一、事件經過

2020年5月3日13:33，#2機組負荷362MW，汽水分離器壓力17MPa，汽機房突發蒸汽泄漏聲，經現場檢查泄漏部位為 361A閥，因該泄漏處無法隔離，需緊急停爐處理。

15:10，#2機轉速到0rpm。

19:19，#2爐汽水分離器壓力降至0.75MPa，汽機檢修人員現場確認為361A閥閥蓋漏汽。

5月4日，汽機檢修人員解體  361A閥檢查發現閥蓋自密封吹損（見圖1），根據密封環殘留部分形狀和解體前法蘭結合面間隙數據顯示張口明顯偏大（見圖2），可以判斷自密封環安裝不平整，解體后發現自密封未能完全壓進閥體腔室，部分密封填料擠壓在壓蓋結合面，無法實現密封作用。

5月4日22:00，361A閥門金檢未發現異常，閥門開始回裝。

5月5日03:15，361A閥更換新的自密封，解體檢修結束試運正常。

二、原因分析

1、361A閥安裝工藝不合格，密封件尺寸存在偏差，填料未能完全壓進閥體腔室，未安裝自密封壓緊環，導致密封失效是361A閥閥蓋泄漏的直接原因。

2、項目負責人對閥蓋密封件安裝質量把關不嚴，對密封件安裝工藝及要求不清楚；檢修人員對安裝中發現的問題存在僥幸心理，未及時反饋檢修質量問題；現場安裝質量驗收不到位，未對檢修數據進行認真校核，導致缺陷發生是本次事件的主要原因。

3、質量管理體系各級管理人員未按要求履職是本次事件的重要原因。

三、暴露問題

1、361A閥自密封件為金屬壓環配套楔形軟密封環型式，4月份  B級檢修期間更換為整體軟密封型式，該密封件與原密封件存在尺寸偏差，在安裝過程中不能順利安裝到位，采用門蓋強力安裝方式，使密封件受損，并未安裝自密封壓緊環，極大降低了密封件的可靠性。

2、設備管理人員對設備結構及部件作用認識不足，未對備件材質改型的可行性進行充分的論證評估。

3、檢修隊伍質量管理體系不健全，在明知可能產生嚴重后果的情況下，繼續安裝，未及時填寫不符合報告單。

4、檢修文件包工藝制定不合理，作業文件對閥蓋密封安裝要求規定不夠具體。

5、檢修過程質量及工藝管控不到位，現場密封件安裝過程中，未及時發現密封填料安裝不到位的隱患；現場安裝質量驗收不到位，未對檢修數據進行認真校核。

6、物資采購不合理，部件改型后，未及時調整物資采購規格型號。

7、責任分部對現場檢修情況把控不足，未及時掌握現場異常情況，管理缺失。

四、改進/預防措施

1、責任分部及承包商嚴格執行三級質量管理體系，切實做好質量管控。

2、重要設備或部件的換型改造，必須進行技術論證和評估。

3、備品備件的采購，需提供準確的型號規格參數，并嚴格執行驗收，做到采購計劃人員和驗收人員分離，提高備件采購監管力度和強度。

4、重新梳理重要閥門檢修工藝，完善技術要求，確保作業文件合理設置質檢點。

5、加強重要系統、重要設備檢修過程質量及工藝控制，嚴格執行簽證點現場簽證驗收，確保兩個質量體系的運作到位。

6、加強檢修人員技術水平培訓，提高現場檢修技能，保證檢修質量，強化規范化工作的意識，嚴格執行設備圖紙、檢修標準等技術文件。

7、人員變動及設備管轄分工后，及時進行所轄設備的技術質量交底。

8、強化工作負責人和項目負責人責任意識，有問題、有疑問要及時匯報。