湖北省潛江新柳伍食品科技有限公司“5·20”窒息事故警示2023年5月20 日20時許，位于湖北省潛江市老新鎮的新柳伍食品科技有限公司（以下簡稱柳伍公司）發生一起氮氣窒息事故，造成1人死亡，18人受傷。 

一、事故單位基本情況

柳伍公司成立于2021年12月15日，注冊資本8000萬元，主要生產單凍蝦尾、調味蝦、蝦仁、淡水魚糜等產品。公司常年在職員工500余人，季節性用工高峰期達2800多人。

事故發生在蝦仁速凍車間，蝦仁速凍生產工藝主要包括原料蝦挑選、蒸煮、冷卻、整形、速凍、裝箱等6個工序。速凍工序是將整形后的半成品，輸送進液氮速凍機，超低溫液氮噴灑到半成品上，使半成品中心溫度迅速降至-18℃以下，凍結后輸出。

速凍車間現場照片 

二、事故發生經過

5月20日，速凍車間進行蝦仁速凍作業，當班工作人員11人，其中車間負責人1人，進料口作業人員6人，出料口作業人員4人。

18時46分許，因部分作業人員反映車間溫度過低，車間負責人彭某漢將新風（空調）系統關閉。 

19時02分許，作業人員郭某華發現附近有員工暈倒，多名員工身體不適，打電話向人事主管楊某菊報告。楊某菊迅速組織救援，救出速凍車間10名作業人員后，參與救援人員中有8人出現身體不適，柳伍公司組織將身體不適人員送醫救治。

19時08分許，廠長羅某虎按下緊急停車按鈕，切斷液氮供應。

19時10分許，維修主管田某華打開新風（空調）系統。 

19 時 18 分許，維修主管田某華組織清點人員時，未發現車間負責人彭某漢，再次組織人員搜救，在車間發現昏迷的彭某漢，迅速將其送醫救治，經搶救無效死亡。

截至5月22日，已有6人康復出院、12人需留院觀察2-3天，無特殊情況可出院。 

三、事故直接原因初步分析

經現場勘查、問詢了解，初步判斷：液氮噴灑系統可能出現電磁閥控制回路故障等異常，導致液氮過量噴灑，或因液氮速凍機排風系統排風不暢，未能及時排出低溫氮氣，大量氮氣逸散至速凍車間。同時，新風（空調）系統關閉，車間不能正常通風換氣，隨著車間內氮氣越來越多，造成氧氣含量不足。具體原因有待進一步調查。 

四、事故初步暴露的主要問題

一是企業安全生產主體責任不落實。

柳伍公司未嚴格落實液氮泄露風險管控措施，未編制有針對性的應急預案并演練， 對新員工安全教育培訓流于形式。

二是現場負責人和作業人員安全意識淡薄。

作業現場負責人對安全操作規程不熟悉，違規關閉新風（空調）系統。在速凍間工作的10名受傷人員均為臨時抽調用工人員，對液氮速凍機安全風險不熟悉，出現異常情況不能正確處置。

三是氧氣監測報警裝置形同虛設。

由于維護不到位，速凍車間兩臺氧氣監測報警儀失效（氧氣濃度檢測結果一直顯示零，長期處于報警狀態），當車間作業現場氧氣含量不足時，未能發揮監測報警作用。