2023年1月5日10時10分，在東成鎮老市場后面工地，詹雙華組織兩輛汽車起重機和彭凱利、彭曉林等工人安裝門式起重機（俗稱“龍門吊”），在吊裝門式起重機主梁作業過程中，汽車起重機的吊帶突然斷裂，導致站在門式起重機主梁上作業的彭凱利與主梁一并掉落，致其身體多處受傷，120趕到現場搶救無效，確認其已無生命體征。

為查清事故發生經過和原因，根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，2023年1月6日，市政府成立了由市政府副秘書長江詩文任組長，市應急管理局局長吳壯海任副組長，市應急管理局、市人社局、市公安局、市住建局、市市場監督管理局、市總工會、市綜合行政執法局和東成鎮政府組成事故調查組，并邀請市紀委監委派員參加，同時邀請專家參與調查，提供技術支撐。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失；認定了事故的性質和事故責任；提出了對事故責任者的處理建議；總結事故教訓，提出防范和整改措施。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位（個人）基本情況

?1.詹雙華，男，漢族，55歲，身份證號碼：420105************；文化程度：高中；戶籍所在地：武漢市******，現住址：海南省******。經查詹雙華是組織安裝門式起重機的個人,不是個體工商戶，沒有辦理任何營業執照。

2.李克勤，男，漢族，44歲，身份證號碼：460003************；戶籍所在地：海南省*****，是瓊F08418汽車起重機車主。持有A2D機動車駕駛證，初次領證日期：2004-06-01，有效期限：2020-06-01至長期。于2022年5月自購一臺全新徐工牌汽車起重機專門從事吊車吊裝業務，已購買車輛強制險，人身意外險。

（二）事故相關人員概況

1.彭曉林，男，43歲，湖北人，身份證號碼：420124************；戶籍所在地：武漢市******，現住址：海南省*********，有電工特種作業操作證。詹雙華讓彭曉林從事安裝門式起重機機電工作，口頭約定工錢為500元/天，詹雙華未給彭曉林購買保險。

2.彭凱利（死者），男，36歲，湖北人，身份證號碼：420117************；戶籍所在地：武漢市******，經查詢無特種作業焊工證。詹雙華讓彭凱利從事安裝門式起重機焊工作業，口頭約定工錢為400元/天，詹雙華未給彭凱利購買保險。

3.許博權，男，漢族，39歲，身份證號碼：460004************；家庭住址：海南省******，持有建設類建設機械崗位培訓合格證書和建設機械施工上機操作培訓合格證，公示編碼：0852101748509，操作機種：汽車式起重機操作；學習期間：2021年05月01日至2021年07月31日；使用期限：2021年08月08日至2027年08月07日；公示機構：中國建設教育協會建設機械職業教育專業委員會。該人是李克勤雇傭操作瓊F08418汽車起重機的作業人員，具備操作汽車起重機的資質。

4.許治權，男，39歲，身份證號碼460004************；家庭住址：海口市******。是瓊C34332汽車起重機的司機和操作員，持有特種設備作業人員證（流動式起重司機），證書編號：460004************，檔案編號：HNTKF201204-013-044，持有B2E機動車駕駛證，初次領證日期：2004-09-15，有效期限：2020-09-15至長期。具備駕駛和操作汽車起重機的資質。

（三）事故機械車輛和設備基本情況

1.事故瓊F08418汽車起重機情況

事故汽車起重機生產企業名稱：徐州重型機械有限公司；車輛品牌：徐工/XCMG；制造日期：2021年04月30日；車輛注冊類型：專項作業車；車輛型號：XZJ5397JQZ40KZ；車輛識別代碼（VIN）：LXGCPA390MA009101；發動機編號：D9213004350；發動機型號：SC9DF340Q5 ;最大額定總起重量40噸，外廓尺寸14255mm×2800mm×3545 mm,轉臺尾部回轉半徑為4150（平衡重處）、3755（主卷處）；注冊日期：2021-06-01；發證日期：2021-06-01。

2.被吊物門式起重機情況

門式起重機是詹雙華從湖北購買的二手設備，制造單位：河南省遠征起重機械有限公司；產品品種：電動葫蘆門式起重機；型號規格：MHD10-20 A3;產品編號：2009171；設備代碼：427041066202000084；制造完成日期：2020年9月；額定起重量：10t；跨度：20m；整機工作級別：A3；起升高度：9m。事故發生時，瓊F08418汽車起重機正在吊裝門式起重機主梁，主梁長約35米，經實地測量，門式起重機的主梁重量約為7噸。

（四）事故現場情況

現場位于儋州市東成鎮原東成市場內，屬于室外現場。現場的東側是菜地及橡膠林等；南側是居民房等；西側是北部灣大道及民宅等；北側是民宅等。中心現場靠東側停放著兩輛汽車起重機，兩輛汽車起重機之間地面上平放著一個呈長方形狀的鐵架，鐵架南側的吊車吊臂呈伸展狀，吊臂的吊繩吊在半空中，吊繩的吊帶下端斷面呈不規則狀，吊繩正下方西側地面上遺留有一個氧氣罐及一個煤氣罐，煤氣罐的西側地面上有一段吊帶及一個金屬部件，鐵架的最西側遺留有一個電焊機、手套及安全繩等，安全繩表面遺留有紅色物質，安全繩上方南側鐵架表面遺留有紅色物質，安全繩上方北側鐵架上遺留有焊條等，鐵架的南側堆放著一堆碎石，鐵架的北側地面上平鋪著一張被子，移開被子后，被子的下方是一具男性尸體、一張被子及一個枕頭，男性尸體頭朝南腳朝北呈仰臥狀平躺在地面上，尸體的頭部下方枕著一個枕頭，尸體腳穿一雙運動鞋，身上穿一套長袖迷彩服。

事故現場概況1

事故現場概況2

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過

瓊F08418汽車起重機車主李克勤按照事先與詹雙華的約定，2023年1月5日8時，駕駛瓊F08418汽車起重機到達事發現場后，即電話聯系雇傭操作汽車起重機的從業人員許博權，許博權到達事故現場后，詹雙華便開始組織彭曉林、彭凱利、李克勤、許博權和許治權等人開展安裝門式起重機工作。大約10時左右，許博權到瓊F08418汽車起重機車上拿了4條布吊帶，其中兩條可以吊8噸，另外兩條可以吊5噸。接著詹雙華和彭凱利、彭曉林將2根8噸的吊帶綁在主梁一側，2根5噸吊帶綁在主梁另外一側，4條綁帶分四個點綁在4個不同的地方。四條布吊帶綁好后，詹雙華未按照安裝門式起重機的規程，指揮彭凱利站在門式起重機主梁上右邊的指定位置，準備下步焊接作業。然后，許博權操作瓊F08418汽車起重機進行吊裝門式起重機主梁作業，主梁約有35米長，隨著吊裝作業的開始，為了防止主梁吊起后搖擺，詹雙華和彭曉林在主梁兩側拉住已經固定好的繩子，避免主梁搖擺。當吊裝作業將主梁吊到距離地面高度約8米時，突然兩條8噸的吊帶先行斷裂，緊接著兩條5噸的吊帶也斷裂了，主梁和彭凱利一起墜落到地面，彭凱利倒在主梁右側，其身體多處受傷，120醫務人員到達事故現場搶救無效，確認其已無生命體征。

（二）事故救援情況和善后工作情況

1.事故救援情況

事故發生后，海南963120急救中心于2023年1月5日10時12分接到報警，10時17分出診，10時40分到達事故現場，立即對彭凱利進行搶救，經搶救無效后，確認其無生命體征，11時3分醫務人員離開現場。11時45分，東成派出所接到群眾報警，11時46分下達出警命令，到達現場后了解情況，立即上報市公安局，市公安局技術支隊和法醫接警情，13時16分到達事故現場，馬上開展現場勘驗。13時10分許，市應急局接110指揮中心指令，立刻指派工作人員前往事故現場了解基本情況，與儋州市公安局法醫、東成鎮政府工作人員、東成派出所民警對事發地進行初步勘察和事故初查。

2.善后工作情況

事故發生后，東成鎮和市應急管理局多次組織詹雙華、李克勤等當事人與死者彭凱利家屬進行協商，雙方因理賠數額分歧較大，未果。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失狀況

（一）死亡1人

死者：彭凱利，男，36歲，湖北人，身份證號碼：420117************，武漢市******。

（二）事故直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約100萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的直接原因

????汽車起重機操作員許博權安全意識淡薄，違章操作，違反了《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》第3.0.18及3.0.21條以及徐工集團對該汽車起重機制定的《汽車、全地面起重機安全手冊》1-5-3“十不吊”之規定，明知被吊物上面有人仍然進行吊裝作業，吊帶突然斷裂，被吊物和人員高處墜落，造成彭凱利死亡，導致事故的發生，是事故發生的直接原因。

?? （二）事故發生的間接原因

1.詹雙華未認真落實安全生產主體責任，對作業人員安全生產教育和培訓不到位，安全技術交底不到位，導致作業人員不具備必要的安全知識和安全防范意識，不能識別吊裝作業安全風險，冒險作業；未取得安裝特種設備的許可，違規組織無安裝特種設備資質的人員進行安裝作業，非法從事特種設備安裝活動；?作業現場安全管理不到位，未教育和督促作業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程，未采取技術、管理措施及時發現并消除作業人員違章冒險作業存在的事故隱患。 ?

2.車主李克勤，作為吊裝業務的承接人，在作業現場存在作業人員違反安全吊裝作業的安全隱患而未加強管理和及時制止，致使雇傭的汽車起重機操作員未能遵守安全規定，明知有安全隱患仍進行吊裝作業。

3.市市場監督管理局履行行業安全生產管理職責不到位，未能及時發現詹雙華非法從事特種設備安裝活動。

4.儋州市東成鎮政府，履行屬地安全生產管理職責不到位，未能及時發現詹雙華非法從事特種設備安裝活動。

（三）事故性質

經事故調查組認定，儋州市東成鎮“1·5”起重傷害死亡事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任單位和相關人員的處理建議

（一）對相關責任人員的處理建議

1、彭凱利，安全意識淡薄，違章作業、且未正確穿戴個人防護用品，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條規定，對事故發生負有一定責任，因其在事故中已經死亡，免予追究責任。

2、李克勤，瓊F08418汽車起重機車主，未嚴格落實安全生產主體責任，安全技術交底不到位，在進行吊裝作業時，未安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實，對作業現場疏于管理，未能及時發現并消除事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一和第四十三條之規定，對事故的發生負有管理責任，建議儋州市綜合執法局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）款之規定，對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。

3、許博權，瓊F08418汽車起重機操作員。安全意識淡薄，違章作業，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條規定、《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》第3.0.18及3.0.21條以及徐工集團對該汽車起重機制定的《汽車、全地面起重機安全手冊》1-5-3“十不吊”之規定，對事故發生負直接責任。根據《中華人民共和國安全法》第一百零七條的規定，其行為觸犯了《中華人民共和國刑法（2020年修正）》第一百三十四條的規定，涉嫌重大責任事故罪，建議將其移送公安機關追究刑事責任。

4、詹雙華，未認真落實安全生產主體責任，對作業人員安全生產教育和培訓不到位，安全技術交底不到位；未取得安裝特種設備的許可，擅自違規組織無安裝特種設備資質的施工隊伍進行安裝特種設備門式起重機，非法從事特種設備安裝活動；作業現場安全管理不到位，在進行吊裝作業活動中，明知存在事故隱患，繼續作業存在危險，仍冒險組織作業，讓彭凱利隨門式起重機主梁一起調運至高空焊接作業。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條、第二十五條、第二十八條、第四十三條等規定；違反了《中華人民共和國特種設備安全法》第十八條和第二十三條相關規定；違反了《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》第3.0.18及3.0.21條有關安全管理的規定，導致事故的發生，對事故的發生負有主要責任和領導責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條的規定，其行為觸犯了《中華人民共和國刑法（2020年修正）》第一百三十四條的規定，涉嫌強令、組織他人違章冒險作業罪，建議將其移送公安機關追究刑事責任。

（二）對相關單位的處理建議

1.儋州市東成鎮人民政府履行屬地安全生產管理職責不到位，建議東成鎮人民政府向儋州市人民政府作出書面檢查，并將檢查報市紀委監委、市應急管理局備案；建議市安委會主要領導對東成鎮鎮委書記、鎮長進行約談；建議市安委辦主要領導對東成鎮政府分管安全生產領導和包點領導給予約談并全市通報批評。

2.市市場監督管理局履行行業安全生產管理職責不到位，建議市安委辦主要領導對其分管特種設備安全生產領導和科室負責人給予約談。

六、事故防范和整改措施

為了深刻吸取儋州市東成鎮“1·5”起重傷害死亡事故教訓，引以為戒、舉一反三，本著嚴格落實“四不放過”的原則,切實加強施工安全生產管理，促進我市特種設備行業安全發展，針對本次事故暴露出的問題，提出以下整改措施：

（一）市委辦要加強安全生產宣傳力度，以此事故教訓，在全市開展安全警示教育活動，使我市生產經營單位和相關從業人員充分吸取到事故教訓。促進生產經營單位要嚴格按照法律法規要求，制定完善安全生產責任和相關安全管理制度，進一步強化安全生產責任制，嚴格落實安全生產風險管控措施，加強對生產經營活動中存在的安全隱患排查治理工作。加強起重吊裝作業現場的安全管理，堅持旁站監督，堅決制止糾正作業人員違章行為；扎實做好從業人員的安全教育培訓工作，定期進行事故警示、安全知識更新教育,按規定逐級進行安全技術交底，使作業人員具備必要的安全操作技能，進一步提高從業人員安全意識,提升事故預防、控制能力；要制定危險性較大作業施工的專項施工方案，嚴把起重設備及操作人員的準入關，不具備安全條的人員堅決不用，從源頭上保證起重吊裝作業安全。

（二）市應急局、市市場監督管理局和屬地鎮政府按照各自職責，聯合加強對我市轄區內特種設備安裝進行安全監管，做到安全監管關口前移，及時發現、制止、打擊違法違規行為，指導生產經營單位遵法守法，做到信息共享，齊抓共管，杜絕類似事故的發生。

（三）市市場監督管理局要嚴格落實安全生產監管職責，舉一反三，對本轄區內特種設備進行一次專項安全大檢查，全面深入細致地開展隱患排查治理和“打非治違”工作。特別對學校、幼兒園以及醫院、車站、客運碼頭、商場、體育場館、展覽館、公園等公眾聚集場所的特種設備，實施重點安全監督檢查，防止類似事故的發生。

（四）東成鎮政府要嚴格落實安全生產監管職責，舉一反三，全面深入細致地開展隱患排查治理和“打非治違”工作，杜絕無證經營，加強企業的安全監管，切實采取措施，摸清底數，加強安全生產法律法規的宣傳教育，督促企業建立健全安全生產管理制度和安全生產責任體系，組織員工安全生產教育培訓，保障安全投入，依法落實企業主體責任，防止類似事故再次發生。