轉載。

　2019年1月5日13時25分許，在南山區媽灣大道東北側的深圳市媽灣城市能源生態園項目工程（南山垃圾發電廠二期工程）工地，湖南大金鋼結構工程有限公司在實施煙氣凈化系統鋼結構安裝作業過程中發生一起高墜事故，一名工人從距地面約20.5米的鋼架上墜落至輔助車間屋面受傷（墜落高度約11.7米），后經送蛇口人民醫院搶救無效死亡。事故造成1人死亡，直接經濟損失約125萬元人民幣。

　　根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，經報請區政府批準，成立了由區領導任組長，區安監局、市住建局質安總站、南山公安分局、區總工會等部門組成的事故調查組，同時邀請了南山區紀委監委、聘請了相關專業機構的技術專家參與了事故調查。

　　事故調查組本著科學嚴謹、依法依規、實事求是的原則，經過周密細致的現場勘察、調查取證、技術鑒定、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。形成報告如下：

　　一、基本情況

　　事故發生地點為南山區媽灣大道東北側的深圳市媽灣城市能源生態園項目工程（南山垃圾發電廠二期工程）工地，事發時湖南大金鋼結構工程有限公司工人正在實施煙氣凈化系統鋼結構安裝作業。

圖1：事故發生地點位置圖

　　圖2：事發工地概貌

　　（一）事故發生單位情況

　　湖南大金鋼結構工程有限公司（以下簡稱湖南大金公司）。該公司系深圳市媽灣城市能源生態園項目工程施工總承包單位中國能源建設集團湖南火電建設有限公司的專業分包單位。

　　該公司統一社會信用代碼：91430624691844922B，注冊地址：湘陰縣工業園區工業大道2號；法定代表人：趙某林；成立日期：2009年08月12日；營業期限：自2009年08月12日至2039年08月11日；注冊資金：2000萬元人民幣;企業類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；經營范圍：生產銷售輕型、高層、空間大跨度建筑用鋼結構產品及新型墻體材料（彩色鋼板、鋼檁條），鋼結構的設計、施工、安裝，承包鋼結構工程和鋼結構招標工程（法律、行政法規限制的項目須取得許可證后方可經營）。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P單位情況

　　1.中國能源建設集團湖南火電建設有限公司（以下簡稱湖南火電公司）。該公司系中國能源建設集團南方建設投資有限公司的全資子公司，系深圳市媽灣城市能源生態園項目工程的施工總承包單位。

　　該公司統一社會信用代碼：91430200184280712U；注冊地址：湖南省株洲市蘆淞區建設中路356號；法定代表人：李某國；成立日期：1995年05月02日；營業期限：永久經營；注冊資金：25520萬元人民幣;企業類型：電力工程、建筑工程、市政公用工程、機電安裝工程、石油化工工程施工總承包；電力大件運輸總承包；起重設備安裝工程、鋼結構工程、水工金屬結構制作與安裝工程、管道工程、環保工程專業承包；承裝（修、試）類電力設施；特種設備（鍋爐）安裝改造維修、（壓力管道）安裝；（起重機械）安裝維修；以自有合法資金投資開發及運營電力、市政基礎設施項目（未經金融部門許可不得從事吸收公眾存款或者變相吸收公眾存款、發放貸款等金融業務）；電力購銷；電氣機械及器材、金屬制品、水泥混凝土制造、銷售；金屬、電氣機械及器材批零兼營；機械設備、房屋租賃；計量檢測、金屬試驗；電力設備維修；起重吊裝服務；普通貨運及大型物件運輸；電力工程行業的企業管理、合同能源管理服務；特種焊工、電力行業焊工培訓；考試、職業技能鑒定；承包與實力、規模、業績相適應的國外工程項目；對外派遣實施境外工程所需的勞務人員（憑《對外承包工程資格證書》經營）。

　　2.深圳市能源環保有限公司（以下簡稱能源環保公司）。該公司系深圳能源集團股份有限公司的子公司，系深圳市媽灣城市能源生態園項目工程的建設單位。

　　該公司統一社會信用代碼：91440300279365110C，注冊地址：深圳市福田區深南大道4001號時代金融中心13層；法定代表人：孫某；成立日期：1997年07月25日；營業期限：永久經營；注冊資金：197491萬元人民幣;企業類型：有限責任公司；經營范圍：環保項目工程的投資、設計咨詢、建設施工、運營管理；環保技術的技術開發、技術咨詢、技術轉讓及技術服務；環保配套設備部件產品的研發和購銷；在合法取得使用權的土地上從事房地產開發經營；自有物業租賃；物業管理；從事信息技術咨詢；會議展覽策劃；會務服務；展廳展覽服務。從事城市固體廢棄物（包括生活商業垃圾、建筑垃圾、餐廚垃圾等）及工業、醫療等危險固體廢物的收集、中轉、運輸和無害化處理；固體廢物（垃圾、污泥、生物質以及工業、醫療等危險固體廢物）焚燒發電、供汽、供熱、供冷；可再生能源的回收利用、分揀整理；工業廢水、滲濾液、廢氣、廢渣、噪聲治理以及污水處理；經營旅行社業務；環保配套設備部件產品的制造集成。

　　3. 廣東創成建設監理咨詢有限公司（以下簡稱創成監理公司）。該公司系深圳市媽灣城市能源生態園項目工程的監理單位。

　　該公司統一社會信用代碼：914400002311222327，注冊地址：廣東省廣州市越秀區水蔭路2號恒鑫大廈西座10樓；法定代表人：李某忠；成立日期：1995年11月14日；營業期限：永久經營；注冊資金：1000萬元人民幣;企業類型：其他有限責任公司；經營范圍：電力工程監理、房屋建筑工程監理，火電（發送變電）工程咨詢，造價咨詢，招標代理，電力建設工程質量評價，設備監理，環境監理，環境影響評價，編建議書、編可研、招標咨詢、管理咨詢電力技術服務，車輛租賃業務；人力資源服務業務。

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　　1.項目基本情況：媽灣城市能源生態園項目位于南山區媽灣港區小南山采石場，占地約58006平方米，總投資14.99億元。項目設計垃圾處理能力為1500噸/日，配備兩臺750噸/日具有國際先進水平的比利時西格斯爐排爐，一臺50MW汽輪發電機組。煙氣凈化采用“SNCR脫硝+半干式反應塔+活性炭噴射+袋式除塵器+濕式洗滌塔+SCR脫硝”組合工藝進行處理。該項目于2015年7月13日正式啟動，2018年12月20日首次進垃圾，12月30日投燒垃圾成功（已具備垃圾焚燒能力，但整個項目尚未全部完工）。

　　本起事故發生在媽灣城市能源生態園項目的專業分包工程（工程名稱為煙氣凈化輔助車間1-6軸鋼結構工程，以下簡稱煙氣凈化系統鋼結構工程）施工作業過程中，該分包工程于2018年12月25日開工，截至2019年1月5日，煙氣凈化系統鋼結構主框架已全部吊裝完畢，正在進行斜撐吊裝、橫梁與立柱的連接螺栓補穿等作業，事發時張某軍（死者）正在進行螺栓補穿作業。

　　2.合同情況：

　?。?）總承包合同情況：2017年7月5日，能源環保公司與湖南火電公司簽訂《深圳市媽灣城市能源生態園項目主標段建筑安裝工程合同》（合同編號：0309-HBNS-建工-2017-2236）。合同約定：①工程建設規模：廠區總用地面積58006平方米，建筑面積43622平方米，機械爐排焚燒爐2×750t/d，單鍋筒自然循環余熱鍋爐：2×103t/h，4.0MPa（a）/400℃，半干法煙氣凈化處理線2條，污水處理系統、凝汽式汽輪機、滲濾液處理系統、煙氣濕法脫酸廢水預處理系統，年運行時間不少于8000h；②合同工期：2017年7月30日至2018年12月31日，總日歷天數520天；③簽約合同價：349,920,000元。

　?。?）專業分包合同情況：2018年7月28日，湖南火電公司與湖南大金公司簽訂《聯合主廠房封閉鋼結構制作安裝工程施工合同》（合同編號：SNYMW/JZ/2018/004）。合同約定：①承包范圍：聯合主廠房鋼格構柱及所有墻面柱間聯系支撐的制安、預埋鋼柱部分、鋼結構加強防腐漆等所有與聯合主廠房封閉鋼結構施工的相關工作內容；②承包方式：包人工、報材料、包所有工機具、包施工措施、包質量、包工期、包稅金；③工程價款：40,300,330元。合同附件8《電力建設工程安全協議》約定：由湖南火電公司負責：①組織承包方作業人員進行入場安全教育，組織向承包方的負責人、工程技術人員及相關安全人員進行安全技術交底，并提出保護措施要求；②組織現場安全監督檢查，糾正違規作業行為，提出整改意見，進行考核扣款。由湖南大金公司負責：①對施工現場作業人員的行為規范和安全措施的落實情況進行監督檢查，對發現的問題及時糾正和整改；②負責組織施工方案和安全措施的全員交底、對員工進行安全教育；③負責為施工人員配備合格、規范的勞動防護用品，并督促、教育施工人員按照使用規則正確佩戴和使用；④負責結構吊裝、臨邊和孔洞作業應采取設置相應作業平臺、上下通道、水平通道、水平安全繩、防墜措施等安全措施，做好孔洞蓋板、臨邊圍欄的安全措施。

　　2018年12月3日，湖南火電公司與湖南大金公司簽訂《聯合主廠房封閉鋼結構制作安裝工程補充協議》（合同編號：SNYMW/JZ/2018/004補2）。合同約定：①承包范圍：輔助車間1-6軸11.5m層以上鋼結構工程等所有與鋼結構施工相關的工程內容；②承包方式：包人工、報材料、不包含吊裝機械、包試驗檢驗費、包措施、包質量、包工期、包風險、包稅金；③工期：2018年12月6日-2018年12月31日，具體以發包方要求為準（經調查，實際開工時間為2018年12月25日）；④工程價款：1050000元。合同還約定：本協議中所有術語，本協議未盡述事宜均按照《聯合主廠房封閉鋼結構制作安裝工程施工合同》（合同編號：SNYMW/JZ/2018/004）執行。

　?。ㄋ模┱毮軉挝槐O管情況

　　媽灣城市能源生態園項目于2015年8月31日由市發改委批復立項（《深圳市發展改革委關于南山垃圾焚燒發電廠二期工程前期工作的復函》深發改函〔2015〕1628號），2016年1月18日南山區城管局批復由能源環保公司為建設運營主體（《關于明確深圳市媽灣城市能源生態園項目建設運營主體的復函》深南城管函〔2016〕52號），2017年7月31日主標段建筑安裝工程開工，市住建局質安總站于2017年12月26日介入基礎工程質量安全監督（監督編號T201722101002），于2018年1月2日介入主體建安工程質量安全監督（監督編號T201722101003）。市住建局質安總站《市政工程質量安全監督（計劃）告知書》明確監督內容為主體結構工程質量和施工安全，不包含機電設備安裝、調試方面的監督。事發的煙氣凈化系統鋼結構工程屬于機電設備安裝，不屬于市住建局質安總站監管范圍。

　?。ㄎ澹┤藛T傷亡和經濟損失情況

　　事故造成1人死亡，直接經濟損失約125萬元人民幣。死者張某軍，男，49歲。張某軍于2018年9月13日與湖南大金公司簽訂勞動合同，系該公司鋼結構安裝工，于2018年9月14日經三級安全教育考試合格、于2018年9月20日經安全技術交底，并經體檢合格后進入本項目工地。

　　二、事故發生經過和事故救援、善后處置情況

　　2019年1月5日中午13時，根據當日工作計劃，湖南大金公司班組長龐某山組織工人龐某安、張某軍等工人實施煙氣凈化系統鋼結構安裝作業。龐某安在12米左右的平臺上，負責操作卷揚機吊運構件，張某軍騎坐在龐某安右后上方的工字鋼橫梁上（距離地面約20.5米），負責補穿橫梁與立柱的連接螺栓。（見圖3）

　　中午13時25分許，龐某安在作業位置用鋼絲繩捆構件時，聽見身后有響聲，回頭看見一個安全帽掉下來，未看見人，隨即聽見在輔助車間外側鋼架上其他單位的作業人員喊：“你們的人掉下去了”，龐某安立刻到輔助車間屋面去查看，看見工友張某軍面部朝下趴在屋面（見圖4），身上系有安全帶、未見安全帽，身體附近有一大灘血跡，呼叫無應答。

圖3：事發前張某軍作業點照片

　　見此情況，龐某安立刻打電話向班組長龐某山報告情況。龐某山此時在工地大門附近，接到電話后立即趕赴事發現場。龐某山到達事發位置后，立即打電話向湖南大金公司現場負責人王某標報告情況，并組織工友用吊帶將傷者張某軍從屋面送至地面，后王某標、龐某山一同開車送傷者至蛇口人民醫院搶救。下午13時50分許到達醫院，14時30分許，傷者張某軍經醫護人員搶救無效死亡。事故發生后，湖南大金公司向110指揮中心等單位進行了報告。

圖4：事故現場照片（拍照時屋面已清理）

　　三、事故發生的原因和事故性質

　?。ㄒ唬┈F場勘查情況

　　經現場勘查及專家技術鑒定，事發位置附近設施設備及周邊情況如下：

　　1.張某軍作業位置高度約20.5米，輔助車間屋面高度約8.8米，墜落高度約11.7米。龐某安作業位置高度約12米。（見圖5）

　　2.事故現場20.5米高度位置鋼梁上有防墜器2個、安全繩1條及聯接螺栓，鋼梁寬度約0.25米。（見圖6）

　　3.湖南大金公司提供的視頻顯示：事發時張某軍身上系有三點兩掛式安全帶，無安全帽，安全帶及掛鉤均完好；早班會照片可以看到死者上班前佩帶有安全帽。（見圖7、圖8）

　圖5：事故現場照片

　圖6：事故現場的防墜器和安全繩

　圖7：死者事發時身上系掛的安全帶

　圖8：事發當天早班會照片

　　（二）直接原因

　　1.死者張某軍安全意識淡薄，安全底數不清，在距離地面20.5米、寬0.25米的工字鋼梁上作業時，未將身上安全帶系掛在可靠點位，未使用已從防墜器拉出的鋼絲繩做臨時防護，導致自己在作業時不慎墜落至輔助車間屋面死亡。

　　2.事發作業點距離地面20.5米，距離輔助車間屋面11.7米，作業面僅0.25米寬，且未設置作業平臺、護欄或兜網，安全繩未系掛在可靠點位，防墜器未系掛在死者身上，導致死者在不慎墜落時沒有得到有效防護。

　　（三）間接原因

　　湖南火電公司、湖南大金公司、創成監理公司和能源環保公司及各公司主要負責人、相關安全管理人員，在履行安全生產職責方面均存在不同程度的問題，是事故發生的間接原因。

　　一是對作業現場的安全防護措施設置不齊全。湖南大金公司在未向湖南火電公司和創成監理公司請示報告的情況下，擅自簡化施工方案明確的防護措施，未按照施工方案要求搭設作業平臺、設置護欄或兜網，安全繩也未系掛在可靠點位，擅自安排沒有高處作業資質的人員在20.5米高且安全防護措施不足的位置作業，是事故發生的主要原因。

　　二是對作業工人的安全教育培訓效果不明顯。按照合同約定，安全教育由湖南火電公司和湖南大金公司共同負責，兩家公司共同組織了三級安全教育、日常大課教育和班前教育，有影像資料和教育記錄。但由于安全教育培訓重形式、輕內容，有效性、針對性不強，致使工人安全意識淡薄，未按規定系掛安全帶和使用防墜器。

　　三是對作業工人的安全技術交底缺乏針對性。安全技術交底由湖南火電公司負責組織實施，湖南大金公司班組長龐某山和張某軍等作業工人及創成監理公司的安全監理江某、技術監理劉某杰參加。但由于沒有針對作業現場的實際情況組織安全技術交底，致使工人對作業內容的安全風險認識不清，盲目在20.5米高的不安全環境下施工作業。

　　四是對作業工人的安全監督管理履職不到位。事發作業點的安全監督管理工作由創成監理公司安全監理江某、湖南大金公司安全員潘某、湖南火電公司安全員曾某元負責，江某、潘某、曾某元均沒有認真履行安全監督管理職責，沒有認真把關作業人員思想底數、安全技術底數和作業現場的安全措施情況，沒有及時糾正無高處作業資質人員實施高處作業的違章行為，間接導致張某軍在安全意識淡薄、安全底數不清、安全措施不齊的情況下實施危險作業。

　　五是對作業現場的安全風險隱患排查不細致。按照合同約定，安全檢查由湖南火電公司和湖南大金公司共同負責，兩家公司均設有專職安全員負責安全檢查，能源環保公司和創成監理公司也每周組織全場安全檢查。但湖南大金公司項目負責人王某標、安全員潘某、班組長龐某山、湖南火電公司項目經理何某鋒、安全主任湯某彪、安全員曾某元、創成監理公司安全監理江某及能源環保公司項目負責人程某蒙、安全主管賴某棠在各項檢查中均未能及時發現并制止施工單位未按照施工方案施工和工人未按相關規定作業等安全隱患。

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　　該事故是一起一般生產安全責任事故。

　　四、事故責任認定及處理建議

　　（一）建議免于處罰的人員

　　張某軍違規作業，對事故應負直接責任，鑒于其在事故中已經死亡，建議不再進行相關責任追究。

　　（二）建議給予行政處罰的單位和人員

　　1.湖南大金公司：作為施工單位，未按照施工方案搭設作業平臺、設置護欄或兜網，擅自安排無高處作業資質人員實施高處作業，對工人的安全教育培訓和安全管理工作不到位，對作業現場的安全管理和隱患排查不到位，未能及時發現并制止工人的違規作業行為，對事故發生負有直接管理責任。建議由區安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定予以行政處罰。

　　2.湖南火電公司：作為施工總承包單位，未認真履行總承包單位責任，對分包單位的安全監督管理不到位，對分包單位工人的安全教育培訓、安全技術交底和安全管理工作不到位，對作業現場的安全風險隱患排查不細致，未能及時發現并制止分包單位未按照施工方案施工和工人未按有關規定作業等行為，對事故發生負有管理責任。建議由區安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定予以行政處罰，并建議由深圳市建設行政主管部門依據相關規定對其進行停工處理。

　　3.王某標：作為湖南大金公司在施工現場的安全生產第一責任人，未認真落實安全生產管理責任，作業現場組織管理不到位，未及時發現、整改作業現場安全方面存在的問題，對事故發生負有直接領導責任。建議由區安監局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定予以行政處罰。

　　4.何某鋒：作為施工總承包單位的項目經理，是深圳市媽灣城市能源生態園項目的安全生產第一責任人，未認真落實安全生產相關管理責任，對工人的安全教育和技術交底不到位，對作業現場組織管理不到位，未及時發現、整改作業現場安全方面存在的問題，對事故發生負有領導責任。建議由區安監局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定予以行政處罰。

　?。ㄈ┙ㄗh以其他方式處理的單位和人員

　　1.能源環保公司：未能及時發現并制止施工單位未按照施工方案施工和工人未按有關規定作業等行為，對事故發生負有一定責任，責成深圳能源集團股份有限公司按照集團內部相關規定對能源環保公司進行處理，并將處理結果報南山區安委辦。

　　2.創成監理公司：履行監理責任不到位，未能及時發現并制止施工單位未按照施工方案施工和工人未按有關規定作業，對事故發生負有一定責任，建議由能源環保公司按合同約定對創成監理公司進行處理，并將處理結果報南山區安委辦。

　　3.湖南大金公司潘某、龐某山、湖南火電公司湯某彪、曾某元、創成監理公司江某、能源環保公司程某蒙、賴某棠：履行安全生產職責不到位，未能及時發現并制止施工單位未按照施工方案施工和工人未按有關規定作業等行為，對事故發生負有一定責任；江某、潘某、曾某元履行安全監督管理職責不到位，沒有認真把關作業人員思想底數、安全技術底數和作業現場的安全措施情況，沒有及時糾正無高處作業資質人員實施高處作業的違章行為，對事故發生負有一定責任。責成湖南大金公司、湖南火電公司、創成監理公司和能源環保公司分別按照公司內部相關規定進行處理，并將處理結果報南山區安委辦。

　?。ㄋ模┱嚓P管理單位人員處理意見

　　在事故調查中未發現政府公職人員失職、瀆職情況。

　　五、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┴煶珊洗蠼鸸緡栏癜凑瞻踩a相關法律法規和中央、省、市、區各級領導對安全生產工作的要求，進一步落實安全生產主體責任。一是按照“四不放過”的原則，對公司的安全生產管理工作進行一次全面的排查整治，認真吸取這次事故的教訓，加強對工地現場安全隱患的排查，認真開展事故警示教育活動，加強對施工作業人員的安全生產教育培訓，全面提高安全生產意識；二是健全完善安全生產責任制和安全生產規章制度，結合工作實際對鋼結構安裝操作規程的安全生產管理等進行全面梳理，改善施工工法，推進安全生產標準化建設，提高安全生產水平。

　?。ǘ┴煶珊匣痣姽景凑铡吨腥A人民共和國安全生產法》等相關法律法規，認真落實安全生產主體責任，加大對保障安全生產方面的投入，改進教育、檢查、防護等手段，加強對分包單位作業人員的安全教育培訓和分包單位作業現場的安全監督檢查，督促分包單位及時對安全生產風險隱患進行整改。要在全工地范圍組織一次安全隱患大檢查，重點檢查人員思想、資質不達標的情況，安全常識、安全意識不到位的情況，以及不按施工方案施工作業的情況，并及時抓好整改，做到不消除隱患不放手。

　　（三）深圳能源集團股份有限公司要加強對下屬企業安全生產工作情況的檢查指導，督促企業落實安全生產主體責任，指導下屬企業加大安全教育培訓力度，提高安全生產經費投入，改進施工作業操作規程，創造良好的職業衛生條件，為作業人員提供良好的安全生產環境。

　?。ㄋ模┦凶〗ň仲|安總站要進一步加強南山區內市管在建工地的安全生產專業監管，督促企業落實相關安全措施，并組織相關企業召開現場會，避免類似事故再次發生。南山街道辦要進一步強化安全生產“屬地管理”職責，督促相關企業落實企業安全生產主體責任，抓好安全生產培訓宣傳教育，筑牢企業負責人、從業人員安全生產思想防線，打牢安全生產工作基礎，嚴防各類事故發生。