2022年9月25日，寧夏銀儀電力工程有限公司在承攬的銀星發(fā)電公司1#機(jī)組臨修項(xiàng)目中，發(fā)生一起高處墜落事故，導(dǎo)致一人死亡。

2022年9月25日7時(shí)50分，1#爐臨檢項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人汲某民組織召開早班會(huì),安排公司檢驗(yàn)檢測(cè)中心12:00-14：00對(duì)爐膛內(nèi)9根高溫過熱器管焊縫進(jìn)行金屬檢測(cè)。11時(shí)30分,檢驗(yàn)檢測(cè)中心副主任張某斌帶領(lǐng)4名作業(yè)人員到達(dá)鍋爐9層區(qū)域,安排檢測(cè)任務(wù)。由李某冼和納某鵬(死者)進(jìn)入爐膛進(jìn)行金屬檢測(cè),白某、徐某在人孔處負(fù)責(zé)遞送工器具等協(xié)助工作。張某斌安排完工作后,離開現(xiàn)場(chǎng)到鍋爐0米處理其他工作。11時(shí)35分，李某冼和納某鵬先后進(jìn)入爐膛內(nèi)，李某冼走在折煙角前端搭建的平臺(tái)上負(fù)責(zé)記錄焊口位置情況，納某鵬走上高溫過熱器第二層行人架板(共四層),負(fù)責(zé)查看焊口位置。當(dāng)天需要檢測(cè)9個(gè)焊口,每看完一個(gè)焊口，納展鵬解下安全帶行走至下一個(gè)焊口再掛上安全帶，當(dāng)查看完第4個(gè)焊口,從10-9管排之間準(zhǔn)備到9-8管排之間移動(dòng)查看第5個(gè)焊口位置時(shí),李某冼聽到“啊”的一聲,發(fā)現(xiàn)納某鵬墜落，踩空墜落到折煙角,滑出末端墜落至鍋爐三層平臺(tái)(垂直落差45.7M)。李某冼立即跑出爐膛向張永斌電話報(bào)告,帶領(lǐng)徐龍、白翔到三層救援。當(dāng)時(shí)#1鍋爐三層爐膛內(nèi)有7人正在進(jìn)行焊接作業(yè),作業(yè)的魏某保聽到“咣”的一聲,扭頭一看,發(fā)現(xiàn)納某鵬躺在平臺(tái)上,平臺(tái)被砸了一個(gè)坑,安全帽破碎,納某鵬頭部、鼻孔流血，隨后焊接作業(yè)的7人立即撤出爐膛。出爐膛后魏興保立即電話報(bào)告項(xiàng)目負(fù)責(zé)人汲洪民，同時(shí)趕來的張某斌、李某冼、徐某、白某等人把納某鵬從坑內(nèi)抬到旁邊,解掉安全帶,張某斌安排項(xiàng)目部人員呼叫救護(hù)車，趕到的銀星發(fā)電消防隊(duì)員用擔(dān)架將納某鵬抬出,送往寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院進(jìn)行搶救。14時(shí)45分,經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

事發(fā)后，寧夏銀星發(fā)電有限責(zé)任公司、寧夏銀儀電力工程有限公司立即組織應(yīng)急救援工作，采取相應(yīng)措施對(duì)納展鵬進(jìn)行施救，同時(shí)根據(jù)要求逐級(jí)匯報(bào)上級(jí)公司和地方政府。銀星發(fā)電有限公司總經(jīng)理于11時(shí)51分電話向集團(tuán)公司董事長(zhǎng)匯報(bào)人員受傷情況,12時(shí)23分先后以電話形式向靈武市應(yīng)急管理局、國(guó)家能源局西北監(jiān)管局、靈武市發(fā)改局、靈武市白土崗鄉(xiāng)政府匯報(bào);14時(shí)10分,書面向靈武市應(yīng)急管理局和國(guó)家能源局西北監(jiān)管局匯報(bào)。14時(shí)45分確定傷者搶救無效死亡后,電話向集團(tuán)公司主要領(lǐng)導(dǎo)、靈武市應(yīng)急管理局、國(guó)家能源局西北監(jiān)管局、靈武市經(jīng)發(fā)改局和靈武市白土崗鄉(xiāng)政府匯報(bào)相關(guān)情況;15時(shí)30分書面向國(guó)家能源局西北監(jiān)管局和靈武市應(yīng)急管理局續(xù)報(bào)事故情況。

事故發(fā)生后，公司立即停工,并對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了全面封閉,

對(duì)勞動(dòng)合同、外委合同、三級(jí)安全教育培訓(xùn)記錄、工作票等相關(guān)

資料封存；立即召開黨委擴(kuò)大會(huì)議，公司領(lǐng)導(dǎo)班子及各部門主任參會(huì)，就事故應(yīng)急處置及后續(xù)工作進(jìn)行了安排部署；開展了全級(jí)次的安全警示教育，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患進(jìn)行全面排查整改，積極對(duì)接死者家屬，全力以赴做好死者的善后處理工作。

在處理事故善后事宜方面，寧夏立人人力資源管理有限公司淮安分公司態(tài)度端正負(fù)責(zé)，與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，簽訂了《死亡賠償協(xié)議書》，取得了死者家屬的諒解，善后事宜已妥善處理完畢。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失160萬(wàn)元。

三、現(xiàn)場(chǎng)勘查和死者相關(guān)情況

1.事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

由于事故發(fā)生時(shí)，新冠疫情導(dǎo)致白土崗鄉(xiāng)全面封閉管理，事故調(diào)查組執(zhí)法人員無法第一時(shí)間前往事故現(xiàn)場(chǎng)開展調(diào)查，待疫情形勢(shì)穩(wěn)定后，于10月31日調(diào)查組進(jìn)駐寧夏銀星發(fā)電有限責(zé)任公司開展調(diào)查，根據(jù)當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)目擊者描述，概況如下：事故發(fā)生地點(diǎn)位于寧夏銀星發(fā)電有限責(zé)任公司1#爐九層（標(biāo)高61.7米），納某鵬（死者）在九層鍋爐內(nèi)進(jìn)行焊口確認(rèn)檢查，在腳手架上移動(dòng)過程中，從高過腳手架位置（標(biāo)高61.7,米）墜落至鍋爐輔助平臺(tái)（標(biāo)高16米），落差45.7米，死者頭部、口鼻流血，安全帽已摔成兩瓣，安全帶完好，平臺(tái)被砸了一個(gè)坑，現(xiàn)場(chǎng)未見安全網(wǎng)等安全設(shè)施。

2.死者納某鵬相關(guān)情況

納某鵬，生前系寧夏立人人力資源管理有限公司淮安分公司招募的輔助檢修工，承擔(dān)寧夏銀星發(fā)電有限責(zé)任公司#1鍋爐臨停檢修金屬檢測(cè)工作。

四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

1.違反安全管理規(guī)定作業(yè)。納展鵬安全意識(shí)淡薄，違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定，在未辦理作業(yè)票的情況下進(jìn)行高處作業(yè)，并在作業(yè)過程中私自將安全帶解開，不慎墜落，引發(fā)事故。

（二）間接原因

1.安全管理混亂。寧夏銀儀電力工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)管理體制不健全，公司主要負(fù)責(zé)人和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，項(xiàng)目安全管理人員被委派至其他公司承擔(dān)檢修工作后，未安排專人進(jìn)行工作交接，造成重要崗位人員空缺。生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理流于形式，作業(yè)未辦理登高作業(yè)票，未進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)，違規(guī)進(jìn)行高處作業(yè)。沒有認(rèn)真組織開展員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、習(xí)慣性違章作業(yè)。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條、第四十三條、《特種作業(yè)票證管理制度》第十條等有關(guān)規(guī)定。

2.企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不徹底。寧夏銀儀電力工程有限公司雖設(shè)置項(xiàng)目專職安全員，但卻在項(xiàng)目未結(jié)束，將專職安全員委派到其他地方擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理開展工作，再未安排專人擔(dān)任專職安全員，也沒有進(jìn)行工作交接，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不徹底，安全管理制度不健全。該行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）項(xiàng)、第二十二條有關(guān)規(guī)定。

3.職工安全教育培訓(xùn)不到位。寧夏銀儀電力工程有限公司對(duì)勞務(wù)派遣人員的培訓(xùn)不到位，在培訓(xùn)過程中，沒有結(jié)合工作內(nèi)容中的危險(xiǎn)點(diǎn)和相關(guān)措施進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)后考試走過場(chǎng)，采用下發(fā)答案開卷考試形式，致使包括納展鵬在內(nèi)的臨時(shí)工未能掌握業(yè)務(wù)技能就上崗作業(yè)。該行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項(xiàng)、第二十五條第（二）項(xiàng)、第二十八條第一款有關(guān)規(guī)定。

4.隱患排查治理不到位。寧夏銀儀電力工程有限公司未對(duì)高處作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行辨識(shí)，未對(duì)爐膛內(nèi)搭設(shè)的腳手架進(jìn)行檢查，致使腳手架搭設(shè)不規(guī)范，未能對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患進(jìn)行全面排查，及時(shí)消除事故隱患。該行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)、第四十一條第二款有關(guān)規(guī)定。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證后分析認(rèn)定，寧夏銀儀電力工程有限公司“9·25”一般高處墜落死亡事故，是一起因違反安全管理規(guī)定作業(yè)、安全管理混亂、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不徹底、安全教育培訓(xùn)不到位、隱患排查治理不到位等導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全事故。

五、事故處理意見

（一）對(duì)相關(guān)責(zé)任單位的處理意見

1.寧夏銀儀電力工程有限公司。寧夏銀儀電力工程有限公司作為項(xiàng)目施工方安全管理混亂，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不徹底；未嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度和操作規(guī)程，作業(yè)前未履行高處作業(yè)票審批手續(xù)，違規(guī)進(jìn)行高處作業(yè)；未及時(shí)制止違規(guī)作業(yè)；未對(duì)高處作業(yè)腳手架進(jìn)行隱患排查；未能對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患進(jìn)行全面排查，及時(shí)消除事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)、第二十八條第二款、第三十條第一款、第四十一條第二款、第四十四條第一款有關(guān)規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，及自治區(qū)應(yīng)急管理廳新調(diào)整的《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)（2020版）》相關(guān)規(guī)定，建議對(duì)寧夏銀儀電力工程有限公司處以40萬(wàn)元罰款。

（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理意見

1.納某鵬：寧夏立人人力資源管理有限公司淮安分公司招募的輔助檢修工，在未辦理高處作業(yè)票證的情況下，違反安全管理規(guī)定冒險(xiǎn)高處作業(yè)，并在作業(yè)途中私自解除安全帶，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定。在此次事故中負(fù)主要責(zé)任，鑒于其已死亡，不再追究責(zé)任。

2.宋某：寧夏銀儀電力工程有限公司主要負(fù)責(zé)人，作為公司主要負(fù)責(zé)人及安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制不徹底，未實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患，未及時(shí)制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)，第二十五條第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處以4.4184萬(wàn)元的罰款（110460×40%=44184元）。

3.汲某民：寧夏銀儀電力工程有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（項(xiàng)目經(jīng)理），未落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未及時(shí)排查現(xiàn)場(chǎng)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）（三）項(xiàng)之規(guī)定，建議處以9000元罰款。

4.張某斌：寧夏銀儀電力工程有限公司檢測(cè)中心主任，是本次金屬檢測(cè)作業(yè)的主要負(fù)責(zé)人，未專門辦理金屬檢測(cè)作業(yè)工作票，未辦理登高作業(yè)票，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行隱患排查治理，及時(shí)消除事故隱患，未及時(shí)制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）（三）項(xiàng)之規(guī)定，建議處以5000元罰款。

上述各項(xiàng)罰款共計(jì)45.8184萬(wàn)元，由靈武市應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)，要求被處罰企業(yè)和個(gè)人按規(guī)定時(shí)限，上繳靈武市財(cái)政罰沒款專用賬戶。

六、事故防范和整改措施

（一）寧夏銀儀電力工程有限公司

1.要全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，相關(guān)責(zé)任人要認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》賦予的職責(zé)，深刻汲取事故教訓(xùn)，針對(duì)事故暴露出的問題，舉一反三，引以為戒。強(qiáng)化安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理，嚴(yán)格執(zhí)行隱患排查制度和作業(yè)票制度，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。

2.嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)責(zé)任制，當(dāng)項(xiàng)目安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人離開項(xiàng)目后，要及時(shí)變更項(xiàng)目安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人并進(jìn)行工作交接。

3.嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，對(duì)爐膛金屬檢測(cè)等涵蓋有限空間，高處作業(yè)等需要單獨(dú)辦理工作票的工作，必須單獨(dú)辦理工作票，同時(shí)必須辦理特種作業(yè)工作票。

4.在項(xiàng)目檢修過程中，按照安全生產(chǎn)隱患排查治理相關(guān)要求，認(rèn)真組織開展各層級(jí)的安全生產(chǎn)隱患排查工作，并如實(shí)做好記錄。在存在危險(xiǎn)因素的作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位設(shè)置明顯的警示標(biāo)志和增加必要的安全防護(hù)設(shè)施，杜絕事故發(fā)生。

（二）寧夏銀星發(fā)電有限責(zé)任公司

要加強(qiáng)業(yè)務(wù)外包或承包單位安全生產(chǎn)管理工作，對(duì)外派單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。做好外派人員安全生產(chǎn)管理和教育培訓(xùn)工作，必須要求員工熟練掌握崗位操作技能。按照安全生產(chǎn)隱患排查治理相關(guān)要求，認(rèn)真組織開展各層級(jí)的安全生產(chǎn)隱患排查工作，并如實(shí)做好記錄。在存在危險(xiǎn)因素的作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位設(shè)置明顯的警示標(biāo)志和增加必要的安全防護(hù)設(shè)施，杜絕事故發(fā)生。

附件：1.事故現(xiàn)場(chǎng)圖像資料

??????2.本調(diào)查報(bào)告適用的相關(guān)法律條文

??????3.《寧夏銀儀電力工程有限公司“9·25”一般高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告》事故報(bào)告討論會(huì)（第一次）結(jié)論表

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