一、故障前機組運行情況

山東某電廠#1機組D修后，于2022年1月20日19:07并網(wǎng)成功。機組跳閘前負荷143MW，主蒸汽溫度487℃，主蒸汽壓力8.57MPa，再熱蒸汽溫度487℃，再熱蒸汽壓力1.43MPa，給水流量645t/h，燃料量184t/h。

二、事故經(jīng)過

1月20日下午15點50分，維護部電氣二次接到運行通知#1機110V直流系統(tǒng)報絕緣故障。16點10分，電氣二次班許某某、山某某到達現(xiàn)場，檢查發(fā)現(xiàn)直流系統(tǒng)報#1機鍋爐MCC直流分屏故障，懷疑#1機鍋爐MCC直流分屏導致110V直流系統(tǒng)接地，決定對#1機鍋爐MCC直流分屏進行拉路檢查，并辦理工作票（工作票簽發(fā)人劉某某，工作負責人許某某，工作班成員山某某，工作票接收人安某某，工作票批準人張某某）。

21點09分，工作負責人許某某電話聯(lián)系值長張某某準備開始拉路檢查，得到許可后，許某某、山某某開始對#1機鍋爐MCC直流分屏饋線依次進行拉路檢查，劉某某現(xiàn)場監(jiān)護。現(xiàn)場依次斷開316Z、304Z、321Z、322Z、323Z、324Z空開，測量電壓未恢復。21:20分，在將313Z空開斷開時，聽到配電室外有異響，停止拉路檢查，恢復所有空開，此時#1機組2臺引風機跳閘，觸發(fā)#1機組MFT動作，聯(lián)跳汽輪機和發(fā)電機。

三、事故原因分析

#1機組每臺引風機配置2臺電機冷卻風機，維護人員在進行鍋爐MCC直流分屏接地拉路檢查時，斷開304Z空開后未及時恢復，繼續(xù)拉路斷開313Z空開，導致1A、1B兩臺引風機的電機冷卻風機由于直流電源消失全部停運，觸發(fā)引風機跳閘邏輯，鍋爐MFT。

四、暴露的問題

1.維護人員工作前未與相關(guān)專業(yè)溝通確認負荷的重要性，未認真核查圖紙，不清楚斷開直流電源導致電機冷卻風機接觸器跳閘風險，風險辨識不到位，未做好預控措施。

2.維護人員工作時違反查找直流接地故障“拉路法”的作業(yè)原則，試拉負荷后未確認斷開直流空開后設(shè)備運行狀況，未立即送電，繼續(xù)拉路，造成事故發(fā)生。

3.運行人員對在運設(shè)備監(jiān)管不嚴，維護人員斷開304Z空開后電機冷卻風機跳閘，未能及時發(fā)現(xiàn)。

五、整改措施

1.加強工作票監(jiān)管力度，做好檢修工作風險辨識和預控措施，重要工作前切實落實安全技術(shù)交底，做到系統(tǒng)設(shè)備參數(shù)掌握不清不操作，風險辨識不到位不操作。

2.加強維護人員崗位技能培訓，提升人員專業(yè)技能水平和安全意識，嚴格按照檢修規(guī)程和步序作業(yè)，杜絕人為誤操作。

3.強化現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)護，重要檢修工作運行人員須到場監(jiān)督，及時與監(jiān)盤人員溝通匯報設(shè)備運行狀況。

4.重要輔機設(shè)備跳閘須設(shè)置告警，提醒運行人員及時采取預控措施。