02

原因分析

1.保護動作原因

經對現場歷史趨勢和相關報警記錄查詢，汽輪機跳閘的首出為“真空低跳閘”，在非停發生前，08時37分01秒真空破壞閥關反饋信號消失，隨后凝汽器真空開始快速下降，08時37分34秒真空下降至報警值（-90kPa），08時37分46秒真空下降至跳閘值（-81 kPa）觸發“真空低跳閘”信號，造成機組解列。

分析確認，此次非停的直接原因是真空破壞閥誤開造成真空快速下降，保護正確動作，導致汽機跳閘，機組解列。

2.發生原因

經查，3號機真空破壞閥的控制方式分為DCS畫面手操、二期新集控室硬手操和MCC開關柜按鈕控制三種方式，控制指令均通過脈沖信號送至MCC柜的接觸器來控制真空破壞閥的開關。為排查真空破壞閥異常打開的原因，非停發生后開展了以下幾項工作進行原因分析：

（1）通過歷史趨勢和操作記錄查詢，真空破壞閥打開前無DCS指令發出且集控室硬手操和MCC開關柜按鈕也未進行任何操作（監控視頻查詢）。因此，可以排除運行、檢修人員誤操作和DCS控制邏輯異常的問題。

（2）現場對DCS控制指令和集控室硬手操至MCC的電纜絕緣情況、DCS控制器電源和模件運行狀態、DCS真空破壞閥指令繼電器阻值、MCC柜接觸器線圈和輔助接點阻值、就地電動門控制回路等均進行了檢查，均未發現異常。

（3）現場檢查MCC柜的控制端子排，發現控制端子排處有3組指令線控制真空破壞閥的開關，而實際設計應為2組指令線。對指令線進行傳動試驗發現，多余一組指令線為仿真機室（原3號機組集控室）操作臺真空破壞閥硬手操按鈕的接線。

仿真機室是由2014年“二期兩機一控改造”項目后留下的3號機組集控室改造而來，其操作臺上的真空破壞閥硬手操按鈕是改造后的遺留設備。為驗證仿真機室操作臺的真空破壞閥硬手操是否可以控制3號機組真空破壞閥，現場進行了傳動試驗，在仿真機室對真空破壞閥硬手操按鈕進行操作打開，試驗結果顯示3號機組真空破壞閥關反饋消失，真空破壞閥就地也實際動作。因此，3號機組運行期間，若仿真機室“真空破壞門”硬手操按鈕進行操作，可導致真空破壞閥異常打開。

3號機組發生非停前，仿真機室正在進行仿真機培訓，通過對仿真機室的視頻監控檢查發現，真空破壞閥異常動作時刻，培訓人員正對操作臺上的真空破壞閥硬手操按鈕進行操作。

檢查確認，仿真機室操作臺真空破壞閥硬手操按鈕在改造后未及時退出3號機組控制，造成在仿真機培訓過程中3號機組真空破壞閥誤動，是本次事件的間接原因。

（二）主變損壞原因

1.直接原因

經調閱故障錄波器，13時03分，3號發變組在自動準同期并網操作過程中，發生了非同期并列，并列時相角差約150°。

分析確認，發變組并列過程中發生非同期并列是造成主變損壞的直接原因。

2.間接原因

（1）同期電壓回路端子接線不準確

現場檢查確認，3號發變組保護C柜端子排接線存在錯誤，由500kVⅣ母PT引至該柜的二次電壓回路L640和Sa640端子接線順序不對，極性接反。

（2）兩次技改后的核相工作未能發現問題

2007年5月500kVⅡ母線分段改造和2009年5月3號機同期裝置改造后的同期核相工作存在問題。

（3）主變曾經受過系統振蕩沖擊

3號主變為1996年制造，設計本身抗短路能力不高，2001年11月安徽500kV系統曾發生系統振蕩，振蕩源較近，2001年12月26日，測量高壓側直阻明顯增大，吊芯后發現B相從下往上數第31匝最外股開路并與相臨股短接，2002年1月18日修復后試驗合格。

03

暴露問題

（一）機組非停暴露問題

1.設備異動管理不到位。2014年的“兩機一控”項目改造后，未將3號機盤臺上真空破壞門手動按鈕至MCC控制箱控制電纜拆除，在改造后傳動試驗時也未發現。

3.技術管理不到位。熱工接線圖紙在改造后未及時更新，致使檢修人員、運行人員未能掌握回路實際情況。

4.安徽公司督查工作不到位。熱工專項提升活動驗收過程中，僅針對三項指標達標情況進行了現場驗收，未對各單位熱工專業管理進行擴大性排查。

（二）主變損壞暴露問題

1.技術管理存在嚴重漏洞

2007年500kVⅡ母分段為Ⅱ、Ⅳ母改造，2009年3號機同期裝置改造，圖紙設計、施工、竣工圖管理不完善。如3號機發變組保護圖冊中“發變組保護C柜左側端子排圖”中L640和Sa640接線畫圖不準確，導致500kVⅣ母PT過來的電壓回路極性接反；2009年同期裝置更換改造圖紙為廠家提供版，未轉換成廠內接線圖。圖紙錯誤，直接導致接線錯誤。

2009年同期裝置改造后的核相報告未經簽字、審批；500kV母線分段改造后的試驗報告無紙質存檔；2014年3號機組大修后的電氣試驗方案未見簽字審批。試驗方案、試驗過程及結果無跟蹤、監控及事后追溯手段，直接導致重要的繼電保護工作過程、質量失控。暴露電氣二次專業基礎管理混亂。

2.反措執行存在漏洞

500kV母線分段改造、同期裝置更換改造后，未嚴格按照《防止電力生產事故的二十五項重點要求及編制釋義》的相關規定，做到“對裝置及同期回路進行全面、細致的校核”。違反了“二十五項反措”中“防止發電機非同期并網”的要求，導致設備隱患長期不能得以發現和整改，暴露出該電廠反措執行不到位。

3.人員技術培訓不到位

對繼電保護技術人員培訓工作重視不足，暴露出圖紙管理、試驗報告編寫、現場隱患排查等技能不高。

（三）異常處置暴露的問題

“4.19”事件發生后，公司董事長、總經理、分管生產副總經理及相關部門負責人立即趕赴該電廠進行事故處理。經就地查看判斷，3號主變發生內部故障損壞需返廠檢修，并于18時左右匯報集團公司生產運營部。

04

防范/整改措施

（一）防止設備異動不徹底的措施

1.針對此次發生的非停事件，統一梳理并核查所有改造項目后的遺留問題和安全隱患，制定相應整改措施。

2.按照集團公司有關技術監督制度，完善熱工圖紙和過程文件的詳細記錄。

3.完善SOE系統，針對重要的硬手操信號應設置SOE記錄，便于事故追憶分析。

4. 1-4號機組真空破壞閥DCS控制邏輯中無閉鎖功能，建議設置機組正常運行狀態下真空破壞閥的開啟閉鎖，以防止DCS畫面運行人員誤操作。

（二）防止非同期并列的措施

1.落實管理責任，堵塞管理漏洞

牢固樹立安全生產“全局性地位、基礎性作用”的理念，切實履行企業安全生產主體責任，嚴格落實各級人員的安全生產責任制；充分發揮安全生產“雙防機制”的作用，結合當前正在開展的春季安全大檢查和“防范重大事故，確保安全穩定”百日行動，重點督查系統各單位制度落實、責任落實情況，堅持“制度管總、行動保障、作風兜底”，對于履職不嚴、盡責不力的單位和個人，堅持“無后果追究、有后果從重”的原則，嚴抓嚴管，堅決懲處，全面堵塞安全生產管理中的漏洞。

2.落實技術責任，夯實基礎管理

全面落實技術管理責任，全面落實技術領導和技術總負責人制度，充分發揮三級技術監控網絡的作用，加強技術監控管理，規范技術審批流程；班組要履行技術管理職責，加大技術人才培養，夯實技術基礎管理；結合集團公司新修訂的《技術監控管理辦法》，安徽公司擬重新修訂省公司并組織基層企業修訂本企業《技術監控管理實施細則》，制訂全年技術監控省公司督查計劃，逐月按計劃開展技術監控檢查，全年完成15項技術監督和管理項目的檢查。

3.立即開展電氣二次專項隱患排查治理

針對本次事故，安徽公司決定立即組織電氣二次專家組，在系統內開展一次專項隱患排查治理工作，排查工作堅持“立查立改、邊查邊改”原則。排查范圍如下：

（1）排查各同期裝置是否超校驗周期，如有應立即開展校驗并確保正常。

（2）排查各變壓器預試是否超周期，預試報告是否合格，如違反預防性試驗規定，應立即采取防范措施。

（3）排查各發電機、變壓器、母線、電壓互感器、電流互感器、線路新投入、或一次回路有改動后，并列前是否開展核相，是否開展假同期及采樣試驗，試驗報告是否有異常，如有應立即整改。

（4）重點排查防止非同期并列反事故措施落實情況：并列操作票是否正確，是否嚴格執行“兩票三制”；同期繼電器、整步表和自動準同期裝置，尤其是接入同期裝置的電壓回路是否完整、接線無誤；斷路器操作控制回路電纜絕緣是否合格；各待并側與系統側相序是否一致。如存在任何異常，應立即排除異常，否則嚴禁并網。

（5）排查全廠控制用直流系統，消除所有接地故障，嚴禁直流回路混入交流量。

（6）排查圖紙、規程、定值、邏輯等專業基礎管理工作。

4.加強人員技能培訓