2024年6月11日下午16時56分，中山市民眾街道三墩村三益路206號中山罡鈺精密科技有限公司殼模車間發(fā)生一起觸電致一人死亡的事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、民眾街道辦事處等有關(guān)部門組成的中山罡鈺精密科技有限公司“6·11”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

經(jīng)調(diào)查認定，中山罡鈺精密科技有限公司“6·11”一般觸電事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位未落實安全生產(chǎn)主體責任的生產(chǎn)安全責任事故。

事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

1.事故單位：中山罡鈺精密科技有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000070253695J ，法定代表人：劉某，類型：有限責任公司(港澳臺自然人獨資) ，企業(yè)住所：中山市民眾鎮(zhèn)三墩村三益路206號 經(jīng)營范圍：一般項目：五金產(chǎn)品制造；五金產(chǎn)品研發(fā)；五金產(chǎn)品批發(fā)；五金產(chǎn)品零售；體育用品及器材批發(fā)；體育用品及器材制造；貨物進出口；技術(shù)進出口。

2.劉某，性別：男，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：四川省遂寧市船山區(qū)*************，系中山罡鈺精密科技有限公司法定代表人。

3.死者：周某國，性別：男，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：湖南省常寧市宜潭鄉(xiāng)***************，系中山罡鈺精密科技有限公司員工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2024年6月11日下午16時56分，中山市民眾街道三墩村三益路206號中山罡鈺精密科技有限公司殼模車間員工周某國準備關(guān)燈下班，經(jīng)過車間混料機時，右手、左腳接觸混料機金屬外殼，發(fā)生觸電，隨后倒地，同車間員工黃某進是第一目擊人，黃某進呼叫同車間員工韋某、主管周某明在現(xiàn)場先行搶救并撥打120，120抵達現(xiàn)場搶救，周某國經(jīng)搶救無效死亡，事故經(jīng)過有監(jiān)控視頻記錄。

經(jīng)市供電局專家現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)混料機馬達控制箱的交流接觸器脫落在控制箱底部，接觸器電源線駁接口沒有包扎絕緣膠布，線芯裸露，地線未連接設(shè)備外殼，混料機及控制箱外殼沒有接地。在控制箱內(nèi)壁，接觸器電源線駁接口導(dǎo)線裸露部位附近，發(fā)現(xiàn)一處明顯的漏電放電痕跡。馬達控制箱電源接自2米遠的墻角上的插座，插座電源開關(guān)為空氣開關(guān)，沒有安裝漏電保護；前級空氣開關(guān)也沒有安裝漏電保護。事故現(xiàn)場照明開關(guān)、電源開關(guān)、插座等安裝在墻角處，沒有工作和操作通道，工作人員操作開關(guān)、插座時，必須跨越或翻越混料機等設(shè)備才能通過，機器工位安裝布置不符合人機功效的要求。混料機、控制箱、開關(guān)箱、插座等生產(chǎn)、用電設(shè)備積塵嚴重，長期未清理清潔，導(dǎo)致電氣設(shè)備不同程度遭到腐蝕。電源線隨意丟落在地面，亂拉亂接，沒有安裝防護套管。

三、事故原因分析

（一）直接原因

工人周某國穿越混料機時，右手、左腳不慎碰觸帶電的混料機外殼，導(dǎo)致發(fā)生觸電事故致死。

（二）有關(guān)責任單位存在的主要問題

1.中山罡鈺精密科技有限公司未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除混料機及控制箱沒有安裝漏電保護開關(guān)，機器設(shè)備外殼沒有連接地線，違反了《剩余電流動作保護裝置安裝和運行》（GB/T13955—2017）4.4.1條“下列設(shè)備和場所應(yīng)安裝末端保護RCD（漏電保護）：b)工業(yè)生產(chǎn)用的電氣設(shè)備”、《國家電氣設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范》（GB19517-2023）6.5 a)條“下列導(dǎo)電部件，應(yīng)永久性地和可靠地聯(lián)（連）接到產(chǎn)品內(nèi)的接地端子或接地導(dǎo)線接頭上，或接到產(chǎn)品進線座的接地觸頭上：1)Ⅰ類設(shè)備在絕緣一旦失效時可能帶電的；2) 裝飾性罩蓋遮擋的”的規(guī)定；以及混料機控制箱電源線亂拉亂接，電纜沒有套管固定安裝，在長期的震動、拉扯過程中，控制箱接觸器脫落，由于接觸器電源線駁線口絕緣膠布脫落，裸露的導(dǎo)線碰觸控制箱導(dǎo)致控制箱及整臺混料機外殼帶電，違反了《低壓配電設(shè)計規(guī)范》（GB50054-2011）7.2.16條“除專用接線盒內(nèi)外，導(dǎo)線在金屬槽盒內(nèi)不應(yīng)有接頭”、《國家電氣設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范》（GB19517-2023）5.2.c)條“產(chǎn)品應(yīng)滿足絕緣電阻、介質(zhì)強度、耐熱能力、防潮濕、防污穢、阻燃性、抗漏電起痕性等電氣絕緣性能的要求，附加絕緣或加強絕緣應(yīng)單獨考核，并保證基本絕緣發(fā)生故障或出現(xiàn)電弧時故障接觸電壓不產(chǎn)生危害”的規(guī)定等事故隱患。

2.中山罡鈺精密科技有限公司主要負責人（法定代表人）劉某未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除事故隱患（混料機及控制箱沒有安裝漏電保護開關(guān)；機器設(shè)備外殼沒有連接地線；混料機控制箱電源線亂拉亂接，電纜沒有套管固定安裝，在長期的震動、拉扯過程中，控制箱接觸器脫落；廠內(nèi)設(shè)備積塵嚴重，機器設(shè)備安裝不符合人機功效的要求）。

四、地方黨委政府和相關(guān)部門履職情況

（一）民眾應(yīng)急管理局近年對中山罡鈺精密科技有限公司的檢查情況

2022年4月5日，民眾應(yīng)急管理局對該公司開展安全生產(chǎn)巡查，發(fā)現(xiàn)隱患1項，已完成整改。

2022年6月19日，民眾應(yīng)急管理局會同第三方機構(gòu)專家對該公司進行技術(shù)服務(wù)排查，共發(fā)現(xiàn)隱患17項。2022年9月1日第三方機構(gòu)對發(fā)現(xiàn)的隱患開展整改復(fù)查。

2023年10月24日，民眾應(yīng)急管理局巡查人員到該公司對企業(yè)自查發(fā)現(xiàn)的重大事故隱患進行現(xiàn)場核查，確認企業(yè)已與承租單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，已定期對承租單位進行安全檢查。

2024年4月23日，民眾應(yīng)急管理局會同第三方機構(gòu)專家對該公司進行技術(shù)服務(wù)排查，共發(fā)現(xiàn)隱患問題7項，現(xiàn)已整改完畢。

2024年4月18日，民眾應(yīng)急管理局巡查人員到該公司進行重大事故隱患回到看專項檢查，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在重大事故隱患。

（二）火炬開發(fā)區(qū)三大集團近年對中山罡鈺精密科技有限公司的檢查情況

2023年7月10日，火炬開發(fā)區(qū)張企集團到該公司開展安全隱患排查，共發(fā)現(xiàn)隱患問題5項，已整改完畢。

2023年9月19日，火炬開發(fā)區(qū)張企集團到該公司開展安全隱患排查，共發(fā)現(xiàn)隱患問題2項，已整改完畢。

2024年1月2日，火炬開發(fā)區(qū)張企集團到該公司開展安全隱患排查，共發(fā)現(xiàn)隱患問題1項，已整改完畢。

2024年2月28日，火炬開發(fā)區(qū)張企集團到該公司開展安全隱患排查，未發(fā)現(xiàn)突出隱患問題。

2024年5月22日，火炬開發(fā)區(qū)張企集團到該公司開展安全隱患排查，發(fā)現(xiàn)隱患問題1項，已整改完畢。

五、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

經(jīng)調(diào)查認定，中山罡鈺精密科技有限公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責任，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責任單位，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山罡鈺精密科技有限公司“6·11”一般觸電事故的事故單位和有關(guān)責任人作出如下處理：

（一）建議移送司法機關(guān)處理的人員

事故調(diào)查組刑事追責會議一致認為劉某涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款的規(guī)定的情形，符合《最高人民法院最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》第六條第（一）項之規(guī)定，建議將相關(guān)犯罪線索移交公安機關(guān)立案偵查。

（二）對事故有關(guān)責任人員和責任單位的行政處理建議

1.中山罡鈺精密科技有限公司未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故的發(fā)生負有責任。建議由民眾街道辦事處依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山罡鈺精密科技有限公司對事故負有責任的違法行為進行行政處罰。

2.中山罡鈺精密科技有限公司主要負責人（法定代表人）劉某未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除事故隱患，該行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故的發(fā)生負有責任。由于劉某存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安機關(guān)決定對劉某在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，建議由民眾街道辦事處依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對劉某對事故負有責任的違法行為進行行政處罰。

（三）對黨政機關(guān)及相關(guān)部門的處理意見

民眾應(yīng)急管理局、火炬開發(fā)區(qū)三大集團近年來多次對中山罡鈺精密科技有限公司開展安全生產(chǎn)檢查、巡查，但業(yè)務(wù)能力不足，眾多的檢查巡查均發(fā)現(xiàn)不了事故中存在的簡單安全隱患，存在檢查流于形式，建議民眾應(yīng)急管理局向民眾街道辦事處做出深刻檢討，并抄送市安委辦。

六、事故整改和防范措施

（一）吸取事故教訓(xùn)，指導(dǎo)企業(yè)安全用電

此次觸電事故充分暴露部分工貿(mào)企業(yè)較為普遍存在違法違規(guī)用電的問題，部分企業(yè)出于節(jié)省經(jīng)費投入，減少生產(chǎn)過程中用電跳閘的影響，未按國家標準安裝漏電保護開關(guān)，機器的接地線路未連接好，導(dǎo)致電路發(fā)生故障時，觸電致人死亡。應(yīng)急管理部門應(yīng)在日常監(jiān)管中，加強宣傳，同時把機器設(shè)備是否按國家規(guī)范安裝漏電保護開關(guān)作為檢查的內(nèi)容。

（二）壓實企業(yè)主體責任，深入推進“安監(jiān)1710”行動

持續(xù)深入推進“安監(jiān)1710”行動，按照月行動工作指引時間節(jié)點深入推進行動各項工作。重點深化“安監(jiān)1710”報備機制，堅決按照企業(yè)實際控制人報備、報送執(zhí)法對象、市統(tǒng)一執(zhí)法等各項工作時間節(jié)點，促進企業(yè)落實主體責任，自查自改、主動報備、接受核查。

（三）嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，落實屬地管理責任

要嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，落實屬地管理責任，堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，以落實一崗雙責管理責任為核心，以隱患排查治理、夯實安全基礎(chǔ)為主要任務(wù)，以有效防范和堅決遏制重特大事故為工作目標，按照全覆蓋、零容忍、重實效的總體要求，強化安全生產(chǎn)責任和措施的落實，有效防范各類事故的發(fā)生，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

中山罡鈺精密科技有限公司

“6·11”一般觸電事故調(diào)查組

2024年7月18日