轉載。
事故簡介
2016年8月12日晚，美國德克薩斯州亞瑟港附近某原油碼頭終端在進行管道焊接時，發生閃火和爆炸事故。火災和爆炸引發管段內超壓，已安裝的隔離工具和管道中的殘余原油從管道末端噴出，導致7名工人受到不同程度的撞擊和燒傷。該碼頭于4月開始建設新的地面儲油罐及管道，并對部分現有管道進行改造。企業聘請了承包商A來完成管道改造，包括正確的裝配和對齊、管道切割和焊接。安裝只涉及終端操作的一小部分，因此只需要隔離特定的儲罐和管道。承包商A分包給承包商B來進行管道的切割和隔離工作，承包商B使用專用的隔離工具將含有殘余原油的管道和將要進行的動火作業區域進行隔離，一旦管段被切割和隔離，承包商A就可以將所需的管段焊接到位，關鍵工序和事故發生時人員位置參見下圖。
與很多起動火作業事故類似，整個作業程序按部就班進行著，看上去都是“合規合理”，且類似的工作，一直以來也非常順利，如該終端油庫，都已經進入了收尾階段的工作，可為何這次卻出了事故？這也是諸多的動火作業事故發生后，所有的事故相關方的共同想法，都認為自己很無辜，沒有蠻干，也沒有跳過任何一個環節，每一步都在認真地執行?？烧娴臒o辜嗎？結合事故調查報告，我們從標準規定、企業規章制度、作業執行等幾個方面來分析其中的因果關系。根據適用的OSHA法規和NFPA 51b(通過引用并入OSHA標準)的相關規定，可概述為：OSHA或NFPA 51b不允許在包含易燃和/或爆炸性環境的設備上焊接。企業和承包商均制定了相關的規章制度，以指導員工如何減輕動火作業相關危害。然而，企業對標準規定的理解有誤，無法提供具體的政策或程序，說明在動火作業之前如何清理含有或以前含有易燃物質的管道。企業將“使處于安全”的規定理解為可以使用隔離工具將燃料源隔離，這反映在其《動火作業程序》中：“含有…的管道、儲罐或相關設備，在批準設備上的動火作業之前，應適當隔離和清除易燃/可燃物質(通過吹掃或沖洗)…。在許可批準之前，應核實為確保作業安全而采取的隔離和/或清除措施”。這也導致了動火作業許可的頒布，是基于可以采取隔離、清除或兩者的組合措施。而OSHA或NFPA 51b不允許在包含易燃和/或爆炸性環境的設備上動火，也就是說，即便是隔離了，設備也還是存在爆炸性環境，這是違背標準規定的。承包商在作業之前，開展了JHA（作業危害分析），確定了焊接工作JHA清單上的各種危害，其中與任務相關的危害包括：
JHA表格背面用于確定工作的任務步驟、相關危險以及如何消除或管理這些危險。但是，承包商員工在完成該部分工作時，將“焊接火花/和研磨”確定為與工作任務相關的危害，忽略了其他危害。企業在審查JHA的時候也沒有發現問題，隨后向承包商發放了動火作業許可證。
4. 相關方類似事故
2012年，承包商在休斯敦的一家油罐車工廠發生了一起動火作業事故，在該事故中使用了類似于本事件中使用的隔離工具，以將原油易燃蒸氣與在管段上進行的動火作業隔離開來。
承包商因多次違反OSHA規定而被OSHA傳喚并處以罰款，包括沒有利用其公司的程序控制潛在危險源，缺乏對員工識別和控制危險源的培訓，沒有限制焊接活動中的熱量、火花和灰渣，以及爆炸性環境中的焊接，例如之前含有易燃物質的設備，未經清潔或準備不當。
在易燃物質設施中進行作業，應吸取以下教訓：
1.準備動火作業時，隔離設備時，確保內部空氣環境不可燃。OSHA的法規要求和NFPA的行業指南都規定，含有易燃物質的設備不得進行動火作業。清洗設備、用氮氣等惰性氣體惰化或在進行動火作業之前向設備注水，都是降低火災和/或爆炸風險的可行解決方案。
2.必須徹底確定和評估動火作業區的所有易燃物及其位置，以制定防止火災和爆炸的有力預防計劃。在進行動火作業時，充分識別所有可能的燃料來源(易燃蒸氣、易燃液體、易燃材料)，以充分評估風險和制定緩解措施，預防事故。
3.預防動火作業事故的關鍵是使用動火作業的替代方法、分析和控制作業的危險、進行有效的大氣監測、測試一般區域(甚至與動火作業相鄰的區域/設備)是否存在潛在的易燃條件、使用書面許可證、對工作人員進行培訓，以及提供承包商監督。
