2021年11月5日14時01分許，慶城縣楊渠水電站有限公司升壓站內發生一起一般觸電事故，造成1人死亡，直接經濟損失80.5萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）相關規定，縣政府成立了由縣政府分管領導任組長，縣公安局、縣應急局、縣總工會、縣人社局、縣發改局、縣住建局、縣國資局、縣供電公司、慶城鎮人民政府相關工作人員為成員，并邀請縣人民檢察院派員參加的慶城縣楊渠水電站有限公司“11·5”一般觸電事故調查組，依法開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證、現場勘查、調閱資料、人員問詢和綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施及建議。現將有關情況報告如下：

一、事故發生經過、應急處置和善后處理情況

（一）事故發生經過

2021年11月5日12時37分，慶城縣楊渠水電站有限公司（以下簡稱楊渠水電站）10kV母線出線及設備安裝工程施工人員曹建旺、白帆來到楊渠水電站更換互感器標識牌，白帆與楊渠水電站員工李瑞康帶上工具先去往升壓站，隨后曹建旺在未找見楊渠水電站負責人劉紅濤后也來到升壓站內，由李瑞康帶曹建旺、白帆找電鉆和榔頭。12時59分，曹建旺和白帆帶著電鉆、榔頭和梯子回到升壓站并開始由北向南更換標識牌。14時01分，白帆在從北向南第四個間隔掛互感器標識牌時觸電。

（二）應急處置及報告情況

事故發生后，曹建旺急忙叫來楊渠水電站負責人劉紅濤和工作人員李瑞康、霍吉才及2名現場土建施工工人。同時，曹建旺撥打了120，劉紅濤安排李瑞康及兩名工人去對面山上10kV113白店線電桿上緊急停電。大約20分鐘后，李瑞康電話告知劉紅濤電已停掉，此時120救護車也趕到現場，曹建旺在對觸電線路進行驗電確認沒電后，眾人將白帆移至地面，經120醫護人員現場確認，白帆已無生命體征并由曹建旺陪同送往慶城縣人民醫院。隨后，曹建旺撥打了110報警電話向縣公安局報告，縣公安機關經過初步核查后，向縣政府辦及縣應急局報告了該起事故，同時，縣政府辦及縣應急局通過值班信息分別向市政府總值班室和市應急局進行了報告。11月6日，縣應急局將該起事故初步情況錄入國家應急管理部事故直報系統。

（三）善后處理情況

事故發生后，縣政府組織相關單位工作人員積極開展遇難者家屬慰問和安撫工作，協調死者善后賠償有關事宜，經過多次溝通協調，12月5日，雙方簽訂了賠償協議，事故善后處理結束。

二、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

慶城縣楊渠水電站有限公司：原名慶城縣楊渠水電站，為國有企業。2020年12月23日，慶城縣國有資產管理局委托甘肅天宇拍賣有限公司通過競價拍賣方式轉讓給慶陽市石嘴子水電工程有限公司（法定代表人：劉紅濤）。2021年3月4日，慶城縣楊渠水電站法定代表人由張景旺變更為劉紅濤，2021年7月5日，慶城縣國有資產管理局與慶陽市石嘴子水電工程有限公司簽訂了國有資產產權轉讓合同，2021年7月14日，慶城縣楊渠水電站更名為慶城縣楊渠水電站有限公司，市場主體類型由全民所有制變更為有限責任公司（自然人投資或控股）。

（二）慶城縣楊渠水電站有限公司10kV母線出線及設備安裝工程基本情況

1. 立項批復情況：2021年3月22日，慶城縣楊渠水電站（當時尚未變更名稱）就慶城縣楊渠水電站擴容增效改造項目向慶城縣發展和改革局進行了備案并取得同意，建設性質為改建，建設規模及內容為設備更換。慶城縣楊渠水電站有限公司10kV母線出線及設備安裝工程為該擴容增效項目中的部分工程。

2. 項目設計情況：受慶城縣楊渠水電站有限公司委托，慶陽弘能電力設計咨詢有限公司就慶城縣楊渠水電站擴容增效改造項目出具了慶城縣楊渠水電站發電項目接入系統設計報告。

3. 設計審查情況：2021年5月7日，國網甘肅省電力公司慶陽供電公司給慶城縣楊渠水電站下發了《關于慶城縣楊渠水電站發電項目接入系統一、二次設計審查意見的函》，原則同意審查意見。

4. 工程施工組織方情況：慶城縣楊渠水電站有限公司10kV母線出線及設備安裝工程施工組織方為曹建旺（甘肅人力資源服務股份有限公司勞務派遣人員），2021年9月7日，曹建旺在勞務派遣期內以個人名義同慶城縣楊渠水電站有限公司簽訂了慶城縣楊渠水電站10kV母線出線及設備安裝工程承包合同，在施工期間聯系組織白帆等9人參與該項工程的施工。

5. 工程內容：楊渠水電站10kV母線架設，組立12米電桿4基，9米電桿4基，6米電桿2基，拆除原有舊線路和舊桿。安裝10kV隔離刀閘5組，互感器4組，變壓器1臺，包工包料（以上施工內容材料不包含電流·電壓互感器，變壓器，真空斷路器，電纜，及任何配電箱）。

（三）事故相關人員情況

1. 白帆，男，漢族，出生于1991年6月3日，住址為甘肅省寧縣早勝鎮北街村，持有特種作業操作證，作業類別：高處作業。2021年3月1日，白帆與甘肅人力資源服務股份有限公司慶陽分公司簽訂了勞務協議書，約定從2021年3月5日開始到2022年2月28日（勞務協議書表述日期）之間，由甘肅人力資源服務股份有限公司慶陽分公司，派遣白帆到慶陽光明電力工程有限公司慶城施工項目部從事10千伏及以下線路架設工作（農村電網改造項目）。事發當日上午9時4分，白帆在慶城縣244國道靠近關橋咀打卡簽到上班，11時11分在慶城縣靠近關橋咀打卡簽退下班，下班后由曹建旺聯系到曹建旺個人承包的慶城縣楊渠水電站有限公司10kV母線出線及設備安裝工程去施工，在本起事故中死亡。

2. 曹建旺，男，漢族，出生于1989年2月4日，住址為甘肅省西峰區董志鎮陳戶村，持有特種作業操作證，作業類別：高處作業。2021年3月1日，曹建旺與甘肅人力資源服務股份有限公司慶陽分公司簽訂了勞務協議書，約定從2021年3月5日開始到2022年2月28日（勞務協議書表述日期）之間，由甘肅人力資源服務股份有限公司慶陽分公司派遣曹建旺到慶陽光明電力工程有限公司慶城施工項目部從事10千伏及以下線路架設工作（農村電網改造項目）。2021年9月7日，曹建旺在勞務派遣期內以個人名義私自同慶城縣楊渠水電站有限公司簽訂了慶城縣楊渠水電站10kV母線出線及設備安裝工程承包合同，在施工期間聯系組織白帆等9人參與該項工程的施工。事發當日上午9時4分，曹建旺在慶城縣244國道靠近關橋咀打卡簽到上班，11時11分在慶城縣靠近關橋咀打卡簽退下班，下班后以個人名義帶領白帆到自己承包的慶城縣楊渠水電站有限公司10kV母線出線及設備安裝工程施工現場去更換標識牌。

3. 劉紅濤，男，漢族，出生于1979年9月14日，住址為甘肅省白銀區永豐街，慶城縣楊渠水電站有限公司法定代表人。

4. 李瑞康，男，漢族，出生于1999年1月21日，住址為甘肅省通渭縣榜羅鎮岔口村，慶城縣楊渠水電站有限公司員工。

（四）事故現場設備裝置情況

事發地點為慶城縣楊渠水電站有限公司升壓站內。升壓站內設有由南向北四組間隔，分別為1^#、2^#、3^#、4^#間隔，四個間隔線路相通，間隔之間安裝有開關刀閘。其中1^#間隔的龍門架上原有10kV開關一臺刀閘一組，刀閘電源側連接國網慶城縣供電公司10kV113白店線支線，開關、刀閘及白店線支線產權屬國網慶城縣供電公司。曹建旺在組織慶城縣楊渠水電站10kV母線出線及設備安裝工程施工過程中私自將該處開關及刀閘拆卸，并在10kV113白店線主線與支線相接處安裝了一組刀閘。事發時，10kV113白店線主線與支線相接處的刀閘處于閉合狀態，導致1^#間隔線路與10kV113白店線相通帶電，1^#間隔與2^#間隔之間開關刀閘處于斷開狀態，其他三處間隔線路未帶電。

（五）事故涉及的相關單位

1. 甘肅人力資源服務股份有限公司慶陽分公司，法定代表人：王寶峰，住所：慶陽市西峰區隴東大廈21樓8號。為白帆、曹建旺的勞務派遣公司，2021年3月1日與白帆、曹建旺簽訂了勞務協議書，約定從2021年3月5日開始到2022年2月28日（勞務協議書表述日期）之間，派遣白帆、曹建旺到慶陽光明電力工程有限公司慶城施工項目部從事10千伏及以下線路架設工作（慶城縣區域內的農村電網改造項目）。派遣期內由慶陽光明電力工程有限公司慶城施工項目部給派遣人員安排具體工作并進行日常管理，甘肅人力資源服務股份有限公司慶陽分公司負責將慶陽光明電力工程有限公司慶城施工項目部結算的勞務費用支付給勞務派遣人員。

2. 慶陽光明電力工程有限公司，法定代表人：劉柏林，住所：慶陽市西峰區西大街38號。為白帆、曹建旺的施工單位，慶陽光明電力工程有限公司慶城施工項目部針對慶城縣區域內的農村電網改造項目為白帆、曹建旺等人員購買了人身意外傷害保險，定期開展教育培訓，對勞務派遣員工管理采取上班打卡簽到，下班打卡簽退的方式進行管理。工作安排不連續，根據施工情況臨時安排，勞務費用按實際出工日期按日計算，根據工程進度不定時將勞務派遣員工的勞務費用結算給被派遣公司，由派遣公司再支付給派遣員工。

三、事故發生的原因及性質

（一）直接原因

白帆在帶電的設施上更換標識銘牌前，未對設備（線路）進行驗電、接地，直接在帶電的1^#間隔上更換標識銘牌，導致觸電死亡。

（二）間接原因

1. 曹建旺，在對個人承包的工程施工過程中，對其組織的施工人員管理缺失，未與從業人員簽訂勞動合同；未對從業人員進行安全教育培訓及安全技術交底；在作業前未對設備（線路）進行驗電、接地，盲目組織工人冒險施工，違章違規指揮作業；私自遷移國網慶城縣供電公司所屬線路的開關刀閘；無任何資質非法承包電力建設項目。

2. 慶城縣楊渠水電站有限公司，未嚴格依法履行安全生產主體責任，在該工程項目的施工中，未設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員，未建立健全安全生產事故隱患排查治理制度等；未與承包人簽訂專門的安全生產管理協議；施工現場未實施全過程安全管理，對施工人員違章操作行為未及時發現并制止；違法將該工程項目發包給不具備相應資質的自然人。

3. 慶城縣發展和改革局，對轄區在建電力項目督導檢查不深入，對電力建設項目監管職責履行不到位。

4. 慶城鎮人民政府，對轄區內企業安全生產狀況監督檢查不深入，屬地監管職責履行不到位。

（三）事故性質

經調查認定，慶城縣楊渠水電站有限公司“11·5”觸電事故是一起一般生產安全責任事故。

四、對責任單位、責任人員的處理建議

（一）對事故責任單位處理建議

1. 慶城縣楊渠水電站有限公司，未履行建設單位安全生產主體責任，施工現場安全管理不到位，對施工人員違章操作行為未及時發現并制止；將電力建設工程違法發包給不具備相應資質等級的個人，對事故發生負有主要責任。建議由慶城縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條^①第（一）項之規定對其處以罰款。

2. 慶城縣發展和改革局，對轄區在建電力項目督導檢查不深入，未能有效督促慶城縣楊渠水電站有限公司按照規定進行電力項目建設，對事故發生負有行業監管責任。建議由縣政府依據《甘肅省安全生產“黨政同責、一崗雙責”制度實施細則》第二十六條^②之規定責令其向縣政府作出書面檢查。

3. 慶城鎮人民政府，對轄區內企業安全生產狀況監督檢查不深入，未對慶城縣楊渠水電站有限公司施工狀況進行有效檢查，對事故發生負有屬地監管責任。建議由縣政府依據《甘肅省安全生產“黨政同責、一崗雙責”制度實施細則》第二十六條之規定責令其向縣政府作出書面檢查。

（二）事故責任人員

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①《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

②《甘肅省安全生產“黨政同責、一崗雙責”制度實施細則》第二十六條：各級黨委、政府及其有關部門、生產經營單位安全生產工作存在下列情形之一的，應當采取責令作出書面檢查、約談、通報批評、取消當年評優評先資格、責令公開道歉、停職檢查、工作崗位調整、引咎辭職、責令辭職或免職等方式進行問責；情節嚴重的，依照有關規定追究黨紀政紀責任；涉嫌違法犯罪的，移送司法機關依法處理。（一）未按上級要求完成整頓關閉任務的，未依法整治、關閉不具備基本安全生產條件的生產經營單位或者取締非法生產經營單位的，包庇、縱容非法、違法生產經營行為或者對其查處不力的。

1. 白帆，慶城縣楊渠水電站10kV母線出線及設備安裝工程施工人員，在帶電的設施上更換標識銘牌前，未對設備（線路）進行驗電、接地，直接在帶電的1^#間隔上更換標識銘牌，對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予責任追究。

2. 曹建旺，慶城縣楊渠水電站10kV母線出線及設備安裝工程承包人，無相應資質等級非法承包電力建設工程，在施工過程中，對其聯系組織的施工人員管理缺失；在作業前未對設備（線路）進行斷電、驗電、接地；私自遷移國網慶城縣供電公司所屬線路的開關刀閘，對事故發生負有直接管理責任。11月30日，因涉嫌重大責任事故罪已被公安機關立案偵查，12月5日取保候審。建議由慶城縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條^①第（一）項之規定對其處以罰款。

3. 劉紅濤，慶城縣楊渠水電站有限公司法定代表人，未履行本單位安全生產第一責任人職責，對該公司電力建設工程發包審查不到位，電力建設工程施工安全監督不力，對事故發生負有主要管理責任。建議由慶城縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項之規定對其處以罰款。

4. 劉永永，慶城縣發展和改革局科員，承辦電力項目審批監管業務，負責職責范圍內的企業日常管理工作，對轄區內電力建設項目管理不到位、督導檢查不深入，未能有效督促慶城縣楊渠水電站有限公司認真履行安全生產主體責任，對事故發生負有行業管理責任。建議由慶城縣發展和改革局依據相關規定進行處理。

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①《中華人民共和國安全生產法》第九十五條 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

5. 張旭，慶城縣發展和改革局副局長，分管應急管理工作，對轄區在建電力項目督導檢查不深入，未能有效督促慶城縣楊渠水電站有限公司按照規定開展電力建設工程活動，對事故發生負有行業管理領導責任。建議由縣政府分管領導依據《甘肅省安全生產“黨政同責、一崗雙責”制度實施細則》第二十六條之規定對其進行約談。

6. 魏正菲，慶城鎮人民政府干部，承辦應急管理工作業務，對轄區內企業安全生產狀況監督檢查不深入，未對慶城縣楊渠水電站有限公司施工狀況進行有效檢查，對事故發生負有屬地監管責任。建議由慶城鎮人民政府依據相關規定進行處理。

7. 陳鴻寶，慶城鎮人民政府副鎮長，分管應急管理工作，對轄區內企業安全生產狀況監督檢查不深入，未對慶城縣楊渠水電站有限公司施工狀況進行有效檢查，對事故發生負有屬地監管領導責任。建議由縣政府分管領導依據《甘肅省安全生產“黨政同責、一崗雙責”制度實施細則》第二十六條之規定對其進行約談。

五、事故暴露出的突出問題及防范整改措施

（一）事故暴露出的突出問題

慶城縣楊渠水電站有限公司“11·5”一般觸電事故的發生，充分暴露出企業安全生產主體責任嚴重缺失，違法發包電力建設工程，從業人員安全意識淡薄，行業部門對在建電力項目安全監管不深入，鄉鎮對轄區企業安全狀況監督檢查不到位等問題。

（二）整改防范措施

一是樹牢安全發展理念。各鄉鎮、各有關部門要深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產工作的指示批示精神和國家、省、市關于安全生產工作的決策部署，牢固樹立安全發展理念。認真吸取事故教訓，切實加強對安全工作的組織領導，嚴格按照“三個必須”和“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，壓實屬地監管、行業監管和企業主體責任，加強安全監管，全面排查整治事故隱患，堅決防止各類事故發生。

二是靠實部門監管職責。各鄉鎮、各相關部門要認真學習領會新修訂的《安全生產法》，對照《慶城縣安全生產工作責任清單》（縣委辦發〔2021〕9號）和《關于調整縣安委會部分成員單位安全生產工作職責的通知》（慶安委發〔2021〕7號），把各自的責任搞清楚，把各自的職責盡到位，建立完善企業監管臺賬，確保全部納入監管，堅決消除監管漏洞盲區。真正做到“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”。

三是加強建設項目安全監管。各建設項目主管部門要督促各企業落實安全生產主體責任，將安全生產責任落實到崗位，落實到個人，用制度管人、管事；要健全現場安全管理體系、靠實安全責任，定期開展安全檢查和隱患排查治理，要進一步加強對各類工程發包、人員資質、現場安全防護等關鍵環節的審查把關，嚴禁非法、違法發包承包建設項目。

四是抓好從業人員安全教育培訓。要加大對企業安全教育培訓工作的監督檢查力度，督促企業嚴格落實“三級教育”，操作工人上崗前必須進行崗前安全教育培訓，熟知安全生產規章制度、安全操作規程；采用新工藝、新技術、新材料或使用新設備，應對操作工人進行專門的安全教育培訓，以便其了解安全技術特性、有效的安全防護措施等。特別是做好特種作業人員和特種設備操作人員的安全教育培訓，堅決杜絕特殊崗位“無證上崗”的現象。

慶城縣楊渠水電站有限公司“11·5”一般觸電事故調查組

2022年1月4日