事故發生經過

11月21日13時30分，凱信達公司負責人康繼革在 倉庫門口焊接貨物托盤，15時30分離開倉庫。14 時17分，凱信達公司另一負責人康繼偉對倉庫內貨架進行電 焊加固作業，其父康學儉和另一人員在旁協助；15時58分，在完成一貨架焊接加固后停止作業，三人離開現場；16時13分，該貨架上方出現煙氣；16時17分，一倉庫管理員發現該貨架上裝有瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑的包裝 紙箱有明火，隨即呼喊救火。一員工提著滅火器趕到起火區域，另一員工將消防水帶與室內消火栓連接，由于火勢發展迅猛，二人放棄滅火跑出倉庫，公司現場其他 員工也相繼自行逃生。

16時18分，公司一員工跑出倉庫撥打“119”報警， 安陽市消防救援支隊接警后，第一時間調派13 個消防救 援站、47輛消防車、228名指戰員到場救援。河南省消防救援總隊立即調派鶴壁、新鄉、濮陽 3個消防救援支隊的33輛消防車、152名指戰員趕赴現場增援。16時31分，第一批救援隊伍到達現場，發現起火建筑充滿高溫 濃煙并伴有連續爆炸聲，隨即全力以赴開展救援滅火。20時20分，基本控制了現場火勢，周邊緊鄰建筑得到有效保護。23時40分，現場明火全部被撲滅。

（一）直接原因

凱信達公司負責人在一層倉庫內違法違規電焊作業，高溫焊渣引燃包裝紙箱，紙箱內的瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑受熱爆炸起火，進而使大量黃油、自 噴漆、除銹劑、卡式爐用瓶裝丁烷和手套、橡膠品等相 繼快速燃燒蔓延，并產生大量高溫有毒濃煙?；馂陌l生 時，凱信達公司一層倉庫的部分消防設施缺失、二層的被人為關停失效，尚鑫公司負責人未及時有效組織員工疏散撤離，是造成大量員工傷亡的重要原因。

（二）間接原因

1.地方黨委政府沒有認真落實屬地安全管理責 任。

2.消防救援機構監督檢查和專項整治不力。

3.商務部門對商貿行業消防安全管理指導督促 不力。

4.公安派出所日常消防監督檢查不到位。

5.應急管理部門安全生產隱患排查不嚴格。

6.自然資源部門對非法用地行為查處不徹底。

7.住房城鄉建設和城市管理部門沒有查處有關 建設工程消防安全問題。

（三）事故性質

調查認定，河南安陽市凱信達商貿有限公司“11·21”特別重大火災事故是一起企業負責人嚴重違法違規、主體責任不落實，地方黨委政府及其有關部門和單位履職不到位而導致的生產安全責任事故。

（一）堅持以習近平總書記關于防范化解重大安全 風險的重要指示精神統一思想、推動工作。

地方各級黨政領導干部要繼續加強學習《習近平關于防范風險挑戰、應對突發事件論述摘編》，切實把思想和行動統一到習近平總書記關于防范化解重大安全風險的重要指示精神上來，牢固樹立“人民至上、生命至上”理念，真正擔負起“促一方發展、保一方平安”的政治責任。地方各級黨委政府要把安全生產、消防安全知識納入干部培訓的重要內容，進一步增強化解系統性安全風險、維護人民群眾生命財產安全的政治自覺、思想自覺和行動自覺。要以《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》為重點， 加強對新上任領導干部的專題培訓，制定和落實領導干 部安全生產職責和年度任務“兩張清單”，切實做到知責明責盡責。

（二）全方位織密織牢消防安全責任網。

地方各級黨委政府要高度重視消防安全工作，把生產經營單位消防安全作為公共安全治理的重點來抓，尤其是要深刻吸取此次事故教訓，細化各有關部門責任措施，覆蓋轄區所有生產經營單位。消防救援機構要貫徹預防為主、防消結合的方針，加快探索向事前預防轉型的有效制度辦法和具體實踐途徑，進一步健全完善消防安全執法檢查工作體制機制，強化執法效能。商務部門要進一步指導、督促倉儲批發等商貿行業消防安全管理工作，防止漏查漏管。公安機關要加強對派出所的指導，細化消防安全責任措施，并按照現 行有關法規制度，切實履行好有關日常消防監督檢查等 工作職責。應急管理等有關部門要完善有關制度辦法，將日常檢查發現的由其他相關部門負責的安全問題及時移送查處；要加強熔化焊接與熱切割焊工特種作業證頒證培訓和監督檢查，同時其他各有關部門也要加強焊接等有關焊工作業證的規范管理，嚴厲查處無證上崗作業等違法違規行為。住房城鄉建設部門要加強對新建、改 建、擴建工程的消防設計審查、驗收備案等工作，依法嚴格查處不符合消防安全規定的建設項目，從源頭上把好消防安全關。各地消安委要建立部門信息共享、協調聯動工作機制，加強統籌推動，加快提高消防安全整體 能力水平。河南省和安陽市要結合實際制修訂消防安全有關法規制度，厘清有關部門職責，并督促落實到位。

（三）深入治理中小企業消防安全突出問題。

河南省、安陽市要針對已投產投運的生產經營單位無土地、 規劃、建設許可等突出問題，抓緊排查、摸清底數，盡 快研究、系統解決消防安全歷史遺留問題，其他地區也要全面排查，加快解決此類工業園區企業“先上車后買票”形成的安全問題，堅決防止久拖不決、留下后患。河南省和其他地區要針對該起事故教訓，舉一反三開展 消防安全專項治理，重點推動治理“廠庫合一、下庫上 廠”和“多合一”場所，儲存批發危險和可燃物品的商貿企業，以及同一建筑內部各類生產經營單位總人數超過30人的。要督促各類企業依法辦理消防行政審批手續，對建筑消防設施違反消防法律法規、違規設置影響逃生 和滅火救援的障礙物、違規動火作業等情形，依法嚴肅查處。要加強勞動密集型企業消防安全設施抽查檢查，確保完好有效。對嚴重影響公共安全的重大火災隱患單位，要提請地方政府掛牌督辦，跟蹤限期整改銷號。對存在重大火災隱患逾期拒不整改的，依法依規實施聯合懲戒。

（四）健全完善相關法規制度。

國家層面，為防止基層相關部門消防職責不清、責任懸空，建議加快完善與《中華人民共和國消防法》配套的法規和規章制度，盡快制修訂出臺消防安全責任制實施辦法，機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定，消防監督檢查規定等。住房城鄉建設部門要修訂完善《建設工程消防設計 審查驗收管理暫行規定》，對未申報辦理建設工程消防許可（備案）但已經投入使用的建筑，依據《中華人民共和國消防法》第五十八條規定，明確地方住房城鄉建設 和城市管理部門相應的監督檢查職責。商務部門要會同有關部門抓緊制定出臺小規格大批量危險物品倉儲批發 相關制度辦法和標準，完善和落實《易燃易爆性商品儲 存養護技術條件》（GB17914-2013）。各地區要修訂完善消防安全重點單位界定標準，將類似該事故中同一建筑物多家企業分租、火災危險性大的納入重點監管范圍， 強化風險研判，前移風險管控關口，加強消防安全監管；同時要嚴格落實非消防安全重點單位監督管理責任，防止出現監管空白。各地區要認真貫徹落實安全生產“十五條硬措施”提出的“切實加強勞務派遣和靈活用工人員安全管理” ，結合本地產業分布和生產經營單位實際用工情況，制定具體實施辦法，加強規范管理，有效保護從業人員生命安全。

（五）切實強化基層安全治理能力。

認真貫徹落實中央關于加強基層治理體系和治理能力現代化建設的意見，改革完善基層消防安全監管體制機制，強化基層專業消防力量，補齊基層消防安全短板。河南省要按照既 定部署，加強專業力量建設和裝備配備，抓緊建設鄉鎮（街道）專職消防救援隊、消防安全服務中心。其他地區也要結合實際，強化基層消防力量建設，完善工作機制，加強與有關部門的協調聯動，切實做好生產經營單位火災防范工作。各有關部門要對基層單位加強業務指導，提高履職防范能力，做到小切口、真管用；要組織力量對中小企業開展消防安全工作幫扶，指導開展現場 應急救援基本技能訓練和應急疏散演練，做到有報警、能疏散、會疏散、不亡人；深入開展消防安全“五進” 宣傳活動，充分運用典型案例加強警示教育。各級消防救援機構要暢通網絡舉報渠道，特別是建好用好消防安全舉報微信小程序，方便社會公眾和企業員工舉報，一 經查實及時兌現獎勵；對各有關部門移送的消防安全違 法行為和火災隱患舉報線索，要及時核查并反饋情況。