2022年8月1日，天臺縣洪疇鎮第三工業區發生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經濟損失126萬元。

縣應急管理局根據天政函〔2021〕104號的規定，牽頭組織縣公安局、縣總工會、縣人社局、洪疇鎮等單位有關人員組成事故調查組，對事故經過、事故原因以及事故責任進行了調查和分析，形成以下事故調查報告。

一、事故單位基本情況

浙江天際橡塑有限公司，其他有限責任公司；統一社會信用代碼：913310*********093；法定代表人：張新發（實際控股人為戴均滿）；營業期限：2014年09月24日—2034年09月23日；經營范圍：鐵路專用設備及器材配件、橡塑制品、塑料制品、交通設施、輸送機械制造、加工、銷售；橡膠原料、化工產品（不含危險化學品）銷售；經營本企業自產產品的出口業務和本企業所需的機械設備、零配件、原輔材料的進口業務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）住所：天臺縣洪疇鎮第三工業區。

二、事故發生及救援情況

（一）事故發生經過

2022年8月1日12時許，陳基洪、童品鰲、劉婉秋三人使用行車，將輸送帶芯卷安裝在未固定的備用三角架上進行作業（卷軸為大型機軸，與三腳架不匹配）。帶芯卷安裝完畢后，童品鰲與劉婉秋回到各自崗位繼續工作，陳基洪在小成型機卷尾工作。13時50分許，制動控制盤被輸送帶墊布卡住，小成型機的動力將未固定的備用三角架拉倒，機軸砸中陳基洪頭部（右側）。至此，事故發生。

（二）事故救援情況

事故發生后，13時51分，車間主任童品鰲讓員工許尚亮撥打120急救電話，同時自己通知公司董事張新發，部門經理陳立兵、湯七芬（實際控股人妻子）。湯七芬趕到車間時，張新發已經出發至洪疇鎮衛生院接醫生，14時05分許，衛生院醫生到達現場對陳基洪進行急救。14時15分，120 急救車到達現場，14時38分，陳基洪被送至天臺縣人民醫院。到人民醫院后湯七芬電話告知公司實際控股人戴均滿事故情況（兩者夫妻關系），戴均滿得知后馬上驅車從上海趕回天臺。15時20分許，天臺縣人民醫院宣布陳基洪死亡。

（三）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成1人死亡，直接經濟損失126萬元。死者：陳基洪，男，332625**********11。

三、事故發生原因和事故性質

（一）直接原因

陳基洪操作成型機時未按照《成型作業指導書》中相關規定，使用不匹配的機軸，安裝在未固定的備用三角架上進行作業，導致三角架傾倒，是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1、浙江天際橡塑有限公司，未對從業人員進行安全生產教育和培訓，導致從業人員不具備必要的安全生產知識，不熟悉安全生產規章制度和安全操作規程，未掌握本崗位的安全操作技能。

2、浙江天際橡塑有限公司實際控股人戴均滿，未落實安全風險管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

（三）事故性質

綜上所述，這是一起一般生產安全責任事故。

四、對有關責任的認定以及對事故責任者的處理建議

1、陳基洪，浙江天際橡塑有限公司成型機機尾操作員，未按照《成型作業指導書》規定，使用不匹配小成型的大型機軸，安裝在未固定的備用三角架上進行作業，導致三角架傾倒，是事故的主要責任者，鑒于其已死亡，免予追究責任。

2、浙江天際橡塑有限公司實際控股人戴均滿，未落實安全風險管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除安全生產事故隱患，對本次事故負領導責任，建議縣應急管理局給予戴均滿相應的行政處罰。

3、浙江天際橡塑有限公司，未對從業人員進行安全生產教育和培訓，導致從業人員不具備必要的安全生產知識，不熟悉安全生產規章制度和安全操作規程，未掌握本崗位的安全操作技能，對本次事故負管理責任，建議縣應急管理局給予浙江天際橡塑有限公司相應的行政處罰。

五、事故防范和整改措施建議

（一）浙江天際橡塑有限公司要認真吸取事故教訓，強化企業安全生產主體責任意識，嚴格按照安全生產標準化的要求落實防范措：一是要加強從業人員的安全教育培訓，尤其是對新員工的三級安全教育培訓；二是要認真開展隱患排查治理工作，切實提高生產現場的安全防護措施；三是要加大對生產現場的安全監管力度，杜絕員工的三違現象，確保安全生產。

（二）洪疇鎮及相關職能部門要深刻吸取事故教訓，組織召開專題會議研討安全生產工作，要層層落實責任，加強事故警示教育，督促企業嚴格落實安全生產主體責任，防止類似事故再次發生。

（三）各鄉鎮（街道）要做到舉一反三，加強對本轄區

內企業的安全生產日常監管，督促企業全面落實安全生產主體責任，強化教育培訓和隱患排查，確保企業生產安全平穩有序推進。

“8.1”事故調查組

2022年9月16日