事故概況

（一）事故發生前概況

1.檢修工作安排

2號機組5月1日停機，開始停備檢修，工期20天。檢修工作包括2號機凝汽器內部清洗、空預器蓄熱元件沖洗作業。根據檢修任務，駐馬店公司完成檢修策劃書，檢修網絡圖、檢修作業（文件包）指導書等準備工作。

2號機凝汽器清洗項目由豐元電力承擔，空預器沖洗項目按照合同應由泰達機電承擔。豐元電力凝汽器沖洗項目實際組織者蘇某杰，同時以泰達機電委托代表人身份組織空預器沖洗工作。蘇某杰組織蘇某來、解某友、蘇某東、劉某波、蘇某杰、程某齊等六名人員進行施工，豐元電力為該六名人員購買了雇主責任險。

2.人員及入場情況

至5月5日，豐元電力組織完成蘇某來、解某友、蘇某東、蘇某杰、劉某波、程某齊等6人的入廠培訓教育。

5月6日-7日，駐馬店公司對蘇某來、解某友、蘇某東、蘇某杰、劉某波、程某齊等6人進行了汽機專業安全培訓考試。程某齊培訓考試未通過。

5月7日，駐馬店公司汽機主管周某東安排為蘇某來、蘇某杰、劉某波辦理生產區域出入手續，組織汽機側施工。解某友、蘇某東因為未完成鍋爐班組培訓，未辦理生產區域出入手續。

3.高壓清洗車準備情況

5月3日-7日，豐元電力郭某等人申請，經駐馬店公司設備、運行等部門審核、設備部主任楊勇批準，辦理完畢凝汽器、空預器高壓清洗車臨時施工用電、消防水用水申請，完成空預器高壓清洗車送電和消防水管線連接工作。

4.項目及作業文件準備情況

5月1日-5日，駐馬店公司完成了檢修相關文件資料簽批。凝汽器高壓水沖洗高風險作業開工手續由生產副總經理楊某簽批?？疹A器沖洗方案由駐馬店公司設備部鍋爐點檢李某編制、鍋爐主管任某華審核、主任楊某審批，作業指導書由豐元電力許某貴編制、郭某審核，駐馬店公司楊某復核、副總經理楊某審批。

5月6日11時54分，豐元電力汽機工作負責人郭某辦理“2號機循環水系統檢修工作票（含凝汽器清洗和涼水塔清淤）”（工作票號3740RJP202230506025）。5月7日16時40分左右，蘇某來帶領劉某波進行凝汽器高壓清洗車調試，18時00分左右調試結束結束。21時10分左右，設備部汽機點檢職亞某負責監護，劉某波、蘇某杰開展2號機凝汽器清洗作業?！竟娞枺弘娏棥?/p>

5月4日、5月5日，豐元電力工作負責人許某貴分別辦理“2號爐風煙系統檢修”（票號3740RJP220230504017）工作票及其附票“2號爐A、B空預器檢修”二級有限空間工作票（票號3740YXP220230505005）。5月7日19時25分，駐馬店公司設備部工作票簽發人任某華將蘇某來、解某友、蘇某東、蘇某杰、劉某波等5人添加到工作票工作班。工作票未明確空預器清洗作業內容，工作負責人許書貴未安排當天空預器沖洗工作。

(二)事故發生經過

5月7日21時15分左右，蘇某來帶領解某友（死者）、蘇某東擅自進入鍋爐區域，開展空預器沖洗設備檢查調試工作。蘇某來、蘇某東、解某友對清洗車進行啟動、升壓試車，壓力達到30MPa。蘇某來調整壓力后，去距離高壓清洗車10米遠的消防水箱，調整消防水閥門以保持高壓清洗車水箱水位?！竟娞枺弘娏棥?/p>

21時40分左右，蘇某來、蘇某東突然聽到高壓水出口側發出很大響動聲，立即跑到事發點，發現解某友捂住大腿處，高壓清洗車出水管接頭脫開，蘇某來立即停運清洗設備。

21時43分,蘇某東打電話找附近熟人蘇岐明尋求幫助。蘇某來去借電動三輪車。

21時46分,蘇某明撥打了120。

22時10分，蘇某來等人將解某友用電動三輪車送往廠外與120急救車會合，開展現場搶救，隨后豐元電力項目經理丁某明等將解某友送往醫院繼續救治，5月8日0時33分解某友經救治無效死亡。

事故原因分析及認定

（一）直接原因

解某友進入廠區進行高壓清洗車調試，高壓水管接頭脫開，擊打其致傷，救治無效死亡。

（二）間接原因

1.人員違章。在未辦理出入許可、未經責任班組及工作負責人同意的情況下，違章進入生產區域進行清洗車調試工作。

2.裝置違章。作業機具存在隱患，清洗車高壓水泵出水管二次改裝，連接強度降低。出水管接頭未設置安全防護裝置，清洗車安全防護缺失。

3.管理缺失。工作票、風險預控票等管理文件缺少高壓清洗車風險辨識與交底內容。【公眾號：電力鷹】

（四）暴露問題

1.安全生產理念不牢固。駐馬店公司未有效貫徹習近平總書記“堅持從源頭上防范化解重大安全風險”的安全生產觀，未牢固樹立“人民至上，生命至上”安全理念。未嚴格落實集團公司“十必須、兩嚴格”規定及集團公司、河南公司“外委承包商管理專項行動”要求，安全思想麻痹大意，承包商管理基礎薄弱。

2.安全責任落實不到位。駐馬店公司未及時根據人員變化修訂全員安全生產崗位責任制，部分崗位履職清單和履職標準不全面、不細致。未認真落實承包商管理主體責任，對臨時承包商缺乏全過程監管。責任落實不細致，機組檢修期間，未落實集團公司關于夜間作業安全監管要求，未按規定加強夜間現場檢查，對人員私自進入現場失察失管。

3.承包商管理存在漏洞。駐馬店公司承包商人員及機具入場審查把關不嚴，導致帶病機具進場。人員體檢報告審核不嚴。承包商安全培訓教育不到位，承包商人員遵規守紀意識不強。門禁管理松懈，生產區域未設置門衛，外委人員私自進場未能發現。

4.安全過程管理松軟。駐馬店公司“2號機風煙系統檢修”工作票、風險預控票和安全交底中，均缺失清洗車使用風險辨識與分析等內容，各級人員簽字把關流于形式。工作班成員變更隨意，對安全交底監督不嚴，交底流于形式。風險預控措施審核不嚴，風險預控事項交代不徹底。三措兩案關于清洗車調試和風險辨識部分與實際工作空間位置不符，各級人員審核把關草率。安全監督管理存在死角盲區，安全技術交底無移動執法記錄儀，高風險作業視頻遠傳不到位。【公眾號：電力鷹】

5.安全警示教育不深入。安全警示活動開展不深不實，未吸取近期電力系統安全事故教訓，未起到警示教育效果。檢查部分班組未按照安全警示教育活動內容開展相關活動。學習討論流于形式，沒有結合自身崗位展開討論發言?；顒釉缕陂g，存在以學習通知代替警示大學習、大討論現象，個別班組未見開展事故警示活動內容。安全事故學習傾向于學習通報內容，未結合自身崗位，舉一反三開展問題分析?！竟娞枺弘娏棥?/p>

6.應急處置能力不足。駐馬店公司應急救援預案中，對高壓水傷人評估不足，未開展應急預案實戰培訓。承包商創傷救護能力不強，措施應對不明確。事故發生后，應急救援、匯報程序不順暢、不及時。