2019年11月25日3時7分，貴州萬峰礦業有限公司織金縣三甲鄉三甲煤礦（以下簡稱三甲煤礦）四盤區41601運輸巷掘進工作面發生一起煤與瓦斯突出事故，造成7人死亡、1人受傷，直接經濟損失1312萬元。

事故發生后，依照國家有關規定并經畢節市政府批準，成立了貴州煤礦安監局畢節分局局長石堅勝任組長的事故調查組，并邀請畢節市監察委員會派員參加事故調查。

據調查，三甲煤礦位于畢節市織金縣三甲街道（原三甲鄉）三甲村境內，為設計生產能力30萬t/a的生產礦井，證照齊全有效。三甲煤礦為兼并重組主體保留煤礦，兼并重組擬建規模45萬t/a。至事故發生時，三甲煤礦處于兼并重組擴界區域煤炭資源勘探階段。

經調查后發現，引起該起事故的直接原因為：三甲煤礦41601運輸巷事故地點地質構造復雜，該區域煤層具有突出危險，瓦斯抽采措施未達到治理效果，突出危險性驗證未真實反映煤層突出危險性，綜掘機作業時誘發了煤與瓦斯突出。

經調查后發現，

事故暴露了以下問題：

1.三甲煤礦

• （1）煤層出現瓦斯動力現象后未按規定采取相應措施。

• （2）礦井安全監控系統人為弄虛作假，逃避監管。事故發生前，為避免瓦斯超限被處罰，礦井總回風巷、41601運輸巷掘進工作面T2、41502綜采工作面T2等甲烷傳感器均被人為弄虛作假。

• （3）瓦斯預抽鉆孔施工記錄和瓦斯抽采達標評判弄虛作假。

• （4）未按規定開展工作面突出危險敏感指標測定。

• （5）擅自開采礦井邊界安全煤柱。

• （6）安全技術和特種作業力量薄弱。

• （7）技術管理不到位且安全監督管理缺位。

2.萬峰公司（主體企業）

• （1）企業主體責任落實不到位。

• （2）管理人員未認真履職。

3.能利公司（礦山測量及儲量動態監測機構）

• （1）至事故發生時未取得測繪資質，違反《測繪法》第二十七條規定在織金縣開展礦山測量工作。

• （2）開展三甲煤礦礦山測量及儲量動態監測時，發現該礦41601切眼已進入礦井邊界安全煤柱后，未按規定要求報告織金縣自然資源局，造成該礦擅自開采礦井邊界安全煤柱未被監管部門發現。

4.中國礦大安全檢測中心

• （1）對三甲煤礦突出鑒定基礎資料把關不嚴。直接采用三甲煤礦提供的二盤區不真實井底標高作為突出鑒定的工程位置參照標高。

• （2）三甲煤礦突出鑒定報告編制不規范。進行三甲煤礦M16煤層的鑒定報告中僅列出2組最大測壓數據。  

5.中煤科工沈陽院

對三甲煤礦M16煤層瓦斯基礎參數測定工作不規范。所測定的煤層瓦斯基礎參數不能反映其真實瓦斯災害程度，不符合《貴州省煤礦瓦斯災害防治攻堅行動方案》（黔府辦函〔2018〕204號）第29條等意見要求。

6.織金縣相關職能部門

• （1）織金縣工信局及其煤礦安全監管執法人員履行職責不到位。

• （2）織金縣自然資源局對礦山測量及儲量動態監測工作監督不到位。

7.織金縣委、織金縣政府

• （1）落實安全生產責任制規定力度不夠。

• （2）對煤礦安全生產工作的領導和管理脫節。2019年10月至事故發生前，原分管副縣長因故不能履職，縣政府未及時明確分管領導集中精力主抓煤炭工作，而由常務副縣長代管。這期間，織金縣政府未定期召開煤礦安全生產工作專題會議，未及時研究部署煤礦安全生產工作。

• （3）加強煤礦安全監管隊伍建設不力。機構改革后，原縣煤礦安全監管局監管人員實際轉隸到縣工信局的比例為84%，未達到煤礦安全監管隊伍只能加強不能削弱的工作要求；至事故發生時，縣委、縣政府均未督促織金縣工信局按照“三定方案”要求配齊內設股室和人員。

故經調查認定，三甲煤礦“11·25”較大煤與瓦斯突出事故是一起責任事故。

為此，調查組建議對萬峰公司總經理、三甲煤礦礦長、三甲煤礦總工程師等10名涉嫌犯罪的人員移送司法機關立案查處。同時對三甲煤礦安全科科長及駐礦安檢員在內的24名企業責任人員和政府相關人員采取警告、記過、罰款、撤銷執業資格等行政處罰。

此外，調查組還對責任單位的作出了如下處理建議：

1.三甲煤礦。因事故發生后，煤礦安全監察機構已對其存在重大安全事故隱患仍組織生產作業的違法違規行為，作出罰款肆佰玖拾壹萬元人民幣的行政處罰決定并已落實。依據《安全生產法》第一百零九條、《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條規定，建議對該礦處壹佰萬元人民幣的罰款，納入安全生產失信聯合懲戒“黑名單”，并建議貴州煤礦安監局吊銷其《安全生產許可證》。

2.萬峰公司。履行企業主體責任不到位。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，建議處肆拾陸萬元人民幣的罰款。

3.能利公司。織金縣礦山測量及儲量動態監測機構。對事故發生負有責任。建議責成織金縣自然資源局終止與其簽訂的《技術合作協議》。依據《測繪法》第五十五條規定，建議由畢節市自然資源和規劃局沒收其在三甲煤礦開展礦山測量的違法所得，并處測繪約定報酬一倍罰款。

4.中國礦大安全檢測中心。對三甲煤礦突出鑒定基礎資料把關不嚴，該礦突出鑒定報告編制不規范，建議給予其責令改正。

5.中煤科工沈陽院。對三甲煤礦M16煤層瓦斯基礎參數測定工作不規范，所測定的該煤層瓦斯基礎參數不能反映其真實瓦斯災害程度。建議給予其警告，并處壹萬元人民幣的罰款。