桂平市長安工業園區源安堂藥業建設項目“12·19”塔吊吊物墜落事故調查報告
2022年12月19日10:00許,在桂平市長安工業園區源安堂藥業建設項目發生一起塔吊在吊運鋼管時,吊運的鋼管墜落,造成地面工作人員廖某建死亡、吳某安受傷的事故。
事故發生后,按照市委、市政府主要領導批示精神和要求,市公安局、市應急局、市住建局、西山鎮政府有關領導及相關同志立即趕赴現場開展救援、指導善后處理工作,并開展初步調查、核實工作。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)和《桂平市人民政府關于成立桂平市長安工業園區源安堂藥業建設項目“12·19”塔吊吊物墜落事故調查組的批復》(潯政函[2022]380號)的規定和要求,市應急局依法牽頭組織市公安局、市總工會、市住建局、市產業園區管委會、西山鎮政府等單位成立了事故調查組。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘察、調查取證等方式,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失等情況,分析了事故責任,認定了事故的性質,提出了對有關責任單位、責任人的處理和事故防范措施建議。現將有關情況報告如下:
一、基本情況
(一)項目概況
工程名稱:年產1億貼民族藥中藥散劑、1500噸銀胡抗感合劑生產線技改項目;項目地點:桂平市尋旺鄉福山二路1號;發包人:廣西源安堂藥業有限公司;承包人:廣西大邁建筑工程有限公司(聯合體牽頭人)、海南星業建筑工程有限公司(聯合體成員);工程立項批準文書:2018-450881-27-03-009743;工程內容:1#倉庫、綜合車間、門衛室、輔助用房、魚塘清淤及回填;計劃開工日期:2021年6月30日;計劃竣工日期:2023年11月28日。
(二)事故有關單位情況
1.塔吊出租單位情況
南寧市信友誠建筑機械設備租賃有限公司,位于南寧市五一中路旱塘嶺5號,統一社會信用代碼:91450105747970785G,類型:有限責任公司(自然人投資或控股);法定代表人:黃某信;成立日期:2003年4月3日;營業期限:2003年4月3日至2026年4月2日;經營范圍:建筑施工機械設備,建筑金屬周轉材料租賃,起重設備安裝工程專業承包二級(僅限建筑工地及市政工地,憑資質證經營),普通貨運(憑道路運輸經營許可證營業,有效期至2018年8月3日)。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動。)
持有廣西壯族自治區住房和城鄉建設廳核發的《安全生產許可證》,編號:(桂)JZ安許證字〔2005〕000029(4--1);有效期:2022年10月31日至2025年10月31日;許可范圍:建筑施工。
持有廣西壯族自治區住房和城鄉建設廳核發的《建筑業企業資質證書》,證書編號:D245017683;有效期:至2021年 03月 21日;資質類別及等級:起重設備安裝工程專業承包貳級。
2.項目施工單位情況
廣西大邁建筑工程有限公司(聯合體牽頭人)、海南星業建筑工程有限公司(聯合體成員)
廣西大邁建筑工程有限公司,統一社會信用代碼:91450100MA5KB6LY2J(4-1),住所:廣西桂平市西山鎮糖廠街蓮花小區,類型:有限責任公司(自然人獨資或控股),法定代表人:楊某福,成立日期:2016年02月29日,經營范圍:建筑工程、市政公用工程、機電工程、公路工程、水利水電工程、起重設備安裝工程、環保工程、鋼結構工程、城市及道路照明工程、地基基礎工程、園林綠化工程、建筑工程勞務分包(以上項目憑資質經營);建筑材料(除危險化學品)的批發、零售。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動。)
持有廣西壯族自治區住房和城鄉建設廳核發的《安全生產許可證》,編號:(桂)JZ安許證字〔2016〕000228;有效期:2022年03月23日至2025年03月23日;許可范圍:建筑施工。
持有貴港市住房和城鄉建設局核發的《建筑業企業資質證書》,證書編號:D345036530;有效期:至2022年 12月31日;資質類別及等級:市政公用工程施工總承包三級、地基基礎工程專業承包三級、施工勞務資質不分等級、環保工程專業承包三級、城市及道路照明工程專業承包三級、建筑工程施工總承包三級、機電工程施工總承包三級、鋼結構工程專業承包三級。
海南星業建筑工程有限公司,統一社會信用代碼:91469025MA5RC8TW44,住所:海南省海口市龍華區世貿東路2號,類型:有限責任公司(自然人獨資或控股),法定代表人:陶某燕,成立日期:2015年12月04日,營業期限:2015年12月04日至2045年12月03日,經營范圍:房屋建筑工程施工總承包、市政公用工程總承包、水利水電工程施工總承包;市政工程施工總承包,建筑裝修裝飾工程專業承包,城市及道路照明工程專業承包,建筑機電安裝工程專業承包,環保工程專業承包,水電安裝、機電設備安裝;裝飾裝修、拆遷工程,城市園林綠化工程,土石方工程,交通設施工程,防腐保溫工程專業承包,建筑幕墻工程專業承包,鋼結構工程專業承包,文物修繕,政府采購代理,苗木、燈具材料、建筑材料、水泥制品、水暖器材的銷售;建筑機械租賃,櫥柜廚具、空調設備的銷售、安裝及維修,環境評估或者調查評估、污水運營管理。(一般經營項目自主經營,許可經營項目憑相關許可證或者批準文件經營)(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動。)
持有海南省住房和城鄉建設廳核發的《安全生產許可證》,編號:(瓊)JZ安許證字〔2016〕000200;有效期:2021年12月02日至2024年12月02日;許可范圍:建筑施工。
持有海口市住房和城鄉建設局2019年06月27日核發的《建筑業企業資質證書》,證書編號:D346003827;有效期:至2021年 01月 07日;資質類別及等級:防水防腐保溫工程專業承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業承包貳級、建筑幕墻工程專業承包貳級、建筑工程施工總承包三級、市政公用工程施工總承包三級、鋼結構工程專業承包三級、城市及道路照明工程專業承包三級、環保工程專業承包三級。
3.施工勞務分包單位情況
南寧市精建建筑勞務有限公司,統一社會信用代碼:91450103763060183P,位于南寧市青秀區雙擁路40號,類型:有限責任公司(自然人獨資或控股),法定代表人:張某,成立日期:2004年05月24日,營業期限:2004年05月24日至2034年05月23日,經營范圍:鋼筋安裝作業分包勞務分包壹級(憑資質經營),抹灰作業分包,腳手架作業分包,水暖電安裝作業分包,建筑材料(除化學危險品)的銷售,工程機械設備銷售及租賃。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動。)
持有廣西壯族自治區住房和城鄉建設廳核發的《安全生產許可證》,編號:(桂)JZ安許證字〔2018〕000506;有效期:2021年05月13日至2024年05月13日;許可范圍:建筑施工。
持有南寧市行政審批局2021年05月13日核發的《建筑業企業資質證書》,證書編號:D345021700;有效期:至2021年 12月 31日;資質類別及等級:模板腳手架專業承包不分等級。
(三)有關合同簽訂情況
項目建設單位(發包人)廣西源安堂藥業有限公司與承包人廣西大邁建筑工程有限公司(聯合體牽頭人)、海南星業建筑工程有限公司(聯合體成員)簽訂了《建設工程施工合同》(編號:GF-2017-0201)中約定承包人應履行“按法律法規和合同約定采取施工安全和環境保護措施,辦理工傷保險,確保工程及人員、材料、設備、和設施的安全”“按第6.1款〔安全文明施工〕約定采取施工安全措施,確保工程及人員、材料、設備和設施的安全,防止因工程施工造成的人身傷害和財產損失”的義務。
2021年6月29日,海南星業建筑工程有限公司(甲方)與廣西大邁建筑工程有限公司(乙方)就該項目施工簽訂了《聯合體協議》,《聯合體協議》明確“海南星業建筑工程有限公司為實際施工方,享有本工程所有合同的權利,廣西大邁建筑工程有限公司僅名譽參與本工程,但不享有本工程所有合同的權利(本協議除外)”“甲方承擔施工現場具體工作的運行及項目總體的把控,乙方負責協助以及義務配合本項目施工許可證上的所需人員”。
2022年8月8日,海南星業建筑工程有限公司(甲方)與南寧市精建建筑勞務有限公司(乙方)就該項目簽訂了《勞務分包合同》(合同編號:XY-LW-20220919),承包范圍及施工內容“圖紙設計的主體工程,含圖紙會審、設計變更、施工方案內容的所有模板、鋼筋、混凝土及磚砌體工程”,施工條件“包質量、包進度、包安全、包文明施工、包相應零工、包驗收、包與其他專業工種配合”“嚴格執行安全規范和標準,遵守與甲方簽訂的安全管理協議,督促勞務人員積極配合安全管理人員做好三級安全教育,認真按安全技術交底施工,堅決拒絕違章指揮,杜絕違章操作,確保施工安全,做到“三不傷害”即“不傷害自己,不傷害別人,不被別人傷害”,嚴禁無特種作業證件人員進行特種作業的施工。”。
海南星業建筑工程有限公司(承租方)與南寧市信友誠建筑機械設備租賃有限公司(出租方)就該項目塔吊機械安裝使用簽訂了《建筑施工機械租賃合同》,工程地點:長安工業園區福山二路,工程內容:塔吊建筑機械安裝使用。《建筑施工機械租賃合同》約定:“出租方根據承租方確定的租賃機械的進退場時間,及時組織機械的進退場、安裝、拆除。”“出租方須承擔租賃機械的日常維修保養、安全檢查工作(每月至少一次),保證設備的安全正常運轉,并將檢查記錄交甲方備案。”“出租方的操作人員必須遵守現場規章制度,聽從承租方現場管理人員的指揮,不準野蠻施工,積極配合各個工種及工人班組施工。”。
(四)設施及人員情況
塔吊概況:該塔吊為廣西萬東起重設備有限公司生產的規格型號為QTZ100(6013)的塔式起重機,出廠日期:2016年1月25日,出廠編號:GXWD-QTZ6013-16001,最大起重量6T,最大獨立起升高度:41m,變幅型式:小車。租賃(產權)單位:南寧市易捷建筑機械租賃有限公司,備案登記編號:桂AA-T-064-027,備案有效期:2016年11月-2031年1月25日。由南寧市信友誠建筑機械設備租賃有限公司安裝、維護,該公司對在月度檢查、維護中發現的“電鈴按鈕復位有時失靈”、“地腳螺栓松動”、“節架螺栓有松動”等問題進行修復、加固。2022年12月14日,桂平市建筑工程質量安全監督站因該塔吊存在安全隱患,給該塔吊下達了工程起重機械安全隱患停機整改通知書,編號:45088120220037。
塔吊司機:黃某華,男,32歲,廣西桂平市西山鎮人,南寧市信友誠建筑機械設備租賃有限公司委派到該建設項目的塔吊司機,持有廣西壯族自治區住房和城鄉建設廳核發的《建筑施工特種作業操作資格證》,證書編號:桂A042018003905,初次領證日前:2018年11月13日,有效日期:2024年11月13日,操作類別:建筑起重機械司機(塔式起重機)。2022年9月22日,接受《塔機操作工安全使用交底》及考核,理論分數90,實操分數90,合格與否:合格。
司索信號工:陳某平,女,43歲,廣西桂平市尋旺鄉南津村人,臨時頂替鐘某英(該建設項目塔吊司索信號工)的塔吊司索信號工,持有廣西壯族自治區住房和城鄉建設廳核發的《建筑施工特種作業操作資格證》,編號:桂A032021000239,初次領證日前:2021年01月21日,使用期:2021年01月21日至2023年01月21日,操作類別:建筑起重司索信號工。2022年12月19日,接受《起重工、司索安全使用交底》及考核,理論分數82,實操分數85,合格與否:合格。
(五)其他情況
廣西壯族自治區住房和城鄉建設廳《關于建設工程企業資質延續工作有關事項的通知》(桂建函﹝2020﹞455號):“我廳和各設區市核發的工程勘察、工程設計、建筑業企業、工程監理企業資質,資質證書有效期于2020年7月1日至2021年12月30日屆滿的,統一延期至2021年12月31日”,“上述資質證書有效期將在全國建筑市場監管公共服務平臺自動延期,企業無需換領資質證書,原資質證書仍可用于工程招投標等活動”。
廣西壯族自治區住房和城鄉建設廳《關于建設工程企業資質延續工作有關事項的通知》(桂建政務﹝2021﹞12號):“我廳和各設區市核發的工程勘察、工程設計、建筑業企業、工程監理企業資質,資質證書有效期于2021年12月31日至2022年12月31日屆滿的,統一延期至2022年12月31日”,“上述資質證書有效期將在全國建筑市場監管公共服務平臺自動延期,企業無需換領資質證書,原資質證書仍可用于工程招投標等活動”。
海南省住房和城鄉建設廳《關于建設工程企業資質延續工作有關事項的通知》(瓊建審批函﹝2020﹞183號):“由我廳和各市縣核發的工程勘察、工程設計、建筑業企業、工程監理企業資質,資質證書有效期于2020年7月21日至2021年12月30日屆滿的,統一延期至2021年12月31日”,“上述資質證書有效期將在全國建筑市場監管公共服務平臺自動延期,企業無需換領資質證書,原資質證書仍可用于工程招投標等活動”。
海南省住房和城鄉建設廳《關于建設工程企業資質統一延續工作有關事項的通知》(瓊建審批函﹝2021﹞233號):“我廳和各市縣、各園區資質審批主管部門核發的工程勘察、工程設計、建筑業企業、工程監理企業資質,資質證書有效期于2021年12月31日至2022年12月30日屆滿的,由我廳報住房城鄉建設部后,在全國建筑市場監管公共服務平臺自動延期統一延期至2022年12月31日。企業無需換領資質證書,原資質證書仍可用于工程招投標等活動”。
二、事故發生經過和救援處置情況
2022年12月19日上午8點,木工班組長韋某昌帶韋某歡、吳某安、廖某建、廖某建等8人到桂平市長安工業園區源安堂建設項目工地搭建支撐架。
上午8點30分,由于12月18日有人維修過塔吊,工地塔吊司機黃某華爬上塔吊檢查維修情況。十多分鐘后,南寧市精建勞務分包有限公司負責該項目的施工員兼安全員張某用對講機聯系塔吊司機黃某華,讓黃某華利用塔吊將拖頭車上的鋼管卸到塔吊基座附近空地,小部分卸到現場搭支撐架的地方。
上午9點40分左右,張某叫韋某昌安排人員幫助卸拖頭車上的鋼管。韋某昌就安排搭架工韋某歡幫忙,韋某歡將拖頭車上的鋼管(每根約30斤,長約5.2米,直徑約50毫米,用鋼絲繩捆綁、U型卡扣緊固成捆,每捆40-50根)用塔吊吊繩進行捆綁后,臨時頂班的司索信號工陳某平指揮塔吊司機黃某華用塔吊將鋼管吊走,當時塔吊擺臂范圍下有10多個工人在搭建支撐架。
上午11點左右,在多次吊運后,塔吊再次吊起鋼管至約20米高,擺臂橫移出10左右米時,捆綁鋼管的鋼絲繩U型卡扣松脫(當次吊運時,不是用塔吊吊繩捆綁鋼管兩端起吊,而是將吊繩直接穿過捆綁鋼管的鋼絲繩起吊),掉落的鋼管砸到在吊臂下工作的廖某建頭部,廖某建受傷昏迷被鋼筋壓在地上。散落的鋼筋同時砸到吳某安的腳,項目部現場人員王某森等人馬上打電話報120和110,并報告項目經理蒙某杰。十多分鐘后,120醫務人員、110民警先后到達現場后,馬上開展救援、救治。現場醫務人員經過20多分鐘救治后宣布廖某建死亡,將輕傷的吳某安送到桂平市人民醫院醫治。
三、事故造成的人員傷亡情況及直接經濟損失情況
(一)人員傷亡情況
廖某建,男,43歲,廣西全州縣兩河鄉魯水村人,南寧市精建建筑勞務有限公司委派到該項目的搭建工,在事故中死亡。
吳某安,男,31歲,廣西社步鎮榕羅村回頭龍屯人,廣西鑫昱房地產開發有限公司委派到該項目的鋼管內架搭建工,在事故中腿部受輕傷。
(二)直接經濟損失情況
事故造成直接經濟損失約86萬元。
四、事故原因分析及事故性質認定
調查組根據現場勘察情況、詢問相關人員、查閱存檔資料、研究分析等,得出事故原因:
(一)直接原因
張某在知道該塔吊已停機整改,未確定塔吊是否整改完畢、驗收合格的情況下,違規安排塔吊作業;司索信號工陳某平未認真仔細檢查及糾正韋某歡將吊繩穿過捆綁鋼管的鋼絲繩的行為,在塔吊吊臂下方有其他作業人員的情況下,違章指揮塔吊作業;塔吊司機黃某華,未遵守起重機械安全操作規程,未落實“十不吊”要求,在塔吊吊臂下方有其他作業人員的情況下,違章進行塔吊作業。
(二)間接原因
1、南寧市精建建筑勞務有限公司,對從業人員的安全教育和培訓不規范,導致從業人員安全生產知識不足,不具備發現事故隱患或其他不安全因素的能力,事故預防能力不強,存在違規指揮、冒險作業的現象;施工作業現場管理不規范,未能及時發現和消除作業現場存在的事故隱患;未能制止和糾正從業人員違章指揮、冒險作業等不安全行為。
2、項目部經理蒙某杰,未認真履行項目經理職責,未對項目工地進行有效管理,對勞務負責人違規安排塔吊作業失察,未督促現場安全管理人員履行職責,未及時發現、制止和糾正項目工地塔吊作業存在的違規作業等不安全行為。
3、項目部安全員滕某銘,未認真履行安全員職責,未對項目工地進行有效的安全檢查和管理,對勞務負責人違規安排塔吊作業失察,未及時發現、制止和糾正項目工地塔吊作業存在的違章作業等不安全行為。
4、南寧市精建建筑勞務有限公司駐該項目木工班組長韋某昌,安全意識淡薄,事故預防能力不強,明知塔吊正在進行吊運作業,未及時撤出在塔吊吊臂下進行作業的班組人員。
5、南寧市精建建筑勞務有限公司駐該項目工人廖某建,安全意識淡薄,安全生產知識不足,事故預防能力不強,明知塔吊正在進行吊運作業,仍在塔吊吊臂下進行作業。
(三)事故性質
經事故調查組認定,桂平市長安工業園區源安堂藥業建設項目“12·19”塔吊吊物墜落事故是一起一般生產安全責任事故。
五、對事故有關責任單位及責任人員的處理建議
南寧市精建建筑勞務有限公司,對從業人員的安全教育和培訓不規范,導致從業人員安全生產知識不足,不具備發現事故隱患或其他不安全因素的能力,事故預防能力不強,存在違規指揮、冒險作業的現象;施工作業現場管理不規范,未能及時排查生產安全事故隱患,及時消除事故隱患;未督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程,對事故負主體責任。建議由桂平市住房和城鄉建設局督促其進行整改,將整改情況書面報告桂平市住房和城鄉建設局、桂平市應急管理局,并由桂平市應急管理局依法對其進行行政處罰。
南寧市精建建筑勞務有限公司張凱,在知道該塔吊已停機整改,未確定塔吊是否整改完畢、驗收合格的情況下,違章安排塔吊作業,是導致事故發生的直接原因之一,對事故負直接責任。建議由南寧市精建建筑勞務有限公司撤去其項目負責人職務,并由桂平市應急管理局依法對其進行行政處罰。
司索信號工陳某平,未認真履行崗位安全職責,未遵守起重工、司索安全技術交底規定及起重機械安全操作規程,未認真仔細檢查吊繩捆綁情況,在塔吊吊臂下方有人的情況下,違章指揮塔吊作業,是導致事故發生的直接原因之一,對事故負直接責任。建議由住建部門按規定吊銷其《建筑施工特種作業操作資格證》。
塔吊司機黃某華,未能遵守起重工、司索安全技術交底規定及起重機械安全操作規程,未能堅持“十不吊”要求,在塔吊吊臂下方有人的情況下,違規進行塔吊作業,是事故發生的直接原因之一,對事故負直接責任。建議由住建部門按規定吊銷其《建筑施工特種作業操作資格證》。
項目部項目經理蒙某杰,未認真履行項目經理職責,未對項目工地進行有效管理,對勞務負責人違規安排塔吊作業失察,未督促現場安全管理人員履行職責,未及時發現、制止和糾正項目工地塔吊作業存在的違規作業等不安全行為,是事故發生的間接原因之一,對事故負有管理責任。建議由施工單位暫停其項目經理職務,并由桂平市應急管理局依法對其進行行政處罰。
項目部安全員滕某銘,未認真履行安全員職責,未對項目工地進行有效安全檢查和管理,對勞務負責人違規安排塔吊作業失察,未及時發現、制止和糾正項目工地塔吊作業存在的違規作業等不安全行為,是事故發生的間接原因之一,對事故負有管理責任。建議由施工單位按其規章制度予以處理。
南寧市精建建筑勞務有限公司駐該項目木工班組長韋某昌,安全意識淡薄,事故預防能力不強,明知塔吊正在進行吊運作業,未及時撤出在塔吊吊臂下進行作業的班組人員。建議由其勞務公司按公司規章制度予以處理。
南寧市精建建筑勞務有限公司駐該項目工人廖某建,安全意識淡薄,安全生產知識不足,事故預防能力不強,明知塔吊正在進行吊運作業,仍在塔吊吊臂下作業。鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究其責任。
六、事故防范措施及建議
為深刻吸取事故教訓,舉一反三,進一步強化建筑施工安全生產管理,促進全市安全生產健康發展,提出如下建議:
(一)南寧市精建建筑勞務有限公司,要加強施工現場作業管理,施工作業時要安排施工現場負責人、安全員到現場全程監督、檢查安全工作;嚴禁不經審批作業、無證上崗作業、無監護作業;加強從業人員生產安全教育培訓,提高從業人員發現事故隱患或其他不安全因素和事故預防的能力,督促從業人員嚴格執行相關安全生產規章制度和安全操作規程,嚴禁違規作業、冒險作業;認真吸取事故教訓,開展隱患排查治理工作,舉一反三,加強防范措施落實,防止類似生產安全事故發生。
(二)廣西大邁建筑工程有限公司、海南星業建筑工程有限公司,要對各類專項方案進行全面的檢查,確保方案的完整可行,符合規定要求,并監督勞務分包單位和其他施工單位嚴格按施工方案執行;要加強施工現場安全管理,明確、落實各方安全生產主體責任,按要求落實各項安全防護措施,杜絕“三違”行為;要教育和督促現場管理人員,按規范要求進行現場管理,切實開展安全生產檢查、隱患排查,對發現的問題和隱患及時督促整改或報告,及時消除事故隱患,確保項目安全建設。
(三)南寧市信友誠建筑機械設備租賃有限公司,要按規定做好塔吊的日常維修保養、安全檢查,發現問題馬上整改,保證設備的安全運轉,嚴禁“帶病”作業;加強塔吊操作人員的安全教育培訓,督促操作人員嚴格執行起重機械安全技術交底規定、安全操作規程及“十不吊”要求,杜絕“三違行為”。(來源:桂平市應急管理局)