轉載。

以下內容摘自《乾安縣大遐畜牧場“6·12” 中毒和窒息事故調查報告》：

2020年6月12日14時40分,縣應急局接到大遐畜牧場王錫棟報告，大遐畜牧場殊字分場乾安大北農農牧食品有限公司第二種豬場在維修化糞池中轉站設備過程中發生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受傷。事故直接經濟損失約230萬元。

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二、事故經過和救援情況

（一）事故經過

2020年6月12日11時30分左右，維修工周德雙和孫士東到無害化處理站化糞池中轉站維修電閘，大約12時至13時修好，然后將池中水抽出，發現水泵邊緣漏水，周德雙找繩子捆梯子放到池子中間，在沒戴防護面具及綁安全繩的前提下下去踩著梯子作業，剛到梯子第三個櫈感覺不對喊孫士東拽他上去，孫士東抓住了周德雙左手，一分鐘左右周德雙堅持不住掉入池中，孫士東用對講機喊來廠長周俞及工人王佳樂、韓福軍等四五個人來參與營救，周俞戴著口罩綁上腰繩下去營救，王佳樂沒做任何防護順著管子爬下去，地面人員發現王佳樂不對勁，立即將繩子扔下去，王佳樂已經無力抓住繩子，只能靠嘴咬住繩子，往上拽的過程中沒堅持住掉下去了，這時發現周俞也昏迷了，因捆綁腰繩，直接被拽上來，做簡單人工呼吸后送縣醫院救治（因縣醫院沒有高壓氧倉，后被轉到吉林油田總院）。13時46分劉憲國接到姜琳報告后，由劉憲國向消防隊和“120”報警，繼續救援王佳樂和周德雙，嘗試用鏟車撞池子無果后，用高壓槍管做個套，套到王佳樂脖子上把他拽上來，后用相同辦法將周德雙也拽上來。

（二）事故報告和救援處置情況

2020年6月12日14時40分，乾安縣大遐畜牧場王錫棟向乾安縣應急局報告，大遐畜牧場殊字分廠乾安大北農農牧食品有限公司第二種豬場在維修化糞池中轉站設備過程中發生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受傷。傷者周俞由乾安縣醫院轉到吉林油田總醫院救治（于2020年7月2日康復出院）?？h應急局接到報告后按規定逐級上報，縣委常委、常務副縣長張黎,市安委會辦公室主任、市應急局局長崔長河相繼帶隊趕到事故現場，指導事故救援和善后工作，同時要求屬地政府按照“四不放過”原則依法依規對事故進行調查處理，全力救治傷者，做好死者善后工作和家屬安撫工作，同時要求企業對本單位職工做好心理疏導工作。

三、事故造成的人員傷亡情況及直接經濟損失

（一）事故傷亡情況

本起事故造成2人死亡，1人受傷。

死者：王佳樂，男，22歲，住址：黑龍江綏化人，身份證號：230231199805020930；

死者：周德雙，男，50歲，住址：黑龍江齊齊哈爾人，身份證號：232301197003082232；

傷者：周俞，男，30歲，住址：重慶市人 ，身份證號：500233199003049094。

（二）直接經濟損失

截止目前，事故人員傷亡撫恤金、喪葬費等直接經濟損失合計230萬元。

四、事故發生的原因和性質

（一）直接原因

糞便固液分離池內有毒、窒息性氣體嚴重濃度超標，作業人員在沒有辦理進入有限空間作業票，未進行氣體檢測、未采取安全防護措施的情況下，擅自違章作業是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、作業人員、現場救援人員違反《缺氧危險作業安全規程》GB8958-2006及《乾安大北農農牧食品有限公司密閉空間作業指導書》規定。

（1）作業人員周德雙違章作業。廠長周俞當時安排周德雙去無害化處理車間糞污處理間修理固液分離池潛水泵電源開關，修好后，在抽池子里的污水時，周德雙發現潛水泵邊緣漏水，就擅自進入糞便固液分離池內修泵，違反《缺氧危險作業安全規程》GB8958-2006第5.1條、第5.2條、第5.3條、第8.4條規定。

（2）現場救援人員施救方法不當，施救人員在沒有采取有效保障措施的情況下，盲目下池救人，導致事故擴大，傷亡人員增加。違反《缺氧危險作業安全規程》GB8958-2006

1 當從事具有缺氧危險的作業時，按照先檢測后作業的原則，在作業開始前，必須準確測定作業場空氣中的氧含量，并記錄下列各項：a）測定日期；b）測定時間；c）測定地點；d）測定方法和儀器；e）測定時的現場條件；f）測定次數；g）測定結果；h）測定人員和記錄人員，在準確測定氧含量前，嚴禁進入該作業場所。根據測定結果采取相應措施，并記錄所采取措施的要點及效果。

2 在作業進行中應監測作業場所空氣中氧含量的變化并隨時采取必要措施。在氧含量可能發生變化的作業中應保持必要的測定次數或連續監測。

3 監測人員必須裝備準確可靠的分析儀器，并且應定期標定、維護，儀器的標定和維護應符合相關國家標準的要求。在已確定為缺氧作業環境的作業場所，必須采取充分的通風換氣措施，使該環境空氣中氧含量在作業過程中始終保持在0.195以上。嚴禁用純氧進行通風換氣。作業人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護器具。嚴禁使用過濾式面具。當存在因缺氧而墜落的危險時，作業人員必須使用案例帶（繩）,并在適當位置可靠地安裝必要的安全繩網設備。在每次作業前，必須仔細檢查呼吸器具和安全帶（繩）,發現異常應立即更換，嚴禁勉強使用。在作業人員進入缺氧作業場所前和離開時應準確清點人數。在存在缺氧危險作業時，必須安排監護人員。監護人員應密切監視作業狀況，不得離崗。發現異常情況，應及時采取有效的措施。作業人員與監護人員應事先規定明確的聯絡信號，并保持有效聯絡。如果作業現場的缺氧危險可能影響附近作業場所人員的安全時，應及時通知這些作業場所。嚴禁無關人員進入缺氧作業場所，并應在醒目處做好標志。

4 在存在缺氧危險的作業場所，必須配備搶救器具。如：呼吸器、梯子、繩纜以及其他必要的器具和設備。以便在非常情況下搶救作業人員。

5 發生缺氧危險時，作業人員和搶救人員必須立即使用隔離式呼吸保護器具。

6 在存在缺氧危險的作業場所，必須配備搶救器具。如：呼吸器、梯子、繩纜以及其他必要的器具和設備。以便在非常情況下搶救作業人員。

7 生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃。

8 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

9 在存在缺氧危險的作業場所，必須配備搶救器具。如：呼吸器、梯子、繩纜以及其他必要的器具和設備。以便在非常情況下搶救作業人員。

10  對缺氧危險作業場所應制定事故應急救援預案。

11  發生缺氧危險時，作業人員和搶救人員必須立即使用隔離式呼吸保護器具。

職的安全生產管理人員。

乾安大北農農牧食品有限公司沒有配置安全管理人員，造成不能及時組織本單位實施安全生產教育和培訓工作；不能及時組織事故應急預案制定和應急救援演練工作；不能及時發現、制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條、第二十二條第一、二、四、六項規定。

5、乾安縣農業農村局對農業綜合行政執法大隊的監督執法工作監督指導不力，未有效落實監督執法工作。農業綜合行政執法大隊執法人員未按檢查記錄內容的要求對乾安大北農農牧食品有限公司進行檢查，企業存在安全隱患未被排查出來，執法檢查存在盲區。

（三）事故類別、性質

1、事故類別：中毒和窒息。

2、事故性質：一般生產安全責任事故。

五、對事故責任單位及事故責任者的認定及處理建議

（一）對事故責任單位認定和處理建議

乾安大北農農牧食品有限公司未開展安全生產教育和培訓工作；不能及時組織事故應急預案制定和應急救援演練工作；事故應急預案缺失，對事故發生負有主要責任。建議由乾安縣應急管理局按照《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，根據《吉林省安全生產行政處罰裁量基準》第三十六條第一款第二項的規定，對事故責任單位乾安大北農農牧食品有限公司處人民幣45萬元的罰款。（鑒于事故責任單位在事故發生后積極配合事故調查，妥善處置善后相關工作，態度誠懇）。

以下內容摘自《長春市佳龍牧業有限責任公司“6·15”較大中毒和窒息事故調查報告 》：

2021年6月15 日16時40分許，位于長春市德惠市布海鎮十三家子村的長春市佳龍牧業有限責任公司，在組織對種豬繁育基地污水處理站1#好氧池進行檢修作業過程中，發生一起較大中毒和窒息事故，造成3人死亡、4人受傷，直接經濟損失約400萬元。

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　　3.污水處理站污水處理工藝

　　長春市佳龍牧業有限責任公司種豬繁育基地日處理污水80噸污水處理站，采用固液分離結合“厭氧處理+好氧處理”處理工藝。養殖污水進入污水處理站后，先經過隔柵進入調節池，然后通過提升泵提升之后經過干濕分離機進行固液分離，進入初級沉淀池；再提升至疊螺壓濾機，添加聚丙烯酰胺絮凝，進行二次固液分離，分離出來的固體糞便由裝載機運出污水處理站。液態糞水進入厭氧發酵池，經過厭氧發酵完成后進入二次沉淀池，添加聚合氯化鋁進行生物絮凝后，進入缺氧池（溶解氧0.2-0.5mg/L），再溢流至好氧池，進行曝氣處理，使污水中有機物快速降解，降低污水主要污染物指標COD值。好氧池內回流泵回流至缺氧池（100%-200%），最后溢流至終級沉淀池。經過沉淀后上清液進入清水池，添加次氯酸鈉進行消毒，排放至儲存池。儲存池到一定液位通過閥門控制進入提升泵站，通過排污管線進入德惠市松柏污水處理廠。

　　4.污水處理站好氧池情況

　　長春市佳龍牧業有限責任公司污水處理站內共有容積和尺寸參數相同的好氧池4個，長度20000mm，寬度3500mm，深度4500mm（其中基準地面以上1500mm），從東到西順序緊鄰串聯排列，分別稱為1#、2#、3#和4#好氧池，各好氧池之間采用豎直水泥墻板隔開，其中1#和2#之間是上部溢流，2#和3#是底部聯通，3#和4#是上部溢流。好氧池底部平行安裝多路曝氣管路，采用DN50鋼管，送風主管路采用DN100鋼管，每個好氧池內大約有180個污水曝氣頭（直徑215mm）安裝在曝氣管路上，污水曝氣頭距離好氧池底部約200至300mm。正常運行時，通過污水處理站內羅茨鼓風機為好氧池內污水通風供氧，使好氧池內污水處于好氧分解狀態。

圖3：污水處理站平面示意圖

　　事故發生地點位于1#好氧池（東起第一個），屬于地上有限空間類別，1#好氧池上（東側）有水泥走臺，走臺寬度約600mm，走臺上安裝有方鋼護欄（表面有銹蝕），高度約950mm。該好氧池底部平行安裝多路曝氣通氧管路，靠近1#好氧池南側水泥墻上豎立1個鋁合金直梯。6月15日上午，1#好氧池內水位約1500mm，利用水泵抽水作業大約2至3小時，仍遺留有大量污水。事故發生時，1#好氧池內污水深度約400mm。事故發生后，第一時間攜帶氣體檢測儀進入污水處理站時，檢測儀器顯示 H2S（硫化氫）有毒有害氣體濃度達到極限處于報警狀態，事故發生次日上午11時45分，在污水處理站門口檢測 H2S（硫化氫）濃度仍然達到 2ppm。

圖4、圖5：污水處理站1#好氧池

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　　對污水處理站好氧池進行檢修作業前，該公司未履行有限空間作業審批流程。

　　二、事故發生經過和應急救援處置情況

　　（一）事故發生經過

　　6月15日，長春市佳龍牧業有限責任公司總經理姜國德安排王洪余、孫國春和武煥民對污水處理站好氧池污水曝氣頭進行檢修作業。王洪余、孫國春負責入池檢修污水曝氣頭，武煥民負責檢修技術指導。15日上午，王洪余等人利用水泵對1#、2#、3#好氧池進行抽水作業后，還檢修了2#和3#好氧池污水曝氣頭。檢修完2#和 3#好氧池后，王洪余等人關閉了羅茨鼓風機。15日下午，由于1#好氧池水位未達到400mm，王洪余等人對1#好氧池繼續進行抽水作業，抽水作業期間三人在污水處理站外休息。下午16時許，王洪余、孫國春和武煥民三人進入污水處理站，并啟動羅茨鼓風機，孫國春和王洪余從污水處理站南側通道到達1#好氧池南側，武煥民從污水處理站北側通道到達1#好氧池北側。隨后，武煥民在1#好氧池北側開始檢查水泵運行情況，王洪余在未采取安全防護措施的情況下，順著鋁合金直梯下到1#好氧池底部。緊接著孫國春將防毒面具佩戴好后也順著該鋁合金直梯往池底下，在未到達池底時，發現王洪余突然暈倒在好氧池中。此時，孫國春趕緊下到池底，一邊把王洪余往直梯上拽，一邊大聲呼喊救人，后暈倒在鋁合金直梯上。急忙趕到1#好氧池南側的武煥民、董憲良、宋海和姜國德等人先將孫國春從鋁合金直梯上救了上來。然后宋海、姜國德在未采取安全防護措施的情況下先后進入好氧池對王洪余進行施救，結果相繼暈倒在好氧池中。隨后從污水處理站外聞聲趕來的李祥、曹春陽和陳彪等人，將王洪余、宋海和姜國德陸續從好氧池中救出。

　　檢修污水曝氣頭時需要保持好氧池內污水深度約400mm，并通過羅茨鼓風機將空氣經由曝氣管路輸送至曝氣頭，以便檢查出損壞的曝氣頭。

　　《缺氧危險作業安全規程》（GB 8958-2006）5.3.3規定：作業人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護器具。嚴禁使用過濾式面具。

　　孫國春及后期救援人員李祥、曹春陽、陳彪所佩戴的防毒面具為唐山市豐南區悅昌防護用品廠生產的 2020型硅膠自吸過濾式防毒面具，該防毒面具內部過濾件標注：本過濾件可防護有機蒸汽、苯、煤油、汽油、丙酮、甲苯、二甲苯、苯胺、硝基苯及其衍生物、鹵素、有機化合物、二氧化硫等。有效期三年。

　　四、事故發生原因及事故性質

　　事故調查組對長春市佳龍牧業有限責任公司“6.15”較大中毒和窒息事故進行了全面調查，通過現場勘察、查閱資料、調查取證、綜合分析，認定該事故發生的原因和事故性質。

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　　經調查認定，事故直接原因是：王洪余等人違反《缺氧危險作業安全規程》等，違章冒險作業，吸入H2S（硫化氫）氣體中毒。宋海等人安全防護措施不到位，盲目施救，吸入H2S（硫化氫）氣體中毒，導致事故擴大。具體分析如下：

　　1.對好氧池進行曝氣通氧的羅茨鼓風機長時間停止運行，導致1#好氧池內污水厭氧發酵產生H2S（硫化氫）氣體，且逐漸積聚濃度不斷升高，再加之污水處理站通風效果不佳，最終在好氧池中下部形成高濃度H2S（硫化氫）氣體。15日下午16時許，羅茨鼓風機重新啟動后，擾動了沉積在1#好氧池底部的H2S（硫化氫）氣體，導致高濃度H2S（硫化氫）氣體逸出擴散。

　　2.王洪余等人在進入好氧池作業前，未執行“先通風、再檢測、后作業”的工作流程。王洪余在進入好氧池時，無視作業環境中存在的危險，未采取安全防護措施，違章冒險作業，吸入H2S（硫化氫）氣體中毒昏迷，導致事故發生。

　　3.先期施救人員宋海、姜國德在現場救援環境不明的情況下，未采取安全防護措施，冒險進入好氧池內救人，相繼吸入H2S（硫化氫）氣體中毒昏迷，導致事故擴大。

　　4.孫國春及后期施救人員李祥、曹春陽和陳彪雖采取了一定的安全防護措施，但使用的過濾式防護用品不能有效防護高濃度H2S（硫化氫）氣體導致中毒傷害，引發事故進一步擴大。

　　《缺氧危險作業安全規程》（GB 8958-2006）5.1.1規定：當從事具有缺氧危險的作業時，按照先檢測后作業的原則，在作業開始前，必須準確測定作業場空氣中的氧含量；5.3.2規定：在已確定為缺氧作業環境的作業場所，必須采取充分的通風換氣措施，使該環境空氣中氧含量在作業過程中始終保持在0.195以上。嚴禁用純氧進行通風換氣。

　　《缺氧危險作業安全規程》（GB 8958-2006）5.3.3規定：作業人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護器具。嚴禁使用過濾式面具。

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　　經調查組認定，此事故性質為生產安全責任事故，事故類別為中毒和窒息，事故等級為較大事故。

　　五、調查中發現的主要問題

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　　長春市佳龍牧業有限責任公司：一是安全生產管理機構形同虛設，主要負責人（實際控制人）未依法履行安全生產管理職責；二是未對王洪余等作業人員進行安全生產教育和培訓，使其掌握和熟悉有限空間作業安全生產管理制度和安全生產操作規程；三是未對污水處理站進行有限空間辨識并設置安全警示標志；四是未采取技術、管理措施，及時發現并消除污水處理站內存在的事故隱患；五是未向王洪余等作業人員告知污水處理站檢修作業中存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；六是未向王洪余等作業人員提供符合國家標準或者行業標準的有限空間作業防護器具；七是未開展有限空間應急救援演練。

　　《中華人民共和國安全生產法》第十八條：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（一）建立、健全本單位安全生產責任制；（二）組織制定本單位安全生產規章  制度和操作規程；（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃……。

　　《中華人民共和國安全生產法》第二十五條：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

　　《中華人民共和國安全生產法》第三十二條：生產經營單位應當在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志。

　　《中華人民共和國安全生產法》第三十八條：生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報。

　　《中華人民共和國安全生產法》第四十一條：生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

　　《中華人民共和國安全生產法》第四十二條：生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。

　　《缺氧危險作業安全規程》（GB 8958-2006）5.3.3：作業人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護器具。嚴禁使用過濾式面具。

　　《生產安全事故應急預案管理辦法》第三十三條：生產經營單位應當制定本單位的應急預案演練計劃，根據本單位的事故風險特點，每年至少組織一次綜合應急預案演練或者專項應急預案演練，每半年至少組織一次現場處置方案演練。