某車業有限公司發泡機檢修過程中異常開模擠壓死亡事故
根據有關統計數據顯示：60%的機械傷害事故是在檢維修過程發生的！其中機械設備檢維修傷害事故中，80% 是未能關閉設備，10%設備被其他人啟動，5%未能控制好潛在的能量，其他5%大多是由于關閉了能源但未能確認能源關閉是否真正有效。
根據能量意外釋放理論，能量是一切事故的根源，如果能量沒有按照人類意愿被正常控制，就會意外釋放，釋放后的能量作用于人體，超過人體承受的極限，則造成人員傷害事故；如果釋放后的能量作用于設備，則造成設備損壞或者財產損失!
01
事故相關情況
事故基本概況 2023 年 8 月 17 日 8 時 30 分左右，位于某市經濟技術開發區高新產業園的某車業有限公司抽真空車間發生一起操作工在排查發泡機不合模故障過程中異常啟動擠壓導致機械傷害事故，造成 1 名檢修操作工死亡。 設備及工藝流程情況 1 抽真空發泡線情況 該公司抽真空發泡線位于 1#生產車間二層西北角，該生產線主要由自動圓盤線、發泡機械臂、控制柜、發泡罐等四部分組成，其中發泡機械臂、控制柜、發泡罐位于圓盤線北側。 2 自動圓盤線情況 自動圓盤線主要構成有圓盤、發泡機、電磁轉向閥、管線（水管、油管、真空管、氣管）、真空泵、水泵、冷水機、液壓站、控制柜、電源槽等。圓盤直徑為 8.3m，由槽鋼制作而成，在圓盤最外側均勻分布 28 臺發泡機。 3 發泡機情況 發泡機主要由上框、下框及底座構成，并通過設備上的大擺臂和小擺臂（統稱：機械臂）的動作對帶動模具的上下開合。發泡機開模狀態時，整體高度為 144cm，長為 100cm，寬為 38cm。大擺臂總長為 131cm，小擺臂長為 47.5cm。 每臺發泡機的開模合模由控制面板或電磁轉向閥獨立控制，通過操作控制面板或電磁轉向閥給予信號，由液壓桿（油壓約 4MPa）帶動發泡機大小擺臂控制開模合模。 4 發泡工藝情況 原料為聚醚型多元醇組合料、黑料 PAPI 和催化劑三乙烯二胺，前期將原料置于攪拌配料罐內混合形成發泡原料，將發泡原料和催化劑注入發泡機模具內，通過發泡反應生成聚氨酯泡沫塑料，使其從液體變為固體鞍座毛料，并通過電加溫起到固定塑性作用，待冷卻后將模具打開，形成成品后剝離。 02 事故發生經過 事故發生經過 2023 年 8 月 7 日左右，該車業有限公司抽真空車間操作工劉某泉發現自動圓盤線上 5 號發泡機一直處于開模狀態，無法使用控制面板進行合模操作，并于當日將此情況上報給了抽真空車間主任劉某玉，劉某玉決定暫時停用 5 號發泡機。 8 月 16 日，抽真空車間未接到排產任務，于是在 17 時許劉某玉安排劉某泉將抽真空發泡線停用，計劃 17 日對抽真空發泡線 5 號發泡機進行維修。 8 月 17 日 7 時 30 分左右，劉某玉安排抽真空車間操作工劉某泉、廖某二人清理發泡機模具內的殘留物后，便開始排查 5號發泡機不合模故障。劉某玉首先通過操作 4 號發泡機控制面板讓 4 號發泡機合模；劉某玉隨后側身進入 4 號發泡機和 5 號發泡機之間的設備空隙（空隙最窄處寬 24cm），使用螺釘插入控制 4 號發泡機電磁閥轉向閥（所有控制發泡機的電磁轉向閥均未標注編碼和用途標識）的開模開關，致使 4 號發泡機執行開模指令機械臂上揚，兩臺發泡機之間空隙最窄處寬度變為15cm，劉某玉胸部被擠壓在兩臺發泡機機械臂之間。 - 事故現場圖示 - 事故現場處置情況 8 時 30 分左右，劉某泉發現劉某玉被擠壓在兩臺發泡機之間，面色青紫，向其呼喊未見應答，便立即通知發泡車間主任張某強、制造二部部長唐某豐等人前來救援。唐某豐趕到后操作 4 號泡發機控制面板將 4 號發泡機合模，在場人員合力將劉某玉從發泡機上救下，并于 8 時 50 分撥打了“120”急救電話，9 時 5 分左右，“120”急救車趕到，將劉某玉送往區醫院救治，劉某玉經搶救無效死亡。 - 事發現場模擬 - 事故應急處置情況 事故發生后，該車業有限公司現場人員及時將事故情況上報公司領導，并積極組織救援，撥打“120”急救電話，將傷者送到醫院救治。區應急管理局、區公安分局、經濟技術開發區等有關部門第一時間趕赴現場開展事故應急處置工作。該起事故處置得當，未造成事故擴大、次生災害和網絡輿情等。 03 事故原因分析 事故直接原因 事故調查組對該車業有限公司“8·17”一般機械傷害事故進行了全面調查，通過查閱資料、調查取證、現場勘查、實驗模擬、綜合分析，認定了該起事故發生的原因。 劉某玉在未采取任何安全措施的情況下，進入到 4 號發泡機和 5 號發泡機之間的空隙排查 5 號發泡機不合模過程中，使用螺釘插入 4 號發泡機電磁轉向閥開模開關，4 號發泡機開模，導致其被擠壓在兩臺發泡機機械臂之間，后經醫院搶救無效死亡。 事故間接原因 1 該車業有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款、《市生產經營單位安全生產主體責任規定》第二十條第二項的規定，雖然開展了安全風險辨識工作，但未對新安裝的抽真空發泡線開展安全風險辨識工作，也未辨識出該設備使用及檢維修過程中存在的安全風險。 2 該車業有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十九條、《生產設備安全衛生設計總則》（GB5083-1999）第 5.10.1 條和第 6.1.1 條的規定，未在發泡機設備之間的空隙處設置安全防護裝置，也未采取預留出進入設備內部的安全通道或配備專用檢查、維修工具等安全措施。 3 該車業有限公司違反了《機械安全 防止意外啟動》（GB/T19670-2005）第 6.2.1 條的規定，未對控制發泡機的電磁轉向閥采取標注編碼和用途標識等防止意外觸發的安全措施。 4 該車業有限公司違反了《市生產經營單位安全生產主體責任規定》第二十四條的規定，開展發泡機進行檢維修作業時，未設置安全監護人員，也未采取斷電等安全措施。 5 該車業有限公司違反了《市生產經營單位安全生產主體責任規定》第十三條第二款的規定，所制定的《發泡機安全操作規程》未規定作業防護要求、緊急情況現場處置措施等內容。 04 事故經驗教訓 1 設備防止意外啟動措施 依據（GB∕T 19670-2023）《機械安全 防止意外啟動》： 6.2.1防止手動啟動控制裝置被意外觸發的措施 應通過手動啟動控制裝置合適的設計、定位、保護和標識，防止其被意外操動以及觸發后導致的意外后果(如啟動非預期的機器，或觸發方向錯誤的運動)。在缺少相關信息可能危及人員的安全時，并且提供這些信息是可能的，應明確給出啟動控制裝置動作時預期的后果/影響，如通過靠近控制裝置的標識予以明確。 圖 防止意外生成的啟動指令導致意外啟動的元件/裝置和措施(非隔離和能量釋放) 2 設備暴露最小化原則 制造商設計的機器應可靠，以確保無需過多干預。機器的設計應盡可能使得從事例行和重復保養，以及維護的人員不會暴露在危險能量中。 依據《生產設備安全衛生設計總則》（GB5083-1999），對于機械設備的可動零部件： 人員易觸及的可動零部件，應盡可能封閉或隔離。 對操作人員在設備運行時可能觸及的可動零部件，必須配置必要的安全防護裝置。 對運行過程中可能超過極限位置的生產設備或零部件，應配置可靠的限位裝置。 若可動零部件（含其載荷）所具有的動能或勢能可能引起危險時 則必須配置限速 防墜落或防逆轉裝置。 3 設備意外起動的預防措施 依據（GB 5083-1999）《生產設備安全衛生設計總則》： 意外起動的預防： 對于在調整、檢查、維修時需要察看危險區域或人體局部（手或臂）需要伸進危險區域的生產設備，設計上必須采取防止意外起動措施： 在總開關柜上設有多把鎖，只有開啟全部鎖時才能合閘。 控制或聯鎖元件應直接位于危險區域，并只能由此處起動或停車； 用可拔出的開關鑰匙； 設備上具有多種操縱和運轉方式的選擇器，應能鎖閉在按預定的操作方式所選擇的位置上。選擇器的每一位置，僅能與一種操縱方式或運轉方式相對應。 使設備勢能處于最小值。 4 設備制造商危險能量控制設計要求 依據（GBT 33579-2017）《機械安全 危險能量控制方法 上鎖∕掛牌》，制造商在設計、制造、安裝機器的過程中應考慮危險能量的控制,以使用戶在機器全生命周期內從事有關活動時,能有效控制危險能量： 機器的設計、制造和安裝應便于用戶執行本標準規定的控制方法。任何影響能源隔離的修改都應符合本標準。 制造商設計的機器應可靠，以確保無需過多干預。機器的設計應盡可能使得從事例行和重復保養以及維護的人員不會暴露在危險能量中。 對于需要部分得能的那些功能，制造商應確定進入機器的最安全方法。 機器的設計、制造和安裝應根據其用途考慮能量隔離裝置。 如果已確定儲存的能量或剩余能量是危險的，則應將安全耗散或約束儲存的能量或剩余能量的裝置集成到機器中。