區應急管理廳依法暫扣其《安全生產許可證》，并納入“黑名單”管理。
4.興業礦業公司，建議根據其具體違法違規行為，按照《安全生產法》第一百零九條之規定，興業礦業公司依法承擔相應的賠償等責任外，處以300萬元人民幣罰款。
5.安邦公司，對安全驗收評價方面存在的問題，建議按照《安全評價機構管理規定》（國家安全生產監督管理總局令第22號）第三十六條之規定，給予警告，處以1萬元人民幣罰款。
對提供第三方技術服務存在的問題，建議納入“黑名單”管理，對其在非煤礦山領域中開展的技術服務從嚴管控；并由西烏珠穆沁旗應急管理局依據《合同法》有關規定，按照雙方簽訂的協議追究其相關責任。
6.安順公司，對提供第三方技術服務存在的問題，建議納入“黑名單”管理，對其在非煤礦山領域中開展的技術服務從嚴管控；并由西烏珠穆沁旗應急管理局依據《合同法》有關規定，按照雙方簽訂的協議追究其相關責任。
