合肥科安設備安裝有限公司樅陽龍湖國際城小區燃氣管道安裝 “5·11”高處墜落事故調查報告
一、基本情況
（一）工程項目基本情況
工程名稱：樅陽縣城市天然氣供氣工程（樅陽縣龍湖國際城9#-17#樓）。
工程地點：樅陽縣金山路（龍湖國際城小區七期）。
承包范圍：城區中壓主支管網及庭院管網安裝工程、戶內安裝工程、防腐工程、通氣運行后的搶險作業等。
（二）相關單位情況
1、建設單位概況：樅陽縣海特燃氣有限公司（以下簡稱海特公司），成立于2006年2月24日，地址位于樅陽開發區黃羹工業園A-11號，法定代表人：洪*明，注冊資本：500萬元，統一社會信用代碼：9134076278492872X3，經營范圍：城市燃氣管道基礎設施建設、安裝、經營與管理；向居民、商業、工業用戶、和汽車輸送天然氣及燃氣供應收費服務；液化天然氣（LNG）、石油液化氣（LPG）儲存與采購、銷售等。2020年7月1日，海特公司與河南省恒誠工程管理有限公司（以下簡稱恒誠監理）簽訂了樅陽縣天然氣利用工程《建設工程委托監理合同》，合同監理費8840元。2020年7月1日，海特公司與科安公司簽訂了《樅陽縣天然氣工程安裝及搶修承包合同》，將戶內安裝工程發包給施工單位科安公司。
2、監理單位概況：恒誠監理成立于2007年9月12日，地址位于河南自貿試驗區鄭州片區站南路東方大廈1號樓16層10號，法定代表人:任*耀，注冊資本:5199萬元，統一社會信用代碼：91410700665988033H，經營范圍：工程項目管理；建設工程監理；建設項目全過程工程咨詢等，房屋建筑工程監理甲級資質，市政公用工程監理甲級資質，可開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務。
3、施工單位概況：科安公司成立于2002年9月17日，地址位于安徽省合肥市經開區桃花工業園繁華大道工投立恒工業廣場B-3-3 ，法定代表人:查*全，注冊資本: 1億元，統一社會信用代碼：913401237430650911，經營范圍：壓力管道安裝施工，工業管道帶壓堵漏工程，消防工程，防腐保溫工程，室內外裝飾工程，管道工程非開挖等。《建筑業企業資質證書》編號：D334025072、D234025075，石油化工工程施工總承包叁級，建筑機電安裝工程專業承包貳級等。建筑施工《安全生產許可證》有效期為2019年12月21日至2022年12月19日。
（二）龍湖國際城燃氣管道安裝工程相關人員情況
海特公司：負責人陳*東。
恒誠監理：專業監理員沈*紅。
科安公司：項目負責人張*高，臨時管理員何*平，安裝工唐*應、孟*林、金*明、毛*來。
二、事故現場勘察情況
事故發生在龍湖國際城小區七期17#樓二單元，共25層，一至五層進戶門除了四層關閉外，其它樓層進戶門均敞開。在五層廚房窗臺處，繩索系在燃氣管道上，窗臺正下方的一樓水泥地面上有一灘血跡，為事故發生位置。事故現場沒有安全帽和安全帶等勞保用品。
麻繩不符合作業要求，固定方式不可靠
墜落著地位置
三、事故發生經過和救援、善后情況
（一）事故發生經過
2021年3月份，何*平安排孟*林、唐*應等4名安裝工在樅陽縣龍湖國際城小區安裝燃氣管道。
5月11日上午6時，4名安裝工自發前往龍湖國際城小區17#樓工地，因下大雨工人沒有進行施工作業。雨停后（約9時），工人開始將托架和鋼管等材料運送至五樓。9時30分，因四樓進戶門關閉無法將設備材料運送到四樓房內，唐*應遂使用繩索從五樓懸掛后欲通過四樓窗戶進入室內，不慎墜落至一樓水泥地面上受傷。
（二）應急救援情況及評估
正在一樓作業的毛*來聽到異響后前去查看，發現唐*應墜落在一樓水泥地面上，已處于休克狀態，嘴和后腦處出血，毛*來立即將唐*應頭部抱起靠在身上并大聲呼救。在二樓作業的孟*林聽到呼救后趕到一樓，立即撥打110和120急救電話。
縣應急局等部門接到報告后，迅速派員趕往現場，了解事故的第一手資料，按有關程序上報事故情況。事故救援響應迅速，現場處置較為得當，救援過程未發生次生事故。
（三）事故善后工作
事故發生后，事故相關方積極與唐*應親屬溝通協調、進行安撫并就賠償問題達成協議，賠償唐*應親屬96萬元。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）傷亡人員情況
本次事故共造成1人死亡。唐*應，男，57歲，1964年2月出生，重慶市合川區人。
（二）直接經濟損失
本次事故直接經濟損失約為130萬元。
四、事故原因和性質
（一）直接原因
唐*應冒險通過戶外繩索攀爬下樓，且未佩戴安全繩、安全帽。屬于違規作業和冒險作業，是導致事故的直接原因。
（二）間接原因
1、施工單位：科安公司（樅陽縣燃氣管道安裝項目部）
（1）項目部負責人未取得資格證書。
（2）項目部未配備專職安全員。
（3）安全管理混亂，事故發生當天工人自行安排施工作業，項目部管理人員不在場，未及時發現并制止違規作業行為。
（4）未督促從業人員正確佩戴安全帽、安全帶等勞保用品。
2、監理單位：恒誠監理
（1）未認真核對科安公司項目部人員，在科安公司項目部安全員未到位情況下簽發開工令。
（2）現場監理員未開展日常監理巡查。
（三）事故性質。
經過對事故原因的調查分析，樅陽縣龍湖國際城小區燃氣管道安裝“5?11”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。
五、對責任人員及事故責任單位的處理建議
（一）事故責任人員的責任認定及處理建議
1、唐*應。作為安裝工，在接受安全教育并考試合格的情況下，思想仍麻痹大意，冒險通過戶外繩索攀爬下樓，且未佩戴安全繩、安全帽，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，免于責任追究。
2.張*高。作為科安公司派駐樅陽縣燃氣管道安裝項目部負責人，未督促、檢查本單位安全生產工作，未及時發現并制止工人違規作業等安全隱患，其行為違反《安全生產法》第十八條第（五）項之規定，對事故發生負有間接責任。建議由樅陽縣應急管理局依據《安全生產法》第九十二條第（一）項之規定給予行政處罰。鑒于調查中發現張*高未取得資格證書，不具備項目管理能力，建議由縣住建局責令科安公司立即更換具備資格的項目經理。
3.沈*紅。作為監理單位現場監理員，未認真履職，未開展日常監理巡查，建議由縣住建局按照建設工程領域的有關規定給予處理。
（二）事故責任單位的責任認定及處理建議
1.科安公司安全生產主體責任不落實。一是樅陽縣燃氣管道安裝項目部未配備專職安全員；二是任命不具備建筑施工資格的人員擔任項目部經理；三是未督促從業人員正確佩戴安全帽、安全帶等勞保用品。其行為違反《安全生產法》第二十一條第一款、二十四條第二款、四十二條之規定，對事故的發生負有間接責任。建議由樅陽縣應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定給予行政處罰。
2.恒誠監理。未認真核對科安公司項目部人員，在科安公司項目部安全員未到位情況下簽發開工令；未安排現場監理員開展日常監理巡查，對事故發生負有監理責任，建議由縣住建局按照建設工程領域的有關規定給予處理。
3.海特公司。作為建設單位，對承包單位的安全管理存在漏洞，建議由縣住建局對其開展安全生產警示約談，并由海特公司向縣住建局做出深刻書面檢查。
六、事故防范和整改措施
本次事故反映了施工單位、監理單位現場安全管理缺位，從業人員安全意識淡薄，存在違規作業、冒險作業行為，為了深刻吸取事故教訓，著力強化企業安全生產主體責任，嚴防事故發生，針對此類問題建議如下：
（一）科安公司、恒誠監理
一是要強化企業安全生產主體責任，設立安全管理機構，并按要求配備具備資格的管理人員，切實履行管理責任，堅決杜絕施工現場無人管理的現象。二是要嚴格執行本單位的《安全生產教育培訓制度》，加大對工人安全教育培訓力度，使工人全面了解并遵守公司的規章制度、操作規程。三是要嚴格執行本單位的《安全生產檢查制度》，加強施工檢查，檢查施工現場勞動條件、安全設施等是否符合要求，及時發現和制止工人違章作業、冒險作業的行為，確保施工安全。
（二）海特公司
要舉一反三，立即對全縣燃氣管道安裝工程全面停工排查，認真查找安全管理漏洞和安全隱患，逐一驗收銷號，堅決杜絕類似事故再次發生。
（三）縣住建局、樅陽鎮人民政府
1、要及時將縣委、縣政府關于安全生產的決策部署和縣安委辦文件精神傳達到本地本行業領域每一個工程項目，確保不留死角、不留盲區。
2、要開展全面排查，嚴格執法，督促企業落實安全生產主體責任。
3、要加大對建工程項目監管力度，建立長效機制。
（四）各鄉鎮人民政府和負有安全生產監督管理職責的有關部門要引以為戒、舉一反三，做好本轄區、本行業領域的安全生產工作，確保全縣安全生產形勢穩定。