2022年2月14日，廣東某電廠4號機組C級檢修過程中，4號發(fā)電機發(fā)生氫氣外泄爆燃，造成2名工作人員輕微灼傷。現將事件通報如下：

一、事件經過

2022年2月14日，廣東某電廠4號機組C級檢修第38天（期間發(fā)電機轉子返廠處理繞組短路故障,經調度批準并向集團報備,工期延期18天），4號發(fā)電機氣密性試驗合格后，進行氫氣置換二氧化碳操作過程中，外委單位工作人員在進行發(fā)電機轉子與勵磁機轉子母排連接螺栓緊固和絕緣檢查工作時，擅自擴大工作范圍，違章使用普通工具打開發(fā)電機勵側手孔端蓋螺栓，導致手孔端蓋處氫氣瞬時噴出，引發(fā)氫氣爆燃，造成2名人員輕微灼傷。

二、原因及責任分析

1.工作人員在進行4號發(fā)電機轉子與勵磁機轉子母排連接螺栓緊固和絕緣檢查工作時，擅自擴大工作范圍，違章使用普通工具打開發(fā)電機勵側手孔端蓋螺栓，導致手孔端蓋處氫氣瞬時噴出，噴出的氫氣與手孔內壁發(fā)生摩擦碰撞產生靜電，或普通工具操作過程中產生火花，引發(fā)氫氣瞬時爆燃。

2.廣東某電廠對4號機組C級檢修的組織管理存在漏洞，對發(fā)電機氣體置換作業(yè)的同時開展發(fā)電機#10瓦中間環(huán)絕緣低檢查處理的消缺工藝過程把關不嚴、現場交底指導不細、風險辨識不足，交叉作業(yè)管控不到位，措施落實不到位，組織協(xié)調不到位，現場管控不到位，安全監(jiān)管不到位。

（思考2：所有惡性事件，起因都非常簡單！ 交叉作業(yè)風險大！

從通報看：“發(fā)現4號發(fā)電機進行氣體置換前軸系絕緣存在不合格現象”、“開展發(fā)電機#10瓦中間環(huán)絕緣低檢查處理的消缺”、“打開發(fā)電機勵側手孔端蓋”等語句是相關聯(lián)的。 

推測：“打開發(fā)電機勵側手孔端蓋”，是想檢查端蓋氫側油封間隙，但不知道發(fā)電機已充氫，造成漏氫、爆燃、傷人。 

原因：由于發(fā)現軸系絕緣低，處理中間環(huán)絕緣低，但不知道發(fā)電機密封瓦一裝入密封瓦座，中間環(huán)對地就沒有絕緣了！

一系列操作，就發(fā)生了。 

這個結構非常簡單，如果知道，就不會一系列的行為與后果了。）

（思考3：在氣體置換未結束化學未化驗結果合格前擅自打開發(fā)電機端蓋，本身就存氫氣外泄風險，加上作業(yè)人員未使用銅制工具，致使拆卸過程產生摩擦產生的火花與外泄氫氣發(fā)生爆燃，造成作業(yè)人員傷害，這是爆燃的直接原因！）

三、暴露的問題

此次事件的發(fā)生暴露出安全思想意識淡薄、制度標準執(zhí)行不嚴、能力作風建設不足、運行檢修組織管理不實等多方面問題。

1.思想政治站位不高，安全生產主體責任落實不到位。正值冬奧會保電期，廣東某電廠未能嚴格落實集團、公司北京冬奧會保電的安全生產主體責任，安全生產工作抓的不嚴不實，安全風險及隱患防控不力，未將“安全第一、生命至上”和“三管三必須”等管理要求落實到位具體崗位和每項工作中。未能有效統(tǒng)籌安全與質量、進度的關系，在檢修后期存在趕工期思想。

2.安全生產管理基礎不牢，“兩票三制”管理不嚴肅。4號發(fā)電機充氫前，未嚴格對發(fā)電機檢修期間相關的工作票進行押票，押票不堅決，運行管理不規(guī)范。對4號發(fā)電機充氫操作的風險辨識、評估不準確，對危害后果的嚴重性認識不足，導致發(fā)電機充氫操作被評為低風險操作，操作管理不規(guī)范。運行人員對發(fā)電機充氫后的現場巡檢不到位，檢修人員對發(fā)電機現場檢修、消缺作業(yè)巡查不到位，均未能及時發(fā)現并制止擅自擴大工作范圍的違章現象。

3.人員安全意識薄弱，風險評估不到位，重要安全生產信息傳遞不到位。工作人員在進行4號發(fā)電機轉子與勵磁機轉子母排連接螺栓緊固和絕緣檢查工作時，對存在的安全風險認識不足，擅自擴大工作范圍，出現違章作業(yè)；對打開發(fā)電機勵側手孔端蓋螺栓帶來的后果風險辨識、評估不足，引發(fā)4號發(fā)電機勵側手孔端蓋氫氣外泄爆燃。廣東某電廠汽機、電氣、運行等專業(yè)人員對發(fā)電機氣體置換后的存在安全隱患缺乏敏感性，對在運行設備上開展的消缺工作缺少安全風險意識，專業(yè)人員現場監(jiān)護不到位。“發(fā)電機已經開始充氫”的重要生產信息未對相關專業(yè)人員進行知會,安全生產信息知會和風險告知不到位。

4.承包商自主管理存在漏洞，對承包商監(jiān)管不嚴格，“三違”管理不到位。外委隊伍對現場作業(yè)自主管理存在漏洞，未能及時發(fā)現現場違章作業(yè)；外委隊伍安全員、項目經理等未能有效深入現場進行檢查，及時發(fā)現并制止違章作業(yè)。廣東某電廠對外委隊伍安全管理不嚴格，“十必須”執(zhí)行不到位，專業(yè)人員對4號發(fā)電機充氫后現場作業(yè)檢查糾偏不到位，未能及時發(fā)現發(fā)電機充氫后的風險隱患，未能及時制止違章作業(yè)；廣東某電廠“三級”安全管理失效，相關專業(yè)人員安排工作后現場未及時檢查外委單位是否編制消缺工序步驟、消缺工藝文件是否審批、消缺是否開展風險評估、是否有工作票等，相關專業(yè)管理人員和安全監(jiān)管人員未有效開展現場安全監(jiān)督檢查工作。

5.檢修質量管理不到位，消缺管理不規(guī)范，交叉作業(yè)組織協(xié)調不到位。廣東某電廠檢修質量管控不到位，發(fā)電機回裝后軸系存在絕緣間斷性不合格現象，在發(fā)電機氣密性試驗前未能有效徹底解決。消缺組織管理不到位，4號發(fā)電機進行氣體置換前軸系絕緣存在不合格現象，檢查消除該缺陷時未對作業(yè)步驟進行風險評估等情況；在4號發(fā)電機絕緣檢查工作時，廣東某電廠汽機、電氣、運行等專業(yè)之間的配合及協(xié)調不到位，專業(yè)間的交叉作業(yè)管理不到位，現場安全管控存在盲區(qū)死角。對4號機組C級檢修過程中檢修人員和運行人員協(xié)同工作的組織管理不到位；相關管理人員對同時涉及檢修、運行相關工作的組織和監(jiān)管不到位，未能深刻認識到組織管理不到位存在的安全風險。

6.安全教育培訓不嚴不細不實，考試試題針對性不強。廣東某電廠“三級”安全考試試題的針對性不強，廠級、部門級、班組級試題與實際工作符合性較差。工作負責人資格考試試卷的專業(yè)深度不夠，未將《安規(guī)》規(guī)定的工作負責人職責作為必答題，未結合所從事的具體工作進行安全管理能力考核。安全考試試卷存在字跡潦草，答卷人姓名寫錯位置等簡單低級錯誤，安全考試試卷沒有考試時間、閱卷人等基本信息，安全考試組織不嚴格。

四、責任追究

此事件發(fā)生在主設備發(fā)電機本體和氫氣系統(tǒng)上，發(fā)生在發(fā)電機檢修后氣體置換重要操作過程中，發(fā)生在北京冬奧會保電期，且由于現場作業(yè)人員擅自擴大工作范圍造成氫氣外泄爆燃，事件發(fā)生實屬不該、性質惡劣、教訓深刻。參照《公司安全生產環(huán)保獎勵與考核辦法》，經公司研究決定對相關責任人從重考核，通報如下：

1.事件暴露出廣東某電廠領導班子抓安全生產不牢不實，安全生產主體責任落實不到位，“三管三必須”落實不到位，全員安全生產責任制落實不到位，安全生產組織協(xié)調不到位等問題，給予廣東某電廠在公司范圍內通報批評。

2.事件暴露出廣東某電廠安全生產管理存在漏洞,存在運行管理不到位、檢修消缺組織不到位、承包商安全管控不到位、風險管理不到位、“兩票三制”管理不到位、反“三違”管理不到位、

安全教育培訓不認真、安全監(jiān)管不深入等問題。考核廣東某電廠主要負責人，分管安全生產副總經理,等四人各10000元。

3.事件暴露出廣東公司生產運營部對廣東某電廠運行管理、檢修管理和專業(yè)管理不深入，“三管三必須”執(zhí)行不嚴格；廣東公司安全環(huán)保部對廣東某電廠安全監(jiān)管不深入，風險監(jiān)管不到位。考核公司生產運營部主任趙某某和安全環(huán)保部主任王某某各2000元，考核生產運營部副主任何某某1500元，考核生產運營部高級主管岑某某和安全環(huán)保部高級主管解某某各500元。

4.責成廣東某電廠認真開展事件調查，按照“四不放過”原則對事件責任人和責任單位進行責任追究，采取有力有效措施迅速扭轉安全生產被動局面。

五、管理要求

此次事件反應出公司安全生產基礎還不牢固，安全管理水平有待提高。為深刻吸取事件教訓，有效防范同類事件再次發(fā)生，對公司安全生產各單位和各部門提出以下管理要求。

1.堅決貫徹落實《安全生產法》，建立健全全員安全生產責任制。堅決貫徹落實習近平生態(tài)文明思想和有關安全生產重要論述及重要指示批示精神，堅持“人民至上、生命至上”，堅持“三管三必須”。各單位主要負責人要親自部署落實，建立健全包括本單位人員和長期外委隊伍在內的全員安全生產責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容，加強對全員安全生產責任制落實情況的監(jiān)督考核，保證全員安全生產責任制落實到位。

2.深入貫徹落實集團《風險預控指導意見》，強化風險預控管理。以集團《發(fā)電企業(yè)安全風險預控工作指導意見》為指導，建立本單位安全風險分級管控體系，做好本單位風險數據庫管理和持續(xù)動態(tài)更新工作，建立完善本單位安全風險數據庫。深化檢修、消缺、操作等作業(yè)的風險評估組織管理，強化作業(yè)過程的安全風險預控管理，不斷完善本單位作業(yè)類風險數據庫和管控措施。持續(xù)規(guī)范高風險作業(yè)、高風險操作以及人身風險預控管理，加強高風險視頻監(jiān)控和移動電力監(jiān)控設備的使用，強化安全風險分級監(jiān)管。開展安全風險專項培訓，提升全員安全風險辨識能力和執(zhí)行能力。

3.持續(xù)推行公司《安全生產管控體系》，強化“二票三制”管理。要以公司《安全生產管控體系》為中心，深入推進安全生產管控制度落地，加強制度執(zhí)行過程管控和閉環(huán)管理，提升安全生產管控標準化水平。強化以“兩票三制”為核心的現場檢修和運行管控，加強“三種人”能力建設和執(zhí)行過程監(jiān)督管控，提升“兩票三制”執(zhí)行效果和制度執(zhí)行剛性。充分發(fā)揮專業(yè)技術監(jiān)督作用，強化“兩票三制”執(zhí)行過程的專業(yè)化監(jiān)管，消除執(zhí)行過程中的技術盲點，提升工作票、操作票，以及風險預控票的質量。

4.持續(xù)開展承包商自主管理能力提升，加強承包商作業(yè)安全監(jiān)管。以制度落地執(zhí)行和人員能力提升為核心，開展承包商自主管理能力提升工作，增強承包商落實安全生產主體責任的履職能力。以合同和國家法律法規(guī)為基礎，深入開展承包商自主管理評價，堅決將不滿足合同要求的單位或人員清退出廠。充分發(fā)揮安全“三級網”作用，以“包卡票單”和“人員行為”為核心強化作業(yè)過程監(jiān)管。強化安全監(jiān)督考核，持續(xù)推行安全積分制，落實對扣分人員的批評、再教育、考核等管控措施，堅持“四鐵”精神，對嚴重違章人員或不滿足現場安全管理要求人員要堅決予以清退。

5.強化專業(yè)組管理和技術保安能力建設，提升專業(yè)安全風險辨識和預控能力。要不斷健全專業(yè)組管理，完善專業(yè)組組織機構，定期開展專業(yè)組技術活動，提升專業(yè)的技術保安能力。深入開展檢修、消缺、運行操作等工藝過程的危險源辨識和風險評估工作，將風險預控措施嵌入到每項檢修、消缺、運行操作的工序中。持續(xù)規(guī)范專業(yè)技術管理人員參加安全風險分析和預控管理，全面梳理風險預控票風險等級的合理性和管控措施的有效性，提升風險預控票質量。

6.深入開展安全生產教育培訓活動，強化安全保障能力建設。要深入開展安全生產“走過場”專項整治中，強化安全生產教育培訓計劃管理和培訓效果評價，進一步夯實提升業(yè)務保安、技術保安能力。深入開展工作票負責人、工作票簽發(fā)人，以及操作票監(jiān)護人、許可人等的履職能力評價和專業(yè)技能評價，不滿足要求的要堅決取消資格。持續(xù)開展持證上崗工作，逐一核查特種作業(yè)人員資質證件，未取得相應資質人員堅決不允許開展相關工作，提供假證的一律嚴肅考核。深入開展“三級”安全教育考試和“三種人”資格授權考試的自查整改工作，發(fā)現問題立刻整改，提升安全教育考試的工作質量和效果。

7.深入開展安全生產標準化建設，提升機組檢修安全管控能能力。要以集團《關于推進安全生產標準化管理體系建設的指導意見》《電力產業(yè)安全生產標準化管理規(guī)范系列文件》等文件，以及《公司安全生產標準化管理體系建設實施方案》為指導，扎實推進安全生產標準化建設工作，強化設備檢修管理、運行管理、外包服務管理等標準化工作。進一步細化機組檢修和綜合性試驗項目作業(yè)文件，逐步、逐項開展風險評估，完善管控措施；進一步規(guī)范運行操作、檢修作業(yè)等過程中相關部門和專業(yè)的責任，建立分級管控和協(xié)調機制；進一步規(guī)范試驗、試運、押票、許可等工作步驟，明確實施過程的檢修和運行責任，有針對性的開展風險評估和現場管控。