2021年3月26日，廣西壯族自治區應急管理廳發布《北海液化天然氣有限責任公司“11·2”較大著火事故調查報告》。

早一些時的3月4日，南通市應急管理局發布《厚成科技（南通）有限公司“12·9”中毒事故調查報告》。

以上南寧、南通兩地的事故調查報告，讓人看的感覺不清楚、不明白，“難寧難通”。

“著火事故”還是“火災事故”？

首先我們看廣西的事故報告，“11·2”北海液化天然氣事故造成7人死亡，2人重傷，直接經濟損失2029.30萬元，事故報告題名“...較大著火事故...”。

“著火”意思是“冒火、失火”，這通常是人們看到不正?；鹧鏁r的第一反應或報警時的用語。

而有關“火”的事故，我國不但有GB/T 4968-2008《火災分類》，公安部還制定有現行的《火災事故調查規定》；公安消防職能轉隸后，應急管理部消防救援局擬對《火災事故調查規定》進行修訂，并于2月7日公布了修訂草案，向社會公開征求意見。

按《火災分類》、《火災事故調查規定》及應急管理部的最新修訂草案，“較大火災是指造成三人以上十人以下死亡，或者十人以上五十人以下重傷，或者一千萬元以上五千萬元以下直接經濟損失的火災”，“11·2”北海事故應屬“較大火災事故”；

而按草案第十九條：同時符合下列情形的，消防救援機構在登記火災（失火）信息后可以不再出具火災事故認定書：

（一）直接經濟損失輕微的；

（二）沒有人員傷亡的；

（三）沒有放火嫌疑的；

（四）僅一方當事人且無賠償糾紛的；

（五）當事人不需要火災事故認定的。

“不再出具火災事故認定書”的情形即可不認為是事故，這時或可稱為著火或失火；如果也要調查，可稱為“著火（失火）情況說明（調查報告）”。

將“較大火災事故”名為“較大著火事故”，有輕描淡寫之嫌，這讓燒死7人的地下亡靈、及還活在世上的親人如何安寧？此難寧一也。             

事故調查報告的關鍵內容能讓人看懂不？

其次我們看廣西應急管理廳網站公布的事故調查報告內容，共46頁，但最關鍵的事關事故直接原因的事故經過描述：
11時44分48秒，賴xx操作SIS系統對0301-XV-2001閥門進行強制關閉操作，隨即0301-XV-2001閥門開啟，LNG開始噴射而出。11時45分00秒閥門全開。

這描述不需要專業知識，凡有一點邏輯思維能力的人都會說看不懂：“對閥門進行強制關閉操作”—“隨即閥門開啟”？為什么？誤操作誤在哪里？報告對此再無解釋說明。

不止筆者看不懂，中國石油和化學工業聯合會的專家團隊也表示看不懂：“細節很多的疑問...讓人看不懂”、“不能真正讀懂和全面理解調查報告的重要內容”（參見下篇受權轉載“中國石化聯合會安全生產辦公室”公號文《華安HSE之聲：由廣西“11.2”事故調查帶來的反思》）。

事關事故直接原因的最關鍵的事故經過描述語焉不詳、含糊不清，難免讓人對事故成因的定性及追責處理（建議）的公正性感到懷疑，“是不是存在系統性的問題”、“不能這么輕易的蓋棺定論”、“無法真正的讓人心悅誠服”、讓儀表工程師一人“背鍋”負刑責是否冤枉？（同上）。此難寧二也。

南通“12·9”事故調查報告處理建議服人不服？

我們再看南通《厚成科技（南通）有限公司“12·9”中毒事故調查報告”》，這是一起在肇事企業六氟磷酸鋰生產車間內更換過濾器濾芯的過程中，濾芯內殘留的無水氟化氫潑濺到作業人員身上，導致一人死、多人傷的氟化氫中毒事故，詳細的報告大家可以查詢南通市應急管理局的官網。

對此報告，筆者有如下幾點難以想通之處：

1、南通市應急管理部門對事故企業有沒有盡到監管責任？如沒有，由其牽頭事故調查是否合適？

氟化氫是列入2011年《首批重點監管的危險化學品名錄》的重點監管化學品；根據2019年3月1日實施的《危險化學品重大危險源辨識》（GB 18218-2018），氟化氫的生產、使用、貯存判定為重大危險源的臨界量為1噸，報告顯示“車間2內無水氟化氫的在線量約有133噸左右”，顯然，厚成科技使用、貯存氟化氫構成重大危險源。

重點監管化學品、重大危險源都是地方應急管理部門屬地監管的重點對象。在事故報告中，不但看不到屬地應急管理部門監管的有關信息，厚成科技使用的氟化氫屬于重點監管化學品、重大危險源的信息也毫無披露。這不禁讓人對屬地監管部門自己監管、自己調查事故的獨立性、公正性難以想通。此難通之一也。

2、政府報告“建議由司法機關追究其刑事責任”是否合適？

關于“建議追究刑責”，不但在政府的事故調查報告中常見，在社會上也常見。社會上常見的通常有兩種情形：媒體公開呼吁、公民建議。

筆者認為，媒體監督、公民建議，是法律賦予社會、公民的不多的寶貴權利，效力非常有限，那么，應當允許他們可以“建議追究刑責”；但政府機關作為公權力機構，力量強大，“建議由司法機關追究其刑事責任”，此處的“司法機關”一般就是指法院、檢察院，政府這樣的強力建議是否有干預司法之嫌？是否合適？此難通之二也。

實際上，調查組就包括有公安部門的成員，有關刑事處分決定，由公安機關或檢察院直接偵查、“以事實為根據、以法律為準繩”直接作出決定比較合適，政府調查報告不宜作追究其刑事責任的建議。

廣西的廳級事故報告的表述水平就顯得高一些：“賴...涉嫌重大責任事故罪，被北海市人民檢察院批準逮捕”、“有關責任人員...問題線索及相關材料，已由自治區紀委監委事故責任追究組收集。對有關責任單位、責任人員的處理意見，由紀檢監察機關提出”；最后只有“對相關企業的行政處罰建議”。

3、建議對班組長、生產經理追究刑責，冤不冤，服人不服？

在強調“企業主體責任”制度下，筆者其實并不希望如“難通之一”所說，不應該過多追究地方政府管理部門官員的監管責任，因為這似乎已經對產業界產生負面的作用，在過度的高壓責任下，地方政府官員有消極不作為的保守趨向，長此以往，顯然不利我們的產業發展。

那么，所謂“企業主體責任”，就應該是企業自己對自己的重點監管化學品、重大危險源等負起完全的合規管理責任。

但是我們看報告顯示，“6個月有毒氟化氫氣體報警記錄9599次（而無整改措施）”，“經檢查員工的安全培訓資料和考核內容，培訓的內容均未涉及到無水氟化氫灼傷可能致命等關鍵安全風險知識點；與員工交流詢問，也反映出員工不了解也未掌握無水氟化氫通過皮膚存在中毒致死的風險”，“操作人員在拆除過程中，未穿戴有效的防護用品”，“生產工藝和設備存在缺陷，濾芯更換作業方式不安全”等等。

稍有工廠運作經驗、認識的人，對于以上報告顯示的應該屬于整體性、系統性的問題，一般也都會認為這應該不是一個代班的班組長、生產經理所能掌控、解決的。

如果一定要建議追究刑責，應該建議追究厚成科技負責人、法定代表人、總經理樸某的刑事責任。

從厚成公司背景看，樸某似乎是個韓國人，他既然從事氟化氫相關事業，就應該了解相關危害信息并負責。即使在韓國，氟化氫危害事故也非罕見。

2012年9月27日，韓國化學品制造商“胡貝全球”位于龜尾市東部的化工廠發生爆炸，致死5名工人，大約8噸氫氟酸泄漏，致大約3200人在吸入毒氣后，因出現不同程度的中毒癥狀接受治療。10月8日韓國政府決定，將發生氫氟酸泄漏事故的慶尚北道龜尾市事發地區指定為“特別災區”。

外國負責人在中國的工廠出了應該負責的化學品危害事故，我們地方的監管部門不建議去追究外國人的刑事責任，卻建議追究本國底層的可能也是（職業病）受害者的工作人員的刑事責任，難道外國人在中國投資辦廠有“治外法權”？此難通之三也。

4、報告提到“生產工藝和設備存在缺陷”，那么合理的工藝和設備應該是如何呢？報告未作調查說明。此難通之四也。

須知隨著手機等鋰電池的需求旺盛，及自主國產芯片等高科技產業的興起，氟化氫的應用場景將會越來越多。而從事故教訓中總結出合理的“工藝和設備”尤為寶貴。筆者認為，事故教訓至少可以得出，只靠氮氣吹掃氟化氫過濾器不完全可靠，或者可以考慮加一道堿液中和洗消除毒、再凈水清洗的保險工藝。

5、這起事故處理究竟適用《安全生產法》，還是《職業病防治法》，及各自與刑法如何銜接？此難通之五也。

對于以上難以想通的五點，或許是筆者的無知、偏見，希望有能人者答疑解惑、批評指正，不勝感激。

總之，對于以上“難寧難通”的南寧、南通兩地事故調查報告，我們看到兩地政府機關的批復都是“同意”，這要么是筆者的無知、偏見或錯誤，要么說明我們的事故調查報告多少有一些“任性”，并未完全做到“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”。

深究、反思事故調查報告問題的原因，中國石油和化學工業聯合會的專家們，在《由廣西“11.2”事故調查帶來的反思》（參見下篇轉載）一文中，給出了答案：

希望國內成立類似CSB（美國化工安全與危害調查委員會 ，Chemical Safety and Hazard Investigation Board，簡稱CSB）的事故調查機構，能獨立迅速進行事故調查，其調查報告質量和權威性可以比肩CSB ，為企業和監管部門所學習參考，避免同類事故再次發生。

專家們這是在呼喚類似美國CSB的中國的“CCSB”。所謂類似CBS的獨立調查機構，是以對技術、管理、法規等缺陷系統的事實調查為主要職能（不涉及追責），是與現行主要是追責目的的政府執法機關調查互補、并行不悖的第三方獨立調查機構。

有關美國CSB的情況，請參見本專題下下篇《美國CSB化工事故調查啟示》（蘇德亮），筆者在此只引用其中一句：“（CBS成立之后）共計提出788條正式的立法改善建議，其中599條被OSHA（美國勞工部職業安全衛生監察局）或EPA（美國環保局）采用并改善立法，其廣泛傳播對整個化工安全的貢獻更加不可計量”。

毫無疑問，類似美國CSB的對事故背后的、造成事故的管理制度原因的有關法規缺陷的調查、反思與合理化改善建議，是事故調查報告中最有價值、也最應該有的內容，而這恰恰是我們歷來事故調查報告中最缺乏的內容。

是我們的法規、規章、標準等等無缺陷嗎？恰恰相反，用我國著名憲法學家林來梵教授的話說：“...全國人大及常委會制定的法律不多，大致只有252件左右，大量的法規是下位法，包括行政法規、地方性法規、政府規章。這些下位法數量特別龐大，并且有很多問題...”、“立法的部門化傾向...體現出的不合理因素比比皆是...”（林來梵《合憲性審查是國家治理現代化的關鍵》）。

以近年來影響最大的“天津大爆炸”事故為例，事故中暴露出的我國化學品安全管理的政策、法規，包括《危險化學品安全管理條例》等等大量的問題，可佐證憲法學家的判斷；而對這些法規缺陷，我們當時的報告既未作深刻反思，至今也未見有多少改善，真是令人“難寧難通”！

撫昔察今，變法亟也！