2021年5月30日5時50分許，濱江區農轉居拆遷安置房九區塊擴點耀洋地塊二期建設項目，一作業人員在該項目工地4#樓升降機轎廂內拉拽電瓶三輪車時，不慎高處墜落，經搶救無效死亡。

調查小組分析認定，本起事故是一起一般生產安全責任事故。施工升降機班組長和升降機作業人員2人建議追究刑責。

調查報告原文：

2021年5月30日5時50分許，由浙江富*建設集團有限公司承建的濱江區農轉居拆遷安置房九區塊擴點耀洋地塊二期建設項目，作業人員高某斌在該項目工地4#樓升降機轎廂內拉拽電瓶三輪車時，不慎高處墜落，經搶救無效死亡。根據規定，區政府成立了由區應急管理局、紀委（監委）、住建局、總工會、公安分局和浦沿街道辦事處等單位有關人員組成的事故調查組。同時委托了浙江省應急管理科學研究院有關技術專家參與事故調查分析工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入事故現場進行勘察，調查詢問有關當事人、查閱有關資料，查明事故發生的原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位的處理建議和防范措施，現將調查情況報告如下。

一、事故相關單位情況

1、總包代建單位：綠*房地產建設管理集團有限公司受杭州市濱江區農村多層住宅建設管理中心委托對事故所涉項目實施總包代建，后其全權委托全資子公司杭州綠*鼎力建設管理有限公司（以下簡稱綠*鼎力公司）代為實施前述工作。綠*鼎力公司成立于2018年5月9日；企業類型：有限責任公司；法定代表人：黃某江；統一社會信用代碼：91330108MA2B2LMY7L（1/1）；住所：浙江省杭州市濱江區長河街道濱文路358號11樓1116室；注冊資本：貳仟萬元整；經營范圍：建筑工程項目管理、工程監理、建筑設計、商務信息咨詢、物業管理，承接建筑施工總承包和建筑專業承包企業分包勞務作業；承接：房屋建筑工程（憑資質經營）。該工程項目的總包代建單位負責人為張某。

2、施工總承包單位：浙江富*建設集團有限公司（以下簡稱富*建設公司）。該公司成立于1995年6月2日；企業類型：其他有限責任公司；法定代表人：徐某祥；統一社會信用代碼：91330108143252846H（6/6）；住所：浙江省杭州市濱江區長河街道科技館街1600號銀泰國際商務中心3701室；注冊資本：叁億貳仟陸佰捌拾捌萬元整；經營范圍：建筑工程施工總承包、建筑裝修裝飾工程總承包、建筑機電安裝工程、建筑裝飾工程設計、城市及道路照明工程、地基基礎工程專業承包、市政公用工程、消防設施、防雷安裝工程設計、施工，園林綠化、園林工程施工、土石方工程施工、施工機械與設備租賃。

該公司于2019年10月21日取得浙江省住房和城鄉建設廳核發的《安全生產許可證》（編號：JZ安許可證字[2005]010819），有效期至2023年1月13日。于2019年9月23日取得浙江省住房和城鄉建設廳核發的《建筑業企業資質證書》（編號：D133048279），有效期至2021年12月31日，建筑工程施工總承包壹級。

3、監理單位：杭州恒*工程項目管理有限公司（以下簡稱恒*管理公司）。該公司成立于2008年3月28日，登記機關：杭州市江干區市場監督管理局；統一社會信用代碼：91330104673950692P（1/4）；住所：杭州江干區彭埠鎮七堡村八區39號；法定代表人：史某杰；注冊資本：叁佰零陸萬元整；公司類型：有限責任公司；經營范圍：建設工程監理；水利工程建設監理；公路工程監理；工程造價咨詢業務；建設工程設計；一般項目：政府采購代理服務；工程管理服務。

該公司于2015年6月23日取得中華人民共和國住房和城鄉建設部核發的《工程監理資質證書》（編號：E133018235-4/1，具有房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級資質，該工程項目的安全總監為陳某斌。

二、合同簽訂情況

1、2018年6月，區建管中心（建設單位）與綠*房地產建設管理集團有限公司簽訂了濱江區農轉居拆遷安置房九區塊擴點（耀洋地塊二期）、十區塊北擴（七期）及十三區塊擴點（四期）項目總包代建合同，簽約合同價約為291833萬元。合同第三條“總包代建項目管理目標”第3款約定：“工程安全生產、文明施工管理目標：受委托人應嚴格按照國家《建設工程安全生產管理條例》和地方有關規定做好項目建設全過程安全生產、文明施工管理工作，確保現場安全文明施工達到市級“標化”工地要求。”同時，《關于<濱江區農轉居拆遷安置房總包代建管理辦法（試行）>的通知》（區政辦[2017]23號）第五條第二款“總包代建單位履行下列職責”第2項規定：“進行工程質量、進度、安全文明施工等全過程科學管理”。

2、2018年1月，區建管中心與恒*管理公司簽訂了《建設工程委托監理合同》，合同暫定監理費約為1013.9719萬元。監理范圍：“濱江區農轉居拆遷安置房九區塊擴點（耀洋地塊二期）工程監理所有項目施工階段、竣工驗收階段、可能出現的工程延期和缺陷責任期限（保修）階段的全部內容過程監理。”監理工作內容：“負責本工程的質量、安全、進度和投資的控制，組織協調（包括各配套施工單位和有關單位的協調）、合同管理工作”。

《建設工程委托監理合同》中附件協議條款第7.9款第（10）項約定：“監理應隨時檢查施工單位的安全生產狀況，發現施工單位安全生產不符合規定或存在安全隱患時，應發文責令其整改，文件應抄送委托人”。

3、2019年10月30日，綠*房地產建設管理集團有限公司與富*建設公司簽訂了建設工程施工合同，簽約合同價約為6.5億元。

4、2020年10月20日，富*建設公司（甲方）與杭州廣*機械設備租賃有限公司（乙方）簽訂了施工升降機維護保養合同，定期檢查和保養初定有效期：2020年12月1日至2021年11月30日，乙方每月派出定檢人員對施工升降機進行二次定期檢查保養，使設備保持安全正常狀態。事發前該升降機維護保養時間為2021年5月26日，監理公司、富*建設公司均在施工升降機每月檢查表上確認了該施工升降機處于安全正常狀態。

三、項目概況

濱江區農轉居拆遷安置房九區塊擴點（耀洋地塊二期）項目，工程立項批準文號：區發改投[2017]108號；位于杭州市濱江區浦沿街道, 七甲路以北，規劃支路以南，聞濤路以東。由16幢高層住宅和 S1-S6配套用房組成，總建筑面積約254435.04㎡。該項目施工總承包為富*建設公司，該公司于2019年10月中標承建濱江區農轉居拆遷安置房九區塊擴點（耀洋地塊二期）項目工程。開工日期2019年12月8日，竣工日期2022年3月27日，總工期840日歷天。2019年11月15日，取得區住建局核發的《建筑工程施工許可證》（編號：330108201911150201）。

2019年12月2日富*建設公司成立了濱江區農轉居拆遷安置房九區塊擴點耀洋地塊二期建設施工項目部，項目經理為麻鎮，配備3名專職安全生產管理員，施工區域 4#樓的安全管理員為黃浩杰。富成建設公司建立了《安全生產責任制》，明確了項目經理、安全管理員、施工員及項目負責人等人員的工作職責；制訂《安全生產檢查制度》、《安全教育和培訓制度》、《安全技術交底制度》、《設備管理和維修使用制度》等安全生產管理制度，并專門制訂了《施工電梯安全操作規程》、《施工電梯崗位責任制》、《施工電梯安全操作“十不開”》 ，其中《施工電梯安全操作“十不開”》第十項：“自行車、電瓶車、三輪車及其他車輛進入梯籠內不開”。施工項目部對各專業分包單位及各班組進場前簽訂了《安全生產安全生產文明施工責任書》，在上崗前對相關從業人員進行了相應的安全生產教育。

四、事故現場勘驗情況

2021年5月31日調查小組對事發現場進行勘驗，情況如下：

1、涉事施工升降機位于濱江區農轉居拆遷安置房九區塊擴點耀洋地塊二期工程建設項目4#樓； 

2、事故發生于 4#樓施工升降機的左側吊籠內，事故發生時升降機停于4 #樓 12層作業平臺，勘查時已停于一層； 

3、升降機型號:SC200/200GZ，出廠編號:17-07，出廠日期:2017年04月，由杭州華誠機械有限公司生產。技術參數:額定載重量:2x2000kg;乘客人數:2x12人;額定提升速度:0-34m/min;最大提升高度:200m;吊籠內空尺寸(長X寬x高):3.23x1.43x2.50m；

4、升降機左籠出料門網片基本完好，底部鋼結構框梁提手處變形嚴重，外凸呈弧形，最大變形處約 9cm，鋼制框梁寬約 2cm。框梁兩側安裝有雙層導軌槽，導軌槽厚約1.2cm。兩側導軌槽均脫離導軌，其中左側導軌側面有撞擊刮痕，底部緩沖橡膠也有撞擊扭轉的痕跡。右側無明顯刮痕，右側導軌槽邊沿距導軌外研還有約 0.5cm 空隙，右側緩沖橡膠無撞擊扭轉痕跡；

5、出料門上部左右滑輪導軌槽均有向外的撞擊變形痕跡，兩側的導軌與滑輪導軌槽結合處均有撞擊造成金屬銀色刮痕；  

6、墜落的電瓶三輪運輸車，品牌:鼎瑞鑫勁牛，生產商:鼎瑞建筑機械廠。技術參數:型號:DR-A;額定載重量:1000kg;功率:1500W;總重量:400kg;外形尺寸:2200x800x1100mm;車輛狀況駕駛位置已損壞，車輛右側前部圍擋有撞擊的凹陷,車輪直徑約300mm。車輛手剎未關閉；

7、4#樓升降機12層平臺層門處于關閉狀態，左側門由弧形凹痕，升降機與樓層平臺通過搭建在腳手架上的多層板連接，長度約:1300mm，多層板跨接在樓層平臺上有定傾角，約6°，長度約2000mm。

五、事故發生經過和救援情況

2021年5月30日5時48分許，施工項目部鋼筋工高某斌從4#樓22層進入4#左側升降機，司機任某洪操作升降機下行至12層，泥工彭某坤駕駛電動三輪車在12層等待乘升降機下行。平臺層門打開后，彭某坤啟動裝有沙漿的電動三輪車駛向升降機轎廂，升降機司機（任某洪）并未制止。車前輪進入轎廂時，車身被平臺層安全防護門卡住，彭某坤便下車推開安全防護門（未切斷電動三輪車動力電源），隨后托住電動三輪車后方位置用力向前推。此時，轎廂內站在電動三輪車頭側面的鋼筋工高某斌看到車子前進緩慢，便上前幫助拉拽電動三輪車。由于其擰動加速手柄用力過猛，電動三輪車突然加速向前撞向升降機轎廂里側的安全防護門。撞壞防護門后，高某斌與電動三輪車一同沖出升降機轎廂，從12層高處墜落到地面。

事故發生后現場人員及時開展施救，并聯系施工項目部安全員黃某杰告知事故發生情況；黃某杰趕至現場后，組織人員將傷者高某斌送往武警濱江醫院進行搶救。5月30日12時45分許，高某斌因傷勢過重經搶救無效死亡。5月30日15時許，富*建設公司項目部將事故發生情況書面報告至區應急管理局。

六、人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成一人死亡，直接經濟損失（含賠償費）約185萬元。死者高某斌（男，河南省新蔡縣人，身份證號碼為：412828********1554），為富成建設公司濱江區農轉居拆遷安置房九區塊擴點耀洋地塊二期建設項目部鋼筋工，勞動合同簽訂時間：2021年3月1日。

七、事故發生的原因

根據查明的事故經過和調取的資料，經調查組分析，事故發生的原因如下：

（一）直接原因：

1、升降機作業人員無證作業，安全意識極其淡薄。經杭州市建筑業管理站復核，升降機作業人員任某洪（身份證號碼：412323********566X）持有的蓋有杭州市城鄉建設委員會特種作業人員證書專用章的《建筑施工特種作業操作資格證》為假證。任某洪為無證操作升降機（特種作業），違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十七條和施工項目部《施工電梯安全操作規程》第1條規定。

2、高某斌安全意識不強，風險辨識能力差。其從22層進入4#樓東側升降機，轎廂下行到12層，對彭某坤違規將電瓶三輪車駛入升降機轎廂的行為未給予制止，反而幫助拉拽電動三輪車。由于高某斌擰動加速手柄用力過猛，電動三輪車突然急速向前連帶其撞向升降機里側的安全防護門，在撞壞防護門后，高某斌與電動三輪車一同從12層高處墜落到地面后受傷致死。

（二）間接原因

1、施工現場安全管理缺失，施工作業與安全管理未同步。事故發生當天，升降機、鋼筋班、泥工班等班組員工早上5：30分進入工地開始作業時，監理單位、施工單位的安全管理人員尚未上班到崗，無安全管理工作人員對升降機使用情況進行安全監管，以致沒有及時發現和制止電瓶三輪車駛入升降機轎廂、任某洪無證操作升降機等違規冒險作業行為。

2、安全生產隱患排查不徹底。雖然施工單位項目部落實了日巡查、周檢查、會議分析等制度，但對員工未按作息時間表作業（提前作業）和安全管理缺失等現象均未做檢查記錄；任某洪于2021年3月1日到工地操作4#樓升降機，項目部、監理單位的安全檢查中均未及時發現其特種作業人員證書造假行為，導致其長時間無證操作，違規冒險作業，反映出項目部日常安全生產隱患排查不認真、不仔細。

3、安全生產教育培訓工作開展不力。施工單位項目部未能樹立員工強烈的安全責任意識，致使彭某坤將電瓶三輪車違規駛入升降機轎廂，任某洪、高某斌等員工對電瓶三輪車駛入升降機轎廂的違規行為未進行制止，反映出項目部安全操作規程宣貫學習不到位。

4、恒*管理公司安全監理職責履行不到位。對于施工單位項目部泥工班員工彭某坤將電瓶三輪車違規駛入升降機轎廂，任某洪持假證違規冒險作業等違章作業行為，該工程項目安全總監陳某斌未能及時糾正，安全生產監管不到位。

5、綠*房地產建設管理集團有限公司未全面落實對項目部安全管理工作，對施工單位項目部、監理公司等單位在升降機使用情況存在安全隱患、安全防范措施監督檢查不全面、不仔細。

八、事故性質

綜上所述，調查小組分析認定，本起事故是一起一般生產安全責任事故。

九、事故責任分析及對責任單位和責任者的處理建議

（一）事故責任分析

1、高某斌安全意識不強。其對彭某坤違規將電瓶三輪車駛入升降機轎廂行為未給予制止，反而幫助拉拽電動三輪車。由于其擰動加速手柄用力過猛，致電動三輪車突然失控加速向前連同高某斌一起撞向升降機里側的安全防護門，并在撞壞防護門后一同從12層高處墜落到地面后受傷致死，其對本起事故的發生負有直接責任。

2、富*建設公司作為工程施工總承包單位，未能嚴格落實安全生產法律法規規定，項目部施工升降機作業過程監管缺失、員工違規冒險作業、安全生產教育培訓工作開展不力、未及時發現和消除安全生產隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條、第四十條和《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第一款的規定，對本起事故的發生負主要責任。

3、徐某祥作為富*建設公司法定代表人和安全生產主要負責人，未及時消除安全生產隱患，未有效履行安全生產管理職責，對下屬工程項目部安全生產工作領導不力，導致事故發生，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條和《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第一款的規定，對本起事故的發生負主要領導責任。

4、麻鎮某作為該工程項目部經理和安全生產直接負責人，對項目部安全生產責任沒有落實到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條和《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第二款的規定，對本起事故的發生負有責任。

5、富*建設公司項目部安全管理員黃某杰，對4#樓升降機使用情況、員工違規冒險作業等安全事故隱患未能及時發現，安全管理工作不力，違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十三條第二款的規定，對本起事故的發生負有責任。

6、恒*管理公司安全總監陳某斌，履行監理職責不到位。對泥工班員工彭某坤將電瓶三輪車違規駛入升降機轎廂、任某洪持假證違規冒險作業行為未能及時發現和糾正，對施工項目部升降機作業過程監管缺失；違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第五項和《建設工程安全生產管理條例》第十四條的規定，故陳某斌對本起事故的發生負有責任。

7、任某洪對彭某坤違規將電瓶三輪車駛入升降機轎廂行為未給予制止，無證操作升降機（特種作業），違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十七條和施工項目部《施工電梯安全操作規程》第1條規定，對本起事故的發生負有責任。

8.施工升降機班組長方某權為任某洪辦理了假的《建筑施工特種作業操作資格證》，還安排任艷洪擔任升降機司機，違反了《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第三十六條規定，對本起事故的發生負有責任。

9、施工項目部泥工班員工彭某坤將電瓶三輪車駛入升降機轎廂的行為，違反浙江省住房和城鄉建設廳《關于進一步加強建筑施工安全生產工作的緊急通知》、項目部《施工電梯安全操作規程》和《施工電梯安全操作“十不開”》第10項規定，對本起事故的發生負有責任。

10、綠*房地產建設管理集團有限公司對施工項目部、監理公司等單位在4#樓施工升降機作業過程中監督檢查不到位。未認真落實《關于濱江區農轉居拆遷安置房總包代建管理辦法（試行）的通知》第五條第（二）款中的總包代建履行職責，故綠城房地產建設管理集團有限公司對本起事故的發生負有責任。

（二）對事故責任單位和責任者的處理建議

1、鑒于事故直接責任者高某斌在本起事故中已死亡，故不再追究其責任。

2、任某洪無《建筑施工特種作業操作資格證》，從事建筑施工危險生產作業活動，存在重大事故隱患，具有發生重大傷亡事故的現實危險，涉嫌危險作業；施工升降機班組長方某權為任某洪辦理了假的《建筑施工特種作業操作資格證》，還安排任某洪擔任4#施工升降機司機，涉嫌偽造、變造、買賣國家機關公文、證件、印章等行為；建議司法機關依法追究任某洪、方某權等人的刑事責任。

3、建議區應急管理局對事故發生單位富*建設公司、對事故負主要領導責任的公司法定代表人徐某祥和對事故負有責任的施工項目部經理麻某，依據相關安全生產法律、法規進行行政處罰。

4、建議區應急管理局對事故負有責任的恒*管理公司安全總監陳某斌，依據相關安全生產法律、法規進行行政處罰。

5、建議富*建設公司對事故負有責任的施工項目部安全管理員黃某杰、泥工班員工彭某坤，依據企業相關規定予以處理，處理結果報區應急管理局、住建局備案。

6、建議區建管中心對事故負有責任的總包代建單位綠*房地產建設管理集團有限公司，依據《總包代建合同》約定進行處理，處理結果報區應急管理局、住建局備案。

十、建議采取的防范措施

1、富*建設公司要認真吸取此次事故的教訓，切實增強安全生產責任主體意識，加強日常管理和監督，做好安全隱患排查和治理工作，教育督促從業人員嚴格執行安全生產規章制度和操作規程，消除各類事故隱患。項目部要舉一反三，吸取教訓，立即組織開展一次安全生產教育，使全體員工充分認清本起事故的經過、原因和教訓，提高安全意識，自覺遵章作業，及時了解施工情況，準確掌握施工動態，加強對升降機使用環節的安全檢查，嚴防類似問題的再次發生。 

2、恒*管理公司要進一步加強對監理人員的安全生產教育和履職盡責教育，提高安全監管責任意識，切實落實好工程監理安全監管責任。

3、區住建局要按照“管行業必須管安全”的要求，強化行業主管責任，進一步規范建設單位、施工單位、監理單位在工程項目施工時的監管職責。進一步加強對全區范圍內建筑項目的安全監管，對在建工程項目開展一次安全大檢查，切實夯實在建工程安全管理基礎。

4、綠*房地產建設管理集團有限公司要加大對建設工程督查力度，切實履行總包代建工作職責，嚴格落實安全生產責任,及時消除事故隱患，確保項目工程安全文明施工。

5、區建管中心要切實加強對農轉居拆遷安置房建設項目的安全管理，督促監理公司、總包代建單位落實安全生產主體責任和事故隱患排查治理工作，嚴防事故發生。