三、事故原因分析

（一）直接原因

事故調(diào)查組調(diào)查分析認(rèn)定，造成此次事故的直接原因：一是化工新材料公司在改造項目實施前，未對3#合成爐作業(yè)管段與2#總管加裝盲板進(jìn)行物理隔離，以關(guān)閉閥門代替加裝盲板，致使正在運行的2#、6#合成爐產(chǎn)生的合成氣竄入作業(yè)管段，合成氣中的氫氣和外部吸入的空氣形成爆炸性混合氣體。二是勞務(wù)公司勞務(wù)人員于某某等人在未辦理動火、高處、臨時用電作業(yè)安全作業(yè)票，未確認(rèn)管道內(nèi)氣體置換徹底的情況下，在3#合成爐作業(yè)管段違章進(jìn)行管道開孔和打磨修孔作業(yè)，打磨過程中產(chǎn)生的能量導(dǎo)致管道內(nèi)富集的爆炸性混合氣體發(fā)生閃爆，并引發(fā)其它相連通管線相繼爆炸。從開孔處泄放的爆炸能量將作業(yè)人員于某某擊倒并造成創(chuàng)傷性休克，經(jīng)搶救無效死亡。

（二）間接原因

1.安全發(fā)展理念存在偏差。化工新材料公司安全發(fā)展理念樹立不牢固，在統(tǒng)籌發(fā)展和安全方面存在偏差，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任還有差距。未設(shè)置相對獨立的安全管理機(jī)構(gòu)，任命的專職安全管理人員中有多人擔(dān)任其他職務(wù)，部分專職安全管理人員調(diào)崗后未及時變更補充。未嚴(yán)格落實安全管理制度，項目改造中存在趕進(jìn)度現(xiàn)象，改造項目實施方案于6月5日完成審批，但是6月4日已經(jīng)開始進(jìn)行作業(yè)。主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力，對管理制度不落實及違反管理制度行為失察失管，安全風(fēng)險研判與承諾公告和實際不符，未如實公告裝置開停車情況，虛假發(fā)布安全承諾公告。

2.安全管理制度執(zhí)行走過場。化工新材料公司未能嚴(yán)格執(zhí)行變更管理有關(guān)規(guī)定，改造項目變更管理審核不嚴(yán)格，安全風(fēng)險辨識、環(huán)保風(fēng)險辨識評估中未按要求對施工過程存在的風(fēng)險進(jìn)行辨識。變更申請層層審核、審批流于形式，變更審批時間比變更施工方案審核時間提前了16天，導(dǎo)致未能及時發(fā)現(xiàn)施工方案“施工安全技術(shù)管控措施”中存在的重大缺陷。變更內(nèi)容的培訓(xùn)和告知未覆蓋所有涉及人員，僅對4名管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，未對從業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)交底，且在變更申請審批表中無培訓(xùn)確認(rèn)人簽字。項目改造未成立專門的機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一有效管理，外來人員進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場屬地班組未指派專人帶領(lǐng)。特殊作業(yè)審批及作業(yè)過程問題突出，如6月12日盲板抽堵作業(yè)兩名作業(yè)人員中，僅對1人進(jìn)行安全交底，動火作業(yè)氣體取樣分析時間與實際作業(yè)時間間隔超過30分鐘，且在氣體管道上進(jìn)行動火作業(yè)前未按要求對管道內(nèi)部進(jìn)行取樣，取樣分析部位不合理。崗位作業(yè)指導(dǎo)書與維護(hù)規(guī)程中對氯化氫合成爐充氮置換的時長規(guī)定不一致。公司外來人員安全管理相關(guān)制度中明確規(guī)定外來單位應(yīng)配置與施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理相適應(yīng)的專職安全員，且外來單位應(yīng)制定變更方案的安全施工措施，實際均未督促執(zhí)行到位。

3.現(xiàn)場安全管理嚴(yán)重弱化。化工新材料公司對改造項目作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂，施工方案中明確的項目負(fù)責(zé)人與實際項目負(fù)責(zé)人不一致，缺乏有效的統(tǒng)一管理，導(dǎo)致相關(guān)人員職責(zé)不清、推諉扯皮。對勞務(wù)人員在沒有專人帶領(lǐng)，未辦理動火作業(yè)、高處作業(yè)、臨時用電作業(yè)相關(guān)作業(yè)票的情況下，進(jìn)入改造項目作業(yè)現(xiàn)場違章進(jìn)行作業(yè)的行為沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止，且未指派專人進(jìn)行現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)護(hù)。事發(fā)時，現(xiàn)場正常生產(chǎn)與施工作業(yè)并存，同一區(qū)域內(nèi)安排多處動火作業(yè)，存在交叉作業(yè)的現(xiàn)象，未采取相應(yīng)防范措施，未分別指定作業(yè)監(jiān)護(hù)人。對勞務(wù)公司未按要求配備現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人，由作業(yè)人員兼任監(jiān)護(hù)人等情況，未及時發(fā)現(xiàn)并制止。國務(wù)院安委辦明確要求化工企業(yè)作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)嚴(yán)禁人員聚集、控制人員數(shù)量，事發(fā)時氯化氫合成工序作業(yè)區(qū)域存在多處外來作業(yè)人員作業(yè)的情況，但是僅有一名班組管理人員在現(xiàn)場，現(xiàn)場管理處于失管脫管狀態(tài)。

4.安全教育培訓(xùn)流于形式。化工新材料公司在完成改造項目變更審批后，未按要求對涉及的所有人員進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)和交底，致使作業(yè)人員特別是勞務(wù)人員不清楚作業(yè)場所存在的安全風(fēng)險。提供的勞務(wù)人員于某某（死者）三級安全教育試卷、外來人員安全告知書中書寫筆跡明顯不一致，存在培訓(xùn)考核弄虛作假情況。公司級安全培訓(xùn)教育與班組級安全培訓(xùn)教育考試試卷作答日期為同一天，且班組級考試試卷比事業(yè)部（車間級）安全培訓(xùn)教育考試試卷日期提前3天，安全教育培訓(xùn)流于形式，為作業(yè)人員不具備安全作業(yè)知識和能力、違章作業(yè)埋下隱患。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

事故暴露出化工新材料公司對“兩個至上”的安全理念樹立得還不夠牢固，在統(tǒng)籌安全與發(fā)展上出現(xiàn)偏差，對本單位安全生產(chǎn)形勢盲目樂觀、思想上麻痹僥幸，對正常生產(chǎn)運行與非正常生產(chǎn)狀態(tài)并存時的作業(yè)安全風(fēng)險研判不夠重視、防范措施不夠周密。未認(rèn)真貫徹落實國家以及省、市安全生產(chǎn)工作部署要求，吸取國內(nèi)化工行業(yè)發(fā)生的生產(chǎn)安全事故教訓(xùn)不深刻。在落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任上存在短板，安全管理制度執(zhí)行流于形式，隱患排查治理和三違行為糾治不力，從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不規(guī)范，對外來單位及人員的一體化管理上存在漏洞。

五、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）對事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.于某某，勞務(wù)公司勞務(wù)人員。在未辦理相關(guān)作業(yè)安全作業(yè)票的情況下，違章進(jìn)行動火、高處等特殊作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

2.趙某某，化工新材料公司氯堿事業(yè)部合成班操作工，改造項目現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)護(hù)人。未有效履行崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，未及時制止作業(yè)人員違章作業(yè)的行為，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議化工新材料公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予其記大過處分，并取消監(jiān)護(hù)人資格。

3.田某某，化工新材料公司氯堿事業(yè)部合成班副班長，改造項目班組負(fù)責(zé)人。未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未根據(jù)特殊作業(yè)實際合理安排作業(yè)監(jiān)護(hù)人，未及時制止作業(yè)人員違章作業(yè)的行為，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議化工新材料公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予其記大過處分，并調(diào)離管理崗位。

4.郭某某，化工新材料公司氯堿事業(yè)部綜合維檢班副班長，事發(fā)時代理班長職責(zé)。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未嚴(yán)格督促班組人員遵守安全管理規(guī)章制度，特殊作業(yè)實施監(jiān)督不力，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議化工新材料公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予其記大過處分。

5.李某某，化工新材料公司氯堿事業(yè)部合成班班長，改造項目班組負(fù)責(zé)人。未有效履行安全管理職責(zé)，對施工管道未采取有效隔離措施，未根據(jù)特殊作業(yè)實際合理安排作業(yè)監(jiān)護(hù)人，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章作業(yè)的行為，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議化工新材料公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予其記大過處分。

6.趙某某，化工新材料公司氯堿事業(yè)部氯化氫合成崗位片區(qū)負(fù)責(zé)人，改造項目現(xiàn)場實際負(fù)責(zé)人。未有效履行安全管理職責(zé)，編制的施工方案存在重大漏洞，未按要求開展施工方案全覆蓋培訓(xùn)和技術(shù)交底，對施工管道未采取有效隔離措施，在現(xiàn)場存在多處外來人員作業(yè)的情況下脫崗，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章作業(yè)的行為，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議化工新材料公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予其記大過處分，并調(diào)離管理崗位。

7.張某某，化工新材料公司氯堿事業(yè)部安全環(huán)保員。未有效履行安全管理職責(zé)，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章作業(yè)的行為，未如實記錄從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)情況，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議化工新材料公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予其記過處分。

8.肖某某，化工新材料公司氯堿事業(yè)部分管設(shè)備副經(jīng)理，改造項目現(xiàn)場施工事業(yè)部總負(fù)責(zé)人。未有效履行安全管理職責(zé)，組織編制的施工方案存在重大漏洞，對施工管道未采取有效隔離措施，未督促班組根據(jù)特殊作業(yè)實際合理安排作業(yè)監(jiān)護(hù)人，未按要求組織施工方案全覆蓋培訓(xùn)和技術(shù)交底，現(xiàn)場作業(yè)管理混亂，對作業(yè)現(xiàn)場管理人員脫崗、作業(yè)人員違章作業(yè)等行為失察，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金川集團(tuán)化工有限責(zé)任公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予其記大過處分。

9.潘某某，化工新材料公司氯堿事業(yè)部分管生產(chǎn)副經(jīng)理，改造項目生產(chǎn)組織事業(yè)部總負(fù)責(zé)人。未有效履行安全管理職責(zé)，對施工管道未采取有效隔離措施，導(dǎo)致作業(yè)現(xiàn)場不具備安全作業(yè)條件，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金川集團(tuán)化工有限責(zé)任公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予其記過處分。

10.李某某，化工新材料公司氯堿事業(yè)部分管安全副經(jīng)理，改造項目安全監(jiān)督人員。未有效履行安全管理職責(zé)，對安全教育培訓(xùn)弄虛作假、作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)缺失、人員違章作業(yè)等行為失管失察，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金川集團(tuán)化工有限責(zé)任公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予其警告處分。

11.沙某，化工新材料公司氯堿事業(yè)部經(jīng)理。未有效履行安全管理職責(zé)，對變更過程中存在的安全風(fēng)險辨識不全面，變更申請審核把關(guān)不嚴(yán)格，對外來人員作業(yè)管理混亂、安全管理制度不落實、施工管道未采取有效隔離措施等行為失管失察，未能及時督促制止作業(yè)人員違章作業(yè)的行為，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金川集團(tuán)化工有限責(zé)任公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予其降級處分。金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第一款之規(guī)定，給予其處2023年度收入20%罰款的行政處罰。

12.張某，化工新材料公司生產(chǎn)運行室副經(jīng)理，改造項目生產(chǎn)組織公司級總負(fù)責(zé)人。對變更申請、變更管理安全風(fēng)險辨識表審核把關(guān)不嚴(yán)格，未及時發(fā)現(xiàn)改造項目作業(yè)安全風(fēng)險辨識不全、施工方案安全技術(shù)措施不完善、施工管道隔離措施不到位等情況，對變更管理執(zhí)行情況、變更前人員培訓(xùn)監(jiān)督檢查失職，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議金川集團(tuán)化工有限責(zé)任公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予其記過處分。

13.常某某，化工新材料公司裝備能源室副經(jīng)理，改造項目現(xiàn)場施工公司級總負(fù)責(zé)人（實際未參與項目實施）。對施工方案審核把關(guān)不嚴(yán)格，未及時發(fā)現(xiàn)改造項目作業(yè)安全風(fēng)險辨識不全、施工方案安全技術(shù)措施不完善、施工管道隔離措施不到位等情況，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議金川集團(tuán)化工有限責(zé)任公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予其警告處分。

14.唐某某，化工新材料公司安全環(huán)保室經(jīng)理。對變更管理安全風(fēng)險辨識表、施工方案審核把關(guān)不嚴(yán)格，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議金川集團(tuán)化工有限責(zé)任公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予其警告處分。

15.蘇某，化工新材料公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)運行、物資保障、科研項目、質(zhì)量、營銷等工作，協(xié)管裝備能源、信息化工作。對變更申請、變更管理安全風(fēng)險辨識表、施工方案審批把關(guān)不嚴(yán)格，對改造項目申請、實施環(huán)節(jié)監(jiān)督失職，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金川集團(tuán)股份有限公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予其警告處分。

16.賈某某，化工新材料公司董事長。未有效履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，對公司存在的落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任存在短板、安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格、風(fēng)險辨識管控和隱患排查治理不到位、安全管理機(jī)構(gòu)不健全等問題督促檢查不力，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定，給予其處2023年度收入40%罰款的行政處罰。

（二）對事故責(zé)任單位的處理建議

1.化工新材料公司，未全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理機(jī)構(gòu)不健全、安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格、風(fēng)險辨識管控和隱患排查治理不到位、從業(yè)人員教育培訓(xùn)流于形式，現(xiàn)場作業(yè)安全管理缺失、三違行為查糾不力，不如實進(jìn)行安全承諾，外來隊伍屬地安全管理存在漏洞，對事故的發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第二款之規(guī)定對其給予行政處罰，依據(jù)《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)定級辦法》第十一條（一）之規(guī)定告知原定級部門撤銷其安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化定級。

2.勞務(wù)公司，未按要求配備作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人，由作業(yè)人員兼任監(jiān)護(hù)人，未有效督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度，對作業(yè)人員違章作業(yè)失察失管，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議金川工程建設(shè)有限公司責(zé)令其作出深刻書面檢討，并按照內(nèi)部考核管理制度嚴(yán)格考核，落實情況書面報告金昌市應(yīng)急管理局。

六、事故防范和整改措施

（一）牢固樹立安全發(fā)展理念。進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)底線思維、紅線意識，始終堅持人民至上、生命至上，把安全發(fā)展理念貫穿企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營全過程。深刻汲取事故沉痛教訓(xùn)，深入查擺分析問題根源，認(rèn)真開展全員事故警示教育和法律法規(guī)規(guī)章制度培訓(xùn)，提升全員遵規(guī)守紀(jì)意識。

（二）切實履行企業(yè)主體責(zé)任。要以主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)第一責(zé)任落實帶動全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實。按要求設(shè)置專門的安全管理機(jī)構(gòu)，配足專職安全管理人員，不斷完善細(xì)化管理制度，強(qiáng)化制度執(zhí)行監(jiān)督，嚴(yán)肅考核問責(zé)，認(rèn)真督促企業(yè)全員落嚴(yán)落實落細(xì)各項安全管理制度。

（三）不斷提升風(fēng)險防控能力。深入推進(jìn)安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動，扎實開展全員安全教育培訓(xùn)，著力提升管理人員履職能力和從業(yè)人員安全素質(zhì)、應(yīng)急處置能力。構(gòu)建完善雙重預(yù)防機(jī)制，嚴(yán)格落實安全風(fēng)險研判制度，壓實全員、全過程、全天候、全方位安全風(fēng)險研判和管控責(zé)任。嚴(yán)格落實《化工過程安全管理導(dǎo)則》，嚴(yán)格變更管理等化工過程安全管理中各個管理要素的管理。

（四）強(qiáng)化安全生產(chǎn)技術(shù)措施。提升本質(zhì)安全水平，通過技術(shù)改造升級，實現(xiàn)每臺合成爐尾氣管線、尾氣吸收裝置獨立設(shè)置，杜絕合成爐出口管線系統(tǒng)氣體互竄倒流，完善尾氣系統(tǒng)氫和氧含量檢測報警的聯(lián)鎖及尾氣系統(tǒng)防爆、泄壓設(shè)施設(shè)備等安全設(shè)施設(shè)計，從根本上消除隱患。

（五）加強(qiáng)高風(fēng)險環(huán)節(jié)安全管控。嚴(yán)格落實特殊作業(yè)等高風(fēng)險作業(yè)管控要求，不搞變通不打折扣，保障制度剛性執(zhí)行。嚴(yán)格外來施工隊伍及人員的一體化規(guī)范管理，做到統(tǒng)一教育培訓(xùn)、統(tǒng)一工作標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和制止三違行為，杜絕違章作業(yè)行為。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《化工企業(yè)生產(chǎn)過程異常工況安全處置準(zhǔn)則（試行）》，加強(qiáng)生產(chǎn)過程異常工況安全風(fēng)險管控，提高異常工況安全處置意識和能力。

金川化工新材料有限責(zé)任公司“6·13

一般爆炸事故調(diào)查組

 2024年7月14日