2022年7月14日上午8時50分許，位于嘉定區(qū)城中路20號的上海大學嘉定校區(qū)2號宿舍樓施工工地，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失約人民幣219.7901萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）和《上海市嘉定區(qū)人民政府關于生產安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發(fā)〔2020〕24號），由區(qū)應急管理局牽頭，會同區(qū)公安分局、總工會、建管委、嘉定鎮(zhèn)街道辦事處，并邀請區(qū)監(jiān)察委組成事故調查組。調查組通過現(xiàn)場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施建議。現(xiàn)將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關單位情況

1.上海申強機械施工有限公司（以下簡稱“申強公司”），類型：有限責任公司（國內合資）；住所:上海市長寧區(qū)綏寧路855號，法定代表人：姚磊，注冊資本：人民幣1000.0000萬元整，成立日期：1999年11月5日，營業(yè)期限：1999年11月5日至2029年11月4日，經營范圍：建設機械工程施工、機械設備維修及租賃，冷作加工，銷售機械配件、金屬材料（除貴金屬），建筑建材。【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】 。申強公司持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設管理委員會頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》，證書編號：D******1559，資質類別及等級：起重設備安裝工程專業(yè)承包三級，有效期：至2026年05月11日。申強公司持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設管理委員會頒發(fā)的《安全生產許可證》，編號：（滬）JZ安許證字〔2017〕070259，許可范圍：建筑施工，有效期:2019年11月08日至2022年11月07日。

申強公司主要從事貨用升降機、塔吊出租業(yè)務，2013年左右周進華個人購買了20臺左右的貨用升降機，以這些設備入股申強公司，貨用升降機的出租業(yè)務由周進華負責。申強公司僅制定了簡單的《安全生產管理制度》及《安全操作規(guī)程》。

2.上海浦西建筑工程有限公司（以下簡稱“浦西公司”），類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：青浦區(qū)外青松公路6999弄1號201室，法定代表人：婁紅星，注冊資本：人民幣5000.0000萬元整，成立日期：1993年07月16日，營業(yè)期限：1993年07月16日至2027年12月15日，經營范圍 許可項目：各類工程建設活動；城市生活垃圾經營性服務；建設工程設計。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準） 一般項目：園林綠化工程施工，專業(yè)保潔服務，水閘保養(yǎng)、水利設備保養(yǎng)及維修，水電安裝工程，倉儲服務（除危險化學品），商務咨詢，物業(yè)管理，銷售建筑材料。（除依法須經批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經營活動）。浦西公司持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設管理委員會頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》，證書編號：D******1000，資質類別及等級：建筑工程施工總承包二級，水利水電工程施工總承包二級，市政公用工程施工總承包二級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級，地基基礎工程專業(yè)承包三級，建筑機電安裝工程專業(yè)承包三級，環(huán)保工程專業(yè)承包三級，施工勞務企業(yè)資質勞務分包不分級。有效期：至2025年05月24日。浦西公司持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設管理委員會頒發(fā)的《安全生產許可證》，編號：（滬）JZ安許證字〔2016〕015440，許可范圍：建筑施工，有效期:2019年05月09日至2022年05月08日。（根據(jù)上海市住房和城鄉(xiāng)建設管理委員會《關于延長因受疫情影響建筑施工企業(yè)安全生產許可證有效期的通知》（滬建質安〔2020〕99號）精神，證書到期的有效期自動順延至本市疫情防控結束后3個月。）

浦西公司制定了較齊全的《安全生產責任制度》。

（二）施工相關項目及合同簽訂情況

項目名稱：上海大學嘉定校區(qū)宿舍2號樓及室外雨污分離改造工程（二期）；建設單位：上海大學；施工總包單位：浦西公司；監(jiān)理單位：上海東方工程管理監(jiān)理有限公司（以下簡稱“東方監(jiān)理公司”）；設備出租單位：申強公司；項目地址：嘉定區(qū)城中路20號（上海大學嘉定校區(qū)）。工程內容：包括但不限于上海大學嘉定校區(qū)宿舍2號樓及室外雨污分離改造工程（二期）范圍內的學生宿舍2號樓外立面維修工程、室內裝飾裝修工程、室內門窗工程、墻體工程、給排水系統(tǒng)工程、電氣照明系統(tǒng)工程、弱電系統(tǒng)工程等；室外路面翻新、室外綜合管線工程（雨水管道工程、污水管道工程）、綠化修復工程等。維修總面積6526.71平方米。

2021年11月11日，上海大學與浦西公司簽訂了《上海大學嘉定校區(qū)宿舍2號樓及室外雨污分離改造工程（二期）建設工程施工合同》。

2021年12月1日，上海大學與東方監(jiān)理公司簽訂了《施工監(jiān)理合同》。

2022年7月6日，浦西公司與申強公司就租用機械設備（貨運升降機）的相關事宜簽訂了《施工機械分包合同》，由申強公司（乙方）按施工方案和技術規(guī)范進行貨運升降機的裝、拆施工，浦西公司（甲方）負責人為項目經理張桂進、申強公司（乙方）負責人為公司監(jiān)事周進華。申強公司編制了《貨用施工升降機安裝施工方案》。

該項目于2022年7月1日取得施工許可證，修繕面積6526.71平方米，合同造價為1403.63萬元。該項目還未正式開工，監(jiān)理單位未簽發(fā)開工令，施工總包單位浦西公司和監(jiān)理單位東方監(jiān)理公司于7月11日前后剛進場做施工準備工作。

（三）貨用升降機安裝情況

2022年7月12日，申強公司周進華帶了姚國強、張永兵、張紅星、張永發(fā)、仝燁等人及貨用升降機設備材料來到上海大學2號宿舍樓施工現(xiàn)場，開始安裝貨用升降機，經過12日、13日兩天施工，上述人員安裝了貨用升降機主體大部分及下附墻（附墻連接升降機主體與樓體，用于固定升降機）。7月14日，姚月光、劉艷坡、王壽亮3人來到施工現(xiàn)場繼續(xù)剩下的施工，安裝上附墻及將主體升高2節(jié)。

上述人員中張永兵、張紅星、張永發(fā)、劉艷坡、王壽亮是周進華臨時雇傭的安裝人員，均未與申強公司簽訂勞動合同。

二、事故經過及救援情況

（一）事故經過

2022年7月14日早上7時許，姚月光、劉艷坡、王壽亮3人來到上海大學2號宿舍樓施工現(xiàn)場，王壽亮拿著水鉆乘貨用升降機上到了4樓的高度然后爬到升降機轎箱頂上，劉艷坡走宿舍樓樓梯上到5樓陽臺，兩人配合著先把放在升降機轎箱頂上的附墻與升降機主體連接，再用一根保險帶綁著附墻和樓體5樓陽臺欄桿。接著王壽亮爬到附墻上，使用水鉆開始在宿舍樓墻體上打洞，劉艷坡則在5樓陽臺用水桶打水配合王壽亮。8時50分許，王壽亮打了3個洞，準備打第4個洞時，劉艷坡表示要到升降機轎箱頂上去拿東西，然后劉艷坡從宿舍樓5樓陽臺翻過欄桿爬到附墻上，掠過王壽亮往升降機轎箱頂上走去，沒過2分鐘，王壽亮聽見劉艷坡“啊”的叫了一聲，王壽亮轉頭查看，發(fā)現(xiàn)劉艷坡已摔落至1樓地面。

（二）救援情況

王壽亮發(fā)現(xiàn)劉艷坡墜落至地面后，連忙從附墻爬到宿舍樓5樓陽臺，然后下到1樓，與在1樓外面的姚月光一起查看劉艷坡，姚月光同時撥打了“120”急救電話。“120”救護車趕到現(xiàn)場后將劉艷坡送往嘉定區(qū)中心醫(yī)院搶救，約10時許，劉艷坡經搶救無效死亡。

上海市公安局嘉定分局刑事偵查支隊出具的居民死亡確認書確認劉艷坡死亡原因為“高墜”。

三、事故造成的傷亡和損失

（一）人員傷亡情況

死者：劉艷坡，男，37歲，漢族，戶籍地址：河南省商丘市寧陵縣柳河鎮(zhèn)劉莊村65號，身份證號：41232*******518，系申強公司臨時雇傭人員。

事故發(fā)生后，申強公司提供了北京建機職業(yè)技能鑒定中心頒發(fā)的劉艷坡《建筑行業(yè)工程機械施工作業(yè)職業(yè)技能崗位證書》，崗位名稱：建筑塔式起重機安裝拆卸工，技能等級：高級，證書編號：BJJJ202106234013;未能提供劉艷坡高處作業(yè)或施工升降機相關的建筑施工特種作業(yè)操作資格證書。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約人民幣219.7901萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見：施工現(xiàn)場位于上海大學2號宿舍樓東側樓體西面；貨用升降機主體周圍地面留有升降機零部件；升降機主體已搭建，下附墻已與宿舍樓樓體連接，上附墻升降機主體一端已連接、墻體一端由一根安全帶綁在宿舍樓5樓陽臺欄桿處；上附墻離地高約14米，附墻上留有一把水鉆，附墻靠近墻體側的2個支撐上蓋有一塊木板；升降機轎箱升高至4樓高度，升降機轎箱頂部留有一些工具；宿舍樓4樓與5樓之間墻體上有3個已打好的準備用于固定附墻的洞（2個位于墻體南側、1個位于墻體北側）；宿舍樓4樓陽臺上留有一把扳手及水鉆打洞固定器；宿舍樓5樓陽臺上留有5個水桶。（詳見事故現(xiàn)場照片）

五、事故發(fā)生原因和事故性質

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

劉艷坡安全意識缺乏，違規(guī)冒險作業(yè)。在未取得高處作業(yè)操作資格證、未采取防護措施的情況下，從宿舍樓5樓陽臺攀爬到附墻上，向升降機轎箱頂部行走時，不慎墜落至地面，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）申強公司對作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失。對作業(yè)過程中潛在的安全風險隱患缺乏辨識，現(xiàn)場安全監(jiān)護缺位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違規(guī)冒險作業(yè)行為，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）申強公司對作業(yè)人員的安全生產教育培訓和施工現(xiàn)場安全技術交底工作缺失。未監(jiān)督、教育作業(yè)人員規(guī)范使用勞動防護用品，致使作業(yè)人員缺乏必要的安全意識、違規(guī)冒險作業(yè)，是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）申強公司未建立并落實全員安全生產責任制，安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不健全，未認真執(zhí)行《貨用施工升降機安裝施工方案》，是導致事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）浦西公司項目部對施工機械分包單位的安全生產工作督促管理不力，對設備安裝施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查工作不到位，是導致事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質

經事故調查組調查認定，本起事故為一般等級的生產安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.劉艷坡，申強公司臨時雇傭人員。安全意識缺乏，違規(guī)冒險作業(yè)，在未取得高處作業(yè)操作資格證、未采取防護措施的情況下，從宿舍樓5樓陽臺攀爬到附墻上，向升降機轎箱頂部行走時，不慎墜落至地面，對事故發(fā)生負有直接責任。

鑒于劉艷坡已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.周進華，申強公司監(jiān)事，負責公司貨用升降機出租和管理。未建立并落實全員安全生產責任制，未健全并實施本單位安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未認真落實《貨用施工升降機安裝施工方案》，對作業(yè)人員的安全生產教育培訓和施工現(xiàn)場安全技術交底工作缺失，臨時雇傭未取得特種作業(yè)操作資格證的人員進行高處作業(yè)，對作業(yè)過程中潛在的安全風險隱患缺乏辨識，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)過程中存在的生產安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領導及管理責任。

建議區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項之規(guī)定依法對周進華給予行政處罰。

3.陳天明，浦西公司項目部施工現(xiàn)場負責人。未認真履行安全生產責任，對施工機械分包單位的安全生產工作督促管理不力，對施工機械分包單位作業(yè)人員安全生產教育培訓工作缺失，對設備安裝施工現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。

責成浦西公司依據(jù)本單位的相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

4.張桂進，浦西公司項目經理，全面負責項目部工作。對項目施工準備階段的安全管理工作責任落實不到位，對施工機械分包單位的安全生產工作督促管理不力，對設備安裝施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查工作不到位，對事故發(fā)生負有領導責任。

建議區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項之規(guī)定依法對張桂進給予行政處罰。

（二）對事故單位的責任認定和處理建議

申強公司未建立并落實全員安全生產責任制；安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不健全；未建立并落實生產安全事故隱患排查治理制度，對作業(yè)過程中潛在的安全風險隱患缺乏辨識，未采取技術、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；對作業(yè)人員的安全生產教育培訓及施工現(xiàn)場安全技術交底缺失，未監(jiān)督、教育作業(yè)人員規(guī)范使用勞動防護用品，臨時雇傭未取得特種作業(yè)操作資格證的人員進行高處作業(yè)；作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負有主體責任。

建議區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項之規(guī)定依法對申強公司給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）申強公司要認真吸取事故教訓，切實履行安全生產主體責任，層層落實全員安全生產責任制；要根據(jù)本單位的業(yè)務情況建立健全安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；要加強對員工的安全生產教育培訓和施工現(xiàn)場的安全技術交底工作，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，切實增強從業(yè)人員人員遵章守紀的安全意識；要加強施工現(xiàn)場的安全管理，危險作業(yè)要安排專門人員進行現(xiàn)場監(jiān)護；要建立并落實生產安全事故隱患排查治理制度，增強對施工現(xiàn)場安全檢查的力度和頻次，及時發(fā)現(xiàn)并消除施工過程中的各類事故隱患，堅決防止事故再次發(fā)生。

（二）浦西公司要深刻吸取事故教訓，認真履行總包單位的安全生產管理職責，加強對項目施工的全過程安全管理，嚴格落實安全生產責任；加強對施工分包單位的組織管理、現(xiàn)場指導和監(jiān)督檢查，認真組織開展生產安全事故隱患排查治理工作；切實加強對進場施工作業(yè)人員的安全生產教育培訓工作，與分包單位有針對性的開展現(xiàn)場安全教育培訓，提高從業(yè)人員的安全意識和自我保護意識，防止類似事故再次發(fā)生。