2022年7月24日上午11時(shí)40分許，溫州森諾裝飾工程有限公司在龍港市信實(shí)莊稼醫(yī)院的二樓會(huì)議室進(jìn)行電器線路維修作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起一般觸電事故，造成一人死亡，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約15萬元。

為查明事故原因，分清事故責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（浙江省人民政府令第310號(hào)）、《溫州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確安全事故調(diào)查處理工作有關(guān)事項(xiàng)的通知》（溫政發(fā)〔2013〕68號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，受龍港市人民政府委托，龍港市應(yīng)急管理局牽頭成立了由市應(yīng)急管理局、市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市群團(tuán)工作部、市自然資源與規(guī)劃建設(shè)局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局組成的溫州森諾裝飾工程有限公司“7.24”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、調(diào)閱資料和分析論證，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故暴露出的問題，提出了防范整改措施建議。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

1、溫州森諾裝飾工程有限公司

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330327065606345J(1/1)，類型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)，住所：浙江省溫州市龍港市廣電大廈5層A室，法定代表人：翁水根，注冊(cè)資本：壹佰萬元整，成立日期；2013年04月02日，營(yíng)業(yè)期限：2013年04月02日至長(zhǎng)期。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程、園林工程設(shè)計(jì)與施工，景觀設(shè)計(jì)，展覽展示服務(wù),室內(nèi)外裝潢及設(shè)計(jì)；建筑材料、家具、鋁合金門窗銷售(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

溫州森諾裝飾工程有限公司是龍港市信實(shí)莊稼醫(yī)院裝修業(yè)務(wù)的承接單位。

2、龍港市信實(shí)莊稼醫(yī)院

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913303275943525394，類型：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，住所：浙江省溫州市龍港市方南村240號(hào)，投資人：曾祥亮，成立日期：2012年03月06日，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目:農(nóng)業(yè)機(jī)械銷售:農(nóng)業(yè)生產(chǎn)托管服務(wù)；智能農(nóng)業(yè)管理:農(nóng)業(yè)專業(yè)及輔助性活動(dòng);政府采購(gòu)代理服務(wù)；信息咨詢服務(wù)(不含許可類信息咨詢服務(wù));農(nóng)作物栽培服務(wù)；農(nóng)業(yè)機(jī)械服務(wù)；水果種植；蔬菜種植；非主要農(nóng)作物種子生產(chǎn)；農(nóng)作物病蟲害防治服務(wù)；谷物種植；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；肥料銷售；農(nóng)作物種子經(jīng)營(yíng)(僅限不再分裝的包裝種子)；從事科技培訓(xùn)的營(yíng)利性民辦培訓(xùn)機(jī)構(gòu)(除面向中小學(xué)生開展的學(xué)科類、語言類文化教育培訓(xùn))；塑料制品銷售(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。許可項(xiàng)目：農(nóng)藥批發(fā)；農(nóng)藥零售；糧食收購(gòu)(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以審批結(jié)果為準(zhǔn))。

該單位是龍港市信實(shí)莊稼醫(yī)院裝修業(yè)務(wù)的發(fā)包單位。

（二）事故死者基本情況

1、翁水根，男，漢族，1977年9月出生，住址：江西省樂平市樂港鎮(zhèn)甕家村7號(hào)，溫州森諾裝飾工程有限公司法定代表人，身份證號(hào)碼：3****************3。                 

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年7月24日上午，龍港市信實(shí)莊稼醫(yī)院開始辦公樓整理打掃，為開始營(yíng)業(yè)做準(zhǔn)備。7月24日早上醫(yī)院實(shí)習(xí)生朱杰雄接到龍港市信實(shí)莊稼醫(yī)院負(fù)責(zé)人曾祥亮的通知，讓他來單位帶清潔工打掃衛(wèi)生，于是朱杰雄就在上午7時(shí)許來到了單位，約在7時(shí)30分許，清潔工浦靈飛、劉英兩人到達(dá)朱杰雄龍港市信實(shí)莊稼醫(yī)院，朱杰雄先領(lǐng)二位清潔工到二樓打掃衛(wèi)生，二樓一共7個(gè)房間，當(dāng)時(shí)開著的有4個(gè)房間，分別是培訓(xùn)室、會(huì)議室、直播室、院長(zhǎng)室，她們先打掃的是培訓(xùn)室，然后開始打掃會(huì)議室。剛開始打掃會(huì)議室的時(shí)候，清潔工嫌熱，朱杰雄就將培訓(xùn)教室、會(huì)議室、直播間、校長(zhǎng)辦公室的空調(diào)和電燈都打開了。在打掃到上午8時(shí)許，培訓(xùn)教室和會(huì)議室的電燈和空調(diào)突然全部滅了，清潔工過來和朱杰雄說了這個(gè)情況，問是不是跳閘了，朱杰雄就跑到一樓監(jiān)控室（配電房）去查看。朱杰雄到一樓將監(jiān)控室一打開就聞到了電線燒焦的味道，朱杰雄就對(duì)著電閘拍了個(gè)照片，并通過微信發(fā)給了曾祥亮（發(fā)送時(shí)間是7月24日上午8時(shí)16分），同時(shí)又打電話給告訴他，曾祥亮接到朱杰雄的電話告訴朱杰雄，說可能是電線跳閘了，叫朱杰雄不要?jiǎng)与婇l，注意安全，他會(huì)叫電工過來修理的。之后曾祥亮就電話通知溫州森諾裝飾工程有限公司的業(yè)務(wù)聯(lián)系人郭必哨，郭必哨又電話通知溫州森諾裝飾工程有限公司的負(fù)責(zé)人翁水根。約在上午10時(shí)許，溫州森諾裝飾工程有限公司負(fù)責(zé)人翁水根獨(dú)自一人來到了龍港市信實(shí)莊稼醫(yī)院。

當(dāng)時(shí)朱杰雄在二樓看清潔工打掃衛(wèi)生，翁水根到二樓找到朱杰雄，朱杰雄看到他后就告訴翁水根說培訓(xùn)室、會(huì)議室燈和空調(diào)都沒電了，于是翁水根和朱杰雄一起到一樓監(jiān)控室查看。到了監(jiān)控室后，翁水根把一個(gè)因電器負(fù)荷過載而掉下來的電閘拉上去，并讓朱杰雄到二樓看一下有沒有通電，之后朱杰雄就上到二樓培訓(xùn)教室和會(huì)議室查看，發(fā)現(xiàn)燈和空調(diào)還是沒有電，這時(shí)曾祥亮也上來看了一下，還是沒有通電。接著翁水根就帶著工具，到了一樓監(jiān)控室檢查，然后說有幾根電線燒掉了，是因?yàn)殡娖髫?fù)荷功率太大了，然后他又到二樓看一下，就出去了。約過了半個(gè)小時(shí)，翁水根拿著兩捆的電線和兩根白色的塑料管子回到了龍港市信實(shí)莊稼醫(yī)院，他將這些電線材料放在二樓會(huì)議室，然后叫朱杰雄把二樓其他幾個(gè)未開空調(diào)和照明燈的房間里的燈和空調(diào)都打開，叫朱杰雄在旁邊看著，有需要時(shí)讓朱杰雄幫忙。于是朱杰雄就去院長(zhǎng)辦公室把其他房間的鑰匙拿出來，將其他幾個(gè)房間的門打開，然后將空調(diào)和照明燈全部打開，期間曾祥亮問朱杰雄為什么要把其他幾個(gè)房間的空調(diào)和照明燈全部打開，朱杰雄說是翁水根叫他打開的，然后朱杰雄又回到了會(huì)議室。

約在上午11時(shí)30分左右，翁水根拿著電線在二樓會(huì)議室最里面安裝空調(diào)的地方開始修理，并叫朱杰雄幫忙遞下東西。當(dāng)時(shí)翁水根先爬上梯子將臺(tái)式空調(diào)上方的天花板打開，朱杰雄看到翁水根當(dāng)時(shí)先將電線換了一條，然后下來將梯子橫著放到另外一側(cè)天花板，又爬上梯子將臺(tái)式空調(diào)上方的另外一側(cè)天花板打開修理。這時(shí)朱杰雄獨(dú)自站在會(huì)議室中間，背對(duì)著翁水根玩手機(jī)，沒有多久，就聽到后面?zhèn)鱽斫新暎旖苄坜D(zhuǎn)頭一看，發(fā)現(xiàn)翁水根雙手分別握住二根電線，雙手呈往上直伸的狀態(tài)（兩只手伸得筆直），朱杰雄當(dāng)時(shí)嚇住了，沒有及時(shí)反應(yīng)過來，也不知道怎么處置，感覺翁水根應(yīng)該是觸電了，之后朱杰雄看到翁水根一下子就從梯子上摔下來了，面朝地上摔在梯子旁邊。然后朱杰雄才反應(yīng)過來，跑出去叫曾祥亮，并喊著“觸電了、觸電了”。曾祥亮聽到朱杰雄的叫聲，就從直播間跑過來，朱杰雄也跟著再進(jìn)入會(huì)議室，發(fā)現(xiàn)翁水根摔在地上，頭部已經(jīng)開始流血了。這時(shí)曾祥亮先用會(huì)議室里的拖把把旁邊的梯子推開，然后上前把翁水根翻過來，并給他做心肺復(fù)蘇。跟著過來的曾祥亮妻子林海鷗馬上撥打了120電話，約過了10分鐘，120救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，120救護(hù)人員馬上對(duì)翁水根開展急救，然后曾祥亮、朱杰雄和120救護(hù)人員一起把翁水根抬上120救護(hù)車，接著朱杰雄就和曾祥亮一起上了120救護(hù)車，把翁水根送到了錢庫醫(yī)院（蒼南縣第三人民醫(yī)院）搶救，約在7月24日下午2時(shí)許，錢庫醫(yī)院搶救醫(yī)生宣布翁水根搶救無效死亡。

（二）應(yīng)急救援及處置情況      

1、事故應(yīng)急救援及處置情況

在120救護(hù)車開往錢庫醫(yī)院（蒼南縣第三人民醫(yī)院）的路上，曾祥亮撥打了110報(bào)警電話。龍港市公安局、龍港市應(yīng)急局等相關(guān)部門在接到事故報(bào)告后，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)工作人員迅速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，初步了解事故發(fā)生經(jīng)過及人員傷亡和應(yīng)急處置情況，控制事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)留有的相關(guān)證據(jù)予以妥善保護(hù)，為后續(xù)事故調(diào)查奠定基礎(chǔ)。

2、應(yīng)急處置評(píng)估

經(jīng)評(píng)估，事故發(fā)生后，龍港市相關(guān)單位、事故相關(guān)人員立即開展應(yīng)急處置，處置過程未發(fā)生次生事故。龍港市相關(guān)部門接到事故報(bào)告后，立即派員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)急響應(yīng)迅速、事故應(yīng)急處置到位，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

三、事故原因

（一）直接原因

翁水根個(gè)人安全意識(shí)、安全技能缺乏，未經(jīng)安全培訓(xùn)教育合格取得企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)資格證書，不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，同時(shí)未經(jīng)特種作業(yè)培訓(xùn)教育合格，在未取得電工作業(yè)資格證書的情況下（附件一，特種作業(yè)查詢證明），從事電器線路作業(yè)。作業(yè)時(shí)未切斷電源，未佩戴電工作業(yè)安全防護(hù)用品，擅自一人站在梯子上修理電器線路，期間由于雙手不慎同時(shí)接觸帶電的電器線路，致使電流在雙手之間形成回路，造成觸電事故發(fā)生，導(dǎo)致死亡。

（二）間接原因

1、溫州森諾裝飾工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)，未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任：公司主要負(fù)責(zé)人翁水根未經(jīng)安全培訓(xùn)教育合格取得企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)資格證書，不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力；未建立并實(shí)施安全生產(chǎn)責(zé)任制；未建立并實(shí)施安全管理制度、安全操作規(guī)程；未按要求配備安全管理員；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制；公司主要負(fù)責(zé)人翁水根違反特種作業(yè)安全管理規(guī)定，在未按要求取得特種作業(yè)資格證書的情況下從事電工作業(yè)，作業(yè)時(shí)未按要求佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品；同時(shí)在涉及臨時(shí)用電作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，未按危險(xiǎn)作業(yè)的安全管理規(guī)定安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理。這是本次事故發(fā)生間接原因之一。

2、龍港市信實(shí)莊稼醫(yī)院安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)：未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)辦公樓裝修項(xiàng)目分包單位的安全生產(chǎn)條件進(jìn)行審查，將辦公樓裝修項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的溫州森諾裝飾工程有限公司；在將辦公樓裝修項(xiàng)目發(fā)包給溫州森諾裝飾工程有限公司時(shí)，未與該公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，也未對(duì)溫州森諾裝飾工程有限公司在電器線路維修作業(yè)的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)翁水根未取得特種作業(yè)資格證違規(guī)進(jìn)行電器線路修理作業(yè)。這也是本次事故發(fā)生的間接原因之一。

四、事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定，2022年7月24日，溫州森諾裝飾工程有限公司在龍港市信實(shí)莊稼醫(yī)院的二樓會(huì)議室進(jìn)行電器線路維修作業(yè)時(shí)發(fā)生的一般觸電事故，是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議

（一）溫州森諾裝飾工程有限公司法定代表人翁水根安全防護(hù)意識(shí)缺失，在未取得特種作業(yè)操作證的情況下，進(jìn)行電工作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，鑒于其本人已在事故中死亡，不再追究其相關(guān)責(zé)任。

 (二)溫州森諾裝飾工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，鑒于該公司主要負(fù)責(zé)人翁水根在本次事故中已死亡且該公司唯一股東是翁水根（見附頁1：《溫州森諾裝飾工程有限公司章程》），該企業(yè)事實(shí)上已停止運(yùn)營(yíng)，不再追究其相關(guān)責(zé)任。

（二）龍港市信實(shí)莊稼醫(yī)院，作為為該單位辦公樓裝修業(yè)務(wù)的發(fā)包單位，將辦公樓裝修項(xiàng)目務(wù)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的溫州森諾裝飾工程有限公司，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任；同時(shí)未與承接單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，也未對(duì)溫州森諾裝飾工程有限公司在電器線路維修作業(yè)的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，建議龍港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定對(duì)該公司和負(fù)責(zé)人曾祥亮予以處罰。

六、事故防范整改措施建議

（一） 溫州森諾裝飾工程有限公司要認(rèn)真吸取本次事故的教訓(xùn)，舉一反三，要認(rèn)真履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定的職責(zé)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任：一是要建立、健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任；二是要按要求制定并落實(shí)安全管理制度和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全操作規(guī)程；三是組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制；四是要按要求配備安全管理人員；五是對(duì)涉及特種作業(yè)的人員必須經(jīng)專門的安全教育培訓(xùn)合格取得特種作業(yè)操作證后方可上崗；同時(shí)涉及危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，必須安排專門人員進(jìn)行安全管理；六是按要求開展安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理，督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，確保安全。

（二）龍港市信實(shí)莊稼醫(yī)院要認(rèn)真吸取本次事故的教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定的職責(zé)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是要嚴(yán)格按照要求，做好裝修業(yè)務(wù)等項(xiàng)目發(fā)包安全管理工作，對(duì)承包單位的安全資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件進(jìn)行審查，發(fā)包給符合安全資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件的單位；二是將裝修業(yè)務(wù)等項(xiàng)目發(fā)包時(shí)，應(yīng)當(dāng)按要求與承接單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；三是要按要求對(duì)業(yè)務(wù)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查；四是要組織、建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，按要求開展安全風(fēng)險(xiǎn)管控和事故隱患排查治理。

（三）龍港市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，深入開展安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作，全面排查事故隱患，嚴(yán)防相關(guān)建設(shè)項(xiàng)目過程中的各類事故發(fā)生。

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溫州森諾裝飾工程有限公司

  “7.24”一般觸電事故調(diào)查組

2022年11月21日