2022年10月4日17時26分許，位于貴港市覃塘區新材料科技園的廣西奕安泰藥業有限公司（以下簡稱：奕安泰公司）在一期工程試生產階段設備改造施工時，在101號車間3樓三跨區域發生一起一般著火事故，造成2人死亡，2人受傷，過火面積約80平方米，燒毀醫藥中間體生產設備一批，直接經濟損失310萬元。

事故發生后，自治區應急廳黨委書記、廳長許建忠批示，要求提級調查，依法追責。市委書記何錄春，市委副書記、市長朱會東，市委常委、常務副市長潘漢勝，副市長張景聯等領導同志分別作出批示，要求全力做好醫療救治，妥善做好善后工作，立即開展事故調查，查明事故原因，嚴肅處理事故責任人，各級各部門要高度重視安全生產工作，要以此為鑒，舉一反三，切實加強安全隱患排查整改，切不可麻痹大意；領導干部要壓實責任，深入一線檢查督導，落實落細各項責任措施，督促各工業企業加強各類火災隱患排查，切實壓實企業主體責任，切實檢實檢細并督促整改安全生產每一個環節，確保發展安全，防范、杜絕類似事件再次發生。

依據《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱《安全生產法》）和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，為查明事故原因，汲取教訓，貴港市人民政府決定對該起事故提級調查，2022年10月8日成立事故調查組，由市應急局牽頭，市紀委監委、人民檢察院，公安局、消防救援支隊、工信局、人社局、市場監管局、住建局、總工會和覃塘區人民政府為成員單位，并聘請專家對事故開展全面調查。

事故調查組認真貫徹落實自治區和市領導同志指示批示精神，堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議和事故防范措施建議。

經調查組認定，奕安泰公司“10·4”著火事故是一起在實施NH項目設備管道安裝動火作業施工過程中發生焊渣掉落引燃泄漏在地面上的正庚烷廢液的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故企業基本概況

奕安泰公司于2019年4月29日成立，為中山奕安泰醫藥科技有限公司全資子公司，公司統一社會信用代碼91450800MA5NR5Y471，類型：有限責任公司，位于貴港市覃塘區新材料科技園創業大道與永福路交匯處西南角，注冊資本5633萬元，法定代表人徐亮，經營范圍為生產、銷售醫藥中間體、化學原料（不含危險化學品）等。公司現有員工138人，設有EHS部、生產部、采購部、質量管理部、設備管理與工程部、行政人事部、研發部、財務部、物料管理部等9個職能部門，其中EHS部是公司安全環保管理部門。

1．項目建設情況：該項目為高端醫藥原料藥和醫藥制劑項目，總投資5億元，分兩期建設，一期工程投資3億元，建設年產60噸阿瑞吡坦原料藥和中間體（含阿瑞吡坦中間體APT03、中間體APT04）、年產36噸阿普斯特原料藥、年產420噸巴氯芬中間體、年產147噸阿維巴坦中間體等四條生產線，已建設有質檢研發樓、倉庫裝卸區、丙類倉庫、甲類倉庫、101號車間、動力車間、鍋爐房、污水處理、事故水池、初期雨水池、消防水池／泵房、門衛室1、門衛室2、管廊等。

2．項目辦理的相關手續情況。該公司于2019年5月6日取得《廣西壯族自治區投資項目備案證明》（項目代碼：2019－450804－27－03－013524）；于2019年8月23日取得《貴港市投資項目準入確認書》（編號：2019－050－24）；2019年5月7日取得貴港市覃塘區產業園管理委員會《入園證明》；于2020年4月23日取得貴港市覃塘區自然資源局《建設工程規劃許可證》（建字第450804202000028號）；2020年8月14日取得貴港市覃塘區住房和城鄉建設局《建筑工程施工許可證》（編號450802202008140101）等項目審批手續。2021年9月9日取得特殊建設工程消防驗收意見書（覃住建消驗字2021第0007號）。

3．項目建設施工及安全設施“三同時”完成情況。項目地勘單位：中物聯規劃設計研究院有限公司（乙級資質）完成；項目設計單位：廠房設計單位為廣西中澤建筑設計有限公司（甲級資質，資質證書編號：A145007140－6／3）；總平面布置圖、工藝管道流程圖、氣體檢測布置圖、爆炸危險區域劃分圖設計單位：廣西工聯工業工程咨詢設計有限公司（甲級資質，工程設計資質證書編號：A145001260）；制藥設備及工藝管道設計單位：廣東星燃石化設計院有限公司；土建施工單位：湖南省工業設備安裝有限公司（甲級資質，資質證書編號：D143055604）；管道設備施工單位：廣東金宗機械有限公司；監理單位：為廣州石化建設監理有限公司（資質證書編號：E144008189）；安全預評價報告由內蒙古吉安勞動安全評價有限責任公司編制（資質證書編號：APJ－（國）－564），于2020年3月31日通過專家評審。安全設施設計專篇由廣西工聯工業工程咨詢設計有限公司編制（甲級資質，工程設計資質證書編號：A145001260），2020年9月8日通過專家評審。2021年9月15日奕安泰公司組織專家對《高端醫藥原料藥和醫藥制劑項目（一期）（不包括加氫工藝生產線）試生產方案》進行審查通過后，自2021年11月1日開始至2022年10月31日進行為期12個月試生產。

（二）事故項目基本情況

奕安泰公司自行設計了改造施工圖紙，未進行設計變更和編寫施工方案等手續。2022年9月21日，計劃對生產101號車間3樓三跨北向進行阿瑞吡坦中間體APT04生產線設備及管道改造，并將工程名稱為《NH項目設備管道安裝工程》項目（以下簡稱NH項目）發包給譚浪施工隊，工期為2022年9月21日至10月30日共計40天，初始合同金額為73370元。

1．車間設置：生產101號車間3樓分為三個裝置區（企業稱為三跨），各裝置區均有樓道及防火門分隔，其中第三跨為3樓東北側，生產裝置為阿瑞吡坦生產線，主要用來生產阿瑞吡坦中間體APT03、阿瑞吡坦中間體APT04，涉及到的危化品有：甲醇、二氯甲烷、四氫呋喃、硼氫化鈉、乙腈、正庚烷、三氟醋酸酐、三氟化硼乙醚、叔丁醇鉀，具體工藝及原料見APT04批生產記錄（2022年9月28日至10月2日）。

2．設備布置：3樓頂板處布置有反應釜、淬滅釜、蒸餾釜等；地面布置設備主要有不銹鋼材質蒸餾接收罐V10182（位于動火作業點下方）；分液廢水罐V10181（事故液體泄漏設備，已燒毀）、蒸餾接收罐V10180（已燒毀）等（詳見圖1、圖2）。

注：事故中燒毀的分液廢水罐V10181泄漏液體中含有的正庚烷，其理化性質：分子式C7H16，無色易揮發液體，有石油臭氣味，閃點－4℃，引燃溫度204℃，相對密度（水＝1）為0.68，難溶于水稍溶于甲醇。

圖1　生產101號車間3樓三跨實景圖

圖2　生產101號車間3樓三跨地面設備布置實景圖

3．相關設備情況：

分液廢水罐V10181和蒸餾接收罐V10180，同為PP材質，采用聚丙烯纏繞一體成型工藝，按塑料設備標準HG20640－97制造，2000L常壓臥式罐，直徑1200mm，長度2100mm，底部排污管法蘭直徑DN50。2022年10月4日進行拆除罐體連接法蘭時，造成罐內含正庚烷液體泄漏，遇掉落焊渣導致燒毀。通過詢問現場人員和調閱錄像，拆除前奕安泰公司人員未對分液廢水罐V10181和蒸餾接收罐V10180進行清洗置換及檢測合格。10月4日，進行先后拆除作業時，蒸餾接收罐V10180內含有少量（約500ml）不明液體，分液廢水罐V10181有較多不明液體，兩罐均已在著火中燒毀。

（三）事故相關部門和人員情況

1．奕安泰公司與事故相關部門和人員情況

公司法定代表人、總經理徐亮，為公司安全生產委員會主任、企業安全生產第一責任人，負責企業全面管理。2019年12月參加廣東省中山市生產經營單位主要負責人安全培訓取得合格證書，2020年12月31日進行了再培訓，證書有效期至2023年3月12日。

公司常務副總經理毛波，為公司安全生產委員會副主任，2021年6月23日取得危險化學品生產企業主要負責人《安全生產知識和管理能力考核合格證》（以下簡稱合格證），負責公司日常的安全、生產、環保等工作，為試生產期間生產責任人。

公司生產總監郭海濤，為公司安全生產委員會副主任，主管生產部、設備管理與工程部、研發部統籌管理工作。

（1）EHS部

全銳美，EHS部副經理兼安全主任（EHS部只設副經理），2021年4月20日取得危險化學品生產企業安全生產管理人員《合格證》，主管公司安全管理工作，主持EHS部日常管理工作，負責對外來施工人員進行廠級安全教育培訓、安全交底，對承包商安全資質的審查和簽訂施工安全協議書，對承包商在服務和活動中安全制度和措施執行落實情況進行檢查、監督和考核，為試生產期間安全環保監督責任人。2022年國慶期間休假，每日只安排1人值班。

莫箕滿，2022年5月入職被聘為安全員崗位，2022年6月29日取得危險化學品生產企業安全生產管理人員《合格證》，為事故當日ESH部值班人員和動火票審批人。

（2）生產部

生產部是公司生產運行部門。生產部設車間主任3人（同時負責生產部工作），下設3個生產班組。施工期間，生產部根據施工草圖對施工隊講解改造內容，安排工作任務。

車間主任梁鵬程，2021年7月19日取得危險化學品生產企業主要負責人《合格證》，工作向常務副總經理負責，NH項目設備管道安裝工程技術負責人。

車間主任伍青山，2021年10月17日取得中級注冊安全工程師（化工安全），工作向生產總監負責，為事故當日動火票審核人。

車間主任袁攀，工作向生產總監負責，NH項目工程技術負責人。

黃展福，生產部操作工人，2022年8月5日入職，之前未在化工企業工作過，事故當日是此次動火作業的監護人。

（3）設備管理與工程部

設備管理與工程部經理梁懷頌，負責公司設備檢修維護工作，對承包商施工資質進行準入性審查，工程施工安全、健康、環保監督管理，負責對承包商在服務和活動中的安全、文明施工、工程量及進度、工程質量進行檢查；審核承包商施工方案。梁懷頌為譚浪施工隊聯系人，提供施工隊所需要的材料、設備，以及提供作業方便等，待施工隊施工完成后組織驗收。

2．譚浪施工隊情況

譚浪為奕安泰公司項目施工人員，經設備管理與工程部經理梁懷頌同意，招募人員成立施工隊承接NH項目工程。譚浪施工隊（未成立公司）所有人員分多個批次進場作業，均為譚浪臨時招募，所招募人員均未核驗人員資質證件。

9月21日，譚浪經梁懷頌引薦，與常務副總經理毛波簽訂《NH項目設備管道安裝工程合同書》。

9月22日，譚浪施工隊6人進場進行簡短的廠級安全培訓和交底，并簽訂《相關方安全生產管理協議書》、《公司安全告知書》，便進入現場施工作業。未進行安全教育考核、未嚴格審查所有人員資質證件，施工隊僅徐炳光、黃小東持有特種作業操作證（焊接與熱切割作業），經事故調查組核查為假證。后續分批進場的人員，在未進行安全培訓、無相應資質證件的情況下，即安排進場作業。

譚浪將施工期間現場工作交由黃小東負責，由其與奕安泰公司車間主任梁鵬程、袁攀等對接相關工作，并根據生產部要求和《NH項目工藝流程圖（9.19）》和《改造流程圖》（無具體施工方案），每天分配工作給工人。

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）事故發生經過

10月4日8：26分，施工隊現場負責人黃小東帶領施工隊總共6人（龔旭才、覃復德、鄺運端、何譽源、陸厚愿、羅清蘭）到101號車間3樓開展工作，當日主要工作內容：拆除分液廢水罐V10181和蒸餾接收罐V10180，并換成不銹鋼罐，以及相關管道安裝。

施工現場負責人黃小東在生產部辦理設備改造動火作業許可證（一級），作業票經生產部班長黎志跨、龐金藝辦理，車間主任伍青山審核、EHS部安全員莫箕滿審批后開工，監護人為生產部操作工人黃展福。現場動火執行人覃復德、龔旭才，兩人當日負責對蒸餾接收罐V10182上方管道進行焊接，其中龔旭才無焊工特種作業操作證。龔旭才9月27日加入施工隊，覃復德為事故當天新來人員，未參加安全培訓和技術交底。

10月4日下午14時許，施工隊進入現場工作。黃小東安排陸厚愿、何譽源拆除分液廢水罐V10181和蒸餾接收罐V10180。2人拆蒸餾接收罐V10180底閥法蘭（共4個螺栓連接）第二個螺栓時，從法蘭處緩慢滲出約500ml不明液體，2人和黃小東發現有少量液體泄漏，詢問在旁邊的監護人黃展福，黃展福說泄漏的液體是清洗罐體的水，然后繼續施工。17：00許，拆完分液廢水罐V10181底閥法蘭第四個螺栓時，有很多液體從法蘭口泄漏出來，液體較黏稠，呈油狀，并有液體濺到陸厚愿腳上。此時，2人和黃小東發現分液廢水罐V10181大量液體泄漏出來后再次詢問黃展福，黃展福說是水，沒有問題。黃小東讓2人繼續作業。隨后陸厚愿幫龔旭才把焊機放到作業架上后，離開去洗腳。何譽源站在分液廢水罐V10181底閥旁邊查看時，聽到有人喊起火了，轉身看到液體泄漏的區域全是火，逃生時不慎摔倒，被大火燒傷多處。黃展福發現著火后，跑到樓梯處，用對講機9頻道呼叫當班人員支援滅火。黃小東在上第四層問其他人工作進度途中，在樓梯口處聽到有人喊“著火了”，回頭看到火起伴隨大量黑色濃煙，看到何譽源從兩個罐子中間的縫隙中跳出來，膝蓋部位著火，很快車間被黑煙籠住看不見了。黃小東看到黃展福在消火栓前開箱門取水帶，便過去幫忙噴水滅火。因火和煙太大，煙霧嗆人，便自行離開。　

調閱現場監控錄像發現，17：20許覃復德在下料切割鐵管后，拿到蒸餾接收罐V10182和分液廢水罐V10181之間上方管道準備對相關管道焊接，此時龔旭才也上到管道上方協助。17：26許，覃復德電焊時焊渣落到下方地面，引燃大量流到地面和通道處的液體，并產生濃煙。視頻中從著火發生至整個車間充滿濃煙大約12秒。最終造成在蒸餾接收罐V10182上方管道進行焊接作業的覃復德、龔旭才被大火煙熏后重度燒傷死亡，何譽源逃生時被火焰燒傷，莫箕滿在救援過程中吸入煙塵受傷。事故現場實景圖見圖3至圖6。

圖3　現場動火作業位置圖

圖4　拆除法蘭位置圖

圖5　分液廢水罐V10181底部連接管法蘭連接處

圖6　現場高處作業人員位置

（二）事故報告及救援處置情況

1．事故報告情況

“10·4”事故發生后，17：28，常務副總經理毛波接到二期基建負責人陳智鵬電話報告著火情況，立即向總經理徐亮報告，17：30，總經理徐亮得知事故情況后，指示毛波向監管部門報告，奕安泰公司于17：30向三里鎮人民政府報告了事故，三里鎮人民政府于17：50向覃塘區人民政府、覃塘區應急局報告了事故，18：39覃塘區應急局向貴港市應急局報告了事故，19：00，覃塘區人民政府向貴港市黨委政府總值班室報告了事故。

2．事故應急處置情況

10月4日17：26許事故發生后，黃展福、何譽源、黃小東以及同在101號車間101號車間3樓三跨作業的鄺運端等3名作業人員從101號車間3樓三跨防火門跑離現場，黃小東、黃展福跑離著火點后立即找來滅火器，在101號車間3樓三跨的防火門（距離起火點約10米）處往里噴射，無明顯效果；何譽源由于手腕和兩只腳踝以及右大腿內側被燒傷，跑下一樓后自行開車到覃塘區人民醫院接受治療；17：30許，安全員莫箕滿在講機里聽到有人喊發生著火后，看到車間101號車間3樓三跨窗口冒濃煙，就跑到消防控制室，啟動了聲光報警系統，交代保安報火警和向公司領導報告，用對講機通知所有人離開車間，然后回到101號車間3樓三跨防火門處用消防水槍往里噴水；與此同時生產部車間主任梁鵬程、生產部韋煒穿戴好空氣呼吸器后來到101號車間3樓三跨參與滅火，至此現場約有13人在101號車間3樓三跨兩個防火門處、以及在1樓用消防水槍往著火點噴水；約17：45許，現場明火被撲滅，但仍然充滿黑色濃煙并伴隨有刺激性氣味，現場救援人員無法進入著火區域施救；17：51許，覃塘區消防救援大隊趕到事故現場開展救援處置；17：55許，莫箕滿由于救火過程劇烈運動并吸入現場煙，出現嘔吐，被120救護車送到三里鎮衛生院治療。

18：00起，三里鎮政府、派出所，覃塘產業園區管委會、覃塘區應急局、公安局、生態環境局，覃塘區人民政府，市應急局、消防救援支隊等單位人員陸續趕到現場參與救援處置。18：22許，救援人員在101號車間3樓降溫管道上方發現第一名被困人員，19：03將第一名被困人員覃復德救出，經醫護人員檢查，已無生命體征；19：13許，在第一名人員被困點西側三米處發現第二名被困人員龔旭才，并于19：28救出被困人員，并移交給現場醫務人員，120救護車立即將其送到覃塘區人民醫院救治。

3．醫療救治和善后情況

龔旭才于10月4日送到覃塘區人民醫院救治，后經搶救無效死亡。

莫箕滿，于10月4日三里鎮衛生院初步治療后轉到貴港市人民醫院繼續治療，于10月9日康復出院返回奕安泰公司上班。何譽源自10月4日到覃塘區人民醫院接受治療，于10月31日康復出院。

事故發生后，覃塘區成立了事故善后處置工作組，協調奕安泰公司、譚浪以及覃復德、龔旭才家屬協商善后事宜。經協商，奕安泰公司、譚浪于10月10日與覃復德、龔旭才家屬達成了賠償協議，取得了覃復德、龔旭才家屬諒解。

4．事故處置評估

在此次事故應急處置中，奕安泰公司在事故發生后，能及時上報事故并請求救援，但現場處置不當，未能迅速控制、撲滅著火（明火燃燒了約20分鐘）；應急救援物資裝備配備不足，只有2套空氣呼吸器供給救援人員使用，而現場同時參與救援的超10人，導致現場參與救援的員工吸入有毒有害氣體并出現身體不適。貴港市、覃塘區、三里鎮相關部門和醫療人員能夠及時趕赴現場組織開展或參與應急救援處置，善后工作有序。綜合評估：本次事故信息上報、傷員救治、應急救援、善后處理、綜合協調等工作及時、有效。

（三）人員傷亡和經濟損失情況。截止2022年11月3日，事故造成2人死亡（覃復德、龔旭才），2人受傷（何譽源、莫箕滿）。根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721－1986））計算，直接經濟損失310萬元。

三、事故原因分析

（一）直接原因

經調查認定事故直接原因是：奕安泰公司及譚浪施工隊在進行NH項目設備管道安裝工程中，未對分液廢水罐V10181進行清洗罐作業，未對可能存在的作業風險進行辨識，在拆除分液廢水罐V10181連接管法蘭過程中，致使含有正庚烷的廢液泄漏，泄漏后未經核驗，也未停止高處管線動火作業，致使動火作業產生的焊渣掉落引燃泄漏在地面上的正庚烷廢液，造成著火事故發生。

（二）間接原因

1．奕安泰公司未有效全面落實安全生產主體責任，致使事故發生。

（1）奕安泰公司改變安全設施設計，車間生產工藝流程、設備布置圖與施工圖不一致，101號車間3樓大部分設備布置與施工圖不一致，且將本是304不銹鋼罐改為PP塑料罐，降低安全性能，沒有履行設計變更手續；實施NH項目工程前同樣沒有履行設計變更手續，違規組織施工作業。

（2）奕安泰公司對實施NH項目工程未制定詳細的施工方案，僅憑一張管線圖組織開展施工作業。未對作業現場及作業涉及的設備、設施等進行檢查。未結合本次NH項目工程的工作實際，組織作業單位對作業現場和作業過程中可能存在高溫焊渣從高處墜落，設備拆卸過程中可能存在易燃易爆殘余物料泄漏的安全風險等危險因素辨識，開展作業危害分析，制定相應的安全風險管控措施。未釆取措施對擬作業的分液廢水罐V10181采用清洗、置換等方式進行處理，未采取措施將高處墜落的高溫焊渣與下方的設備設施、物料采取可靠的能量隔離措施，沒有確保滿足相應作業安全要求。未按照GB　30077要求配備應急設施。未按《個體防護裝備規范第2部分：石油、化工、天然氣（GB39800.2－2020）》的要求為焊工提供防毒面具，出現較多殘余物料從設備流出后沒有及時中止作業并撤離作業人員。

（3）奕安泰公司未按規范組織開展特殊作業。本次事故中的動火作業，屬于國慶節假期期間在火災爆炸危險場所開展，并且具體動火點在管廊上，按照《危險化學品企業特殊作業安全規范》（GB　30871－2022）的規定，應當按特級動火進行管理，但奕安泰公司卻對該次動火作業按一級動火進行管理。在按一級動火作業管理過程中，未能執行動火作業審批安全管理規定，按公司《動火安全作業管理制度》本該由EHS部（安全管理部，下同）負責人簽發的《動火作業許可證》（編號：20221004003），最終只由EHS部的安全員莫箕滿簽發。奕安泰公司在未對黃展福進行專項培訓，黃展福未取得監護人培訓合格證的情況下，就安排其到動火作業監護崗位上。動火作業許可證有效期限滿后，未按規范重新辦理安全作業證。

（4）奕安泰公司安全生產管理松懈，安全責任意識淡薄。在沒有認真查驗譚浪施工隊的相關安全生產條件、資格的情況下，將NH項目工程發包給了譚浪。與譚浪簽訂的《NH項目設備管道安裝工程合同書》以及《相關方安全生產管理協議書》中，均未明確奕安泰公司在NH項目工程中的日常安全管理職責和義務。奕安泰公司對施工隊未履行合同中的特種作業人員持證上崗、為作業人員購買人身意外傷害險等義務的問題未進行核實和督促其履行。在安全管理中，對譚浪施工隊的管理松懈，對其工人變動情況不掌握，焊工鄺運端（經查，持有特種作業操作證，作業類別：焊接與熱切作業）、死者覃復德分別于2022年10月2日、4日加入譚浪施工隊，均是由施工隊領班黃小東當天直接帶到工作崗位上崗作業。未能對譚浪施工隊的人員開展教育培訓和安全措施交底，其中本次事故中的死者龔旭才于2022年9月29日隨施工隊到奕安泰公司上班，沒有接受安全培訓和安全交底，只接受了安全風險告知就上崗作業；死者覃復德于2022年10月4日隨施工隊到奕安泰公司上班，沒有接受安全培訓和安全交底，沒有接受風險告知就上崗作業。沒有查驗譚浪施工隊特種作業人員特種作業操作證，對譚浪施工隊在簽訂合同時提供黃小東、徐炳光的特種作業操作證（作業類別：焊接與熱切作業）沒有認真查驗（經查，屬于假證），對實施動火作業、高處作業的覃復德、實施高處作業的龔旭才的特種作業操作證持證情況也未進行查驗，致使該二人無證上崗，其中，覃復德無高處作業特種作業操作證，龔旭才無焊接與熱切割作業、高處作業特種作業操作證。

（5）奕安泰公司未認真貫徹落實公司安全生產管理制度和安全生產責任制。一是未落實《承包商安全管理制度》第5.2條的有關規定，設備管理與工程部（以下簡稱“設備部”）未查驗譚浪施工隊施工資質、特種作業人員資質，設備部沒有落實其安全生產責任制；二是未落實《施工作業安全管理制度》第4.8.1條和第4.9.4條的有關規定，EHS部未對譚浪施工隊后加入人員實施安全教育和考核，對施工現場高處動火作業未采取防止火花飛濺的隔離措施的問題未正確及時處理、糾正，EHS部沒有落實其安全生產責任制；三是未落實《動火安全作業管理制度》的有關規定，動火監護人沒有核查特種作業人員資格，對高處動火作業未采取防止火花飛濺措施的問題沒有指出和處置，生產部沒有按規定對動火作業升級管理，EHS部沒有按規定由部門負責人審批一級動火作業許可證，生產部、EHS部沒有落實安全生產責任制；四是主要負責人（總經理）、副總經理沒有落實安全生產責任制，對譚浪施工隊的資質條件審核把關不嚴，將承接NH項目設備管道安裝工程發包給了不具備安全條件的譚浪施工隊，在譚浪施工隊進場后的管理中，對設備部、生產部、EHS部及相關工作人員沒有落實公司管理制度、安全生產責任制的問題失察失管。

2．譚浪施工隊在不具備安全生產條件下，承攬NH項目設備管道安裝工程，招募的工人未經考核合格就安排上崗作業，未查驗工人特種作業資格即安排從事特種作業。

四、相關地方政府和部門主要問題

（一）覃塘區人民政府沒有樹牢安全發展理念，未認真貫徹落實安全生產“三個必須”和“十五條硬措施”，存在落實安全生產責任不到位，對化工園區安全投入不足、安全管理不嚴實、風險管控不到位，智能安全保障科技手段不完善，安全生產監管隊伍建設薄弱等問題。

（二）貴港覃塘產業園管理委員會安全生產監督檢查責任落實不到位，對產業園區安全管理工作不嚴實、不到位，日常檢查流于形式。未認真貫徹落實《國務院安委會辦公室關于進一步加強化工園區安全管理的指導意見》，未建立完善落實承包商管理制度，未對進入園區施工、檢維修及提供專業技術服務等作業的承包商進行登記以及建立相關檔案、臺賬和加強監督檢查，未有效督促奕安泰公司切實加強對企業內部承包商作業的現場安全管理和落實危險性作業的安全措施。未及時發現譚浪施工隊無資質并承包園區內企業工程的情況，未及時發現奕安泰公司不服從政府監管監察指令未報備而擅自開展動火作業情況，未及時發現施工作業人員無證上崗問題。

（三）覃塘區應急管理局對奕安泰公司安全生產工作失察，未能及時發現譚浪施工隊無資質承包工程，未能及時發現奕安泰公司不服從政府監管監察指令未報備而擅自開展動火作業情況，未能及時發現奕安泰公司施工作業人員無證上崗問題。

（四）三里鎮人民政府壓實企業主體責任不到位，化工專業人才技術力量不足，對轄區奕安泰公司安全生產狀況失察，未能及時發現譚浪施工隊無資質承包工程，未能及時發現奕安泰公司不服從政府監管監察指令未報備而擅自開展動火作業情況，未能及時發現奕安泰公司施工作業人員無證上崗問題。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）生產經營單位

1．建議追究刑事責任的人員。

譚浪。譚浪施工隊的組織者，無資質承攬奕安泰公司NH項目設備管道安裝工程，招募的工人未經考核合格就安排上崗作業①，未查驗工人特種作業資格即安排從事特種作業（焊接作業、高處作業）②，在動火作業中未進行風險分析，未制定安全防護措施，以至于發生了本次事故中的覃復德、龔旭才違章開展動火作業、高處作業，對事故負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪，依據《中華人民共和國刑法》（以下簡稱《刑法》）第134條第一款③規定，建議移交司法機關處理。

毛波。奕安泰公司分管安全負責人、常務副總經理、安全生產管理委員會副主任，分管公司的安全生產管理工作，負責公司的安全生產、環保、生產等工作，主要負責人外出時，由其負責全面工作。未全面履行安全生產管理職責，未認真審核工程承包商的安全條件和資質，將NH項目設備管道安裝工程發包④給不具備安全生產條件的譚浪施工隊，對分管的EHS部、生產部沒有對外來施工人員進行安全教育、安全技術交底、安全資格審查以及安排未經培訓合格的監火人上崗等未落實安全生產職責和責任制行為失察，以至于譚浪施工隊在奕安泰公司違章開展動火作業，對應急管理部門多次提出的節假日期間要按規范對動火作業實施升級管理的要求置之不顧，未按規定對節假日期間開展的動火作業進行升級管理，未組織開展對NH項目設備管道安裝工程中存在的風險開展辨識、評估，未及時排查生產安全事故隱患，致使“10·4”事故發生，對事故負有領導責任，涉嫌重大責任事故罪，依據《刑法》第134條第一款③、《安全生產法》第九十六條⑤規定，建議移交司法機關處理。

莫箕滿。奕安泰公司EHS部員工、安全員，負責職業健康工作、安全生產工作。未全面履行安全生產管理職責，未核査安全作業票中各項風險識別及管控措施落實情況，超越職權違規審批《動火作業許可證》（編號：20221004003），違規延長動火作業許可證有效期，并且未審核覃復德是否持有特種作業操作證，未認真檢查防范措施的落實情況，現場檢查時未能識別出高溫焊渣飛濺從高處掉落的安全隱患，對“10·4”事故發生負有責任，涉嫌重大責任事故罪，依據《刑法》第134條第一款③、《安全生產法》第九十六條⑤規定，建議移交司法機關處理。

龐金藝。奕安泰公司生產車間班長，安排未經監護人培訓且未取得培訓合格證的黃展福擔任動火監護人，在會簽《動火作業許可證》（編號：20221004003）前，未組織對101車間3樓三跨安全作業條件進行核實，以至于V10181號PP罐內殘存的正庚烷未被發現，直至何譽源、陸厚愿拆卸V10181號PP罐連接管道法蘭后流淌到車間地面，最后被高溫焊渣點燃，對“10·4”事故發生負有領導責任，涉嫌重大責任事故罪，依據《刑法》第134條第一款③規定，建議移交司法機關處理。

黃展福。奕安泰公司生產車間操作員，事故發生當天，在101車間3樓三跨擔任動火監護人，未經監護人培訓且未取得培訓合格證，安全意識差，不具備相應的安全知識⑥。事故發生前，何譽源、陸厚愿向其詢問從V10181號PP罐流出的正庚烷混合液體是什么，黃展福在未向班組長報告⑦及核實的情況下，僅憑肉眼觀察，就回答是水，從而沒有及時中止現場的焊接、拆卸作業和及時撤離人員，導致了事故的發生，是“10·4”事故的直接責任人，涉嫌重大責任事故罪，依據《刑法》第134條第一款③規定，建議移交司法機關處理。

2．建議給予行政處罰的單位。

奕安泰公司。奕安泰公司改變安全設施設計未履行設計變更手續，實施NH項目設備管道安裝工程前未制定方案、未結合工作實際開展安全風險辨識與管控⑧；未按規范組織開展特殊作業，沒有按規定對本次事故中的動火作業實行升級管理⑨，動火作業監護人黃展福未經奕安泰公司監護培訓、未取得監護人培訓合格證即被安排到監護崗位上①⑩，違反公司《動火安全作業管理制度》審批動火作業，且動火作業許可證有效期限滿后，未按規范重新辦理安全作業證?；將NH項目設備管道安裝工程發包給不具備安全生產條件的譚浪施工隊，在項目合同以及安全管理協議中沒有明確自身安全生產管理職責，且顯失公平地將安全事故責任完全推脫給譚浪施工隊，對譚浪施工隊提供的假特種作業操作證沒有查驗其真偽?；未認真貫徹落實公司安全生產管理制度，對《承包商安全管理制度》、《施工作業安全管理制度》、《動火安全作業管理制度》等制度的規定沒有完全執行?。奕安泰公司以上行為導致了“10·4”事故的發生，對事故負有主要責任，同時奕安泰公司對應急管理部門多次提出的節假日期間要按規范對動火作業實施升級管理的要求置之不顧，最終導致嚴重后果，情節特別嚴重、影響特別惡劣的，建議由貴港市應急管理局依照《安全生產法》第一百一十四條第一款第一項、第二款的規定?給予二倍罰款的行政處罰。

3．建議給予行政處罰和其他處理的個人。

覃復德。譚浪施工隊工人，負責焊接管線工作，事故發生前在奕安泰公司101車間3樓三跨V10182上方約3.5米處的管道實施焊接作業。作業前，未對作業現場和作業過程中可能存在高溫焊渣從高處墜落，設備拆卸過程中可能存在易燃易爆殘余物料泄漏的安全風險等危險因素辨識進行辨識，并未采取安全隔離措施。在焊接過程中出現高溫焊渣飛濺從高處掉落，但未及時停止作業且未通知奕安泰公司現場管理人員采取防范高溫焊渣飛濺措施，導致高溫焊渣掉落并引燃了地上的正庚烷廢液，是“10·4”事故的直接責任人，對事故負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

徐亮。奕安泰公司法定代表人、主要負責人、總經理、安全生產管理委員會主任，全面負責公司的安全生產工作。未全面履行安全生產職責，對公司將NH項目設備管道安裝工程發包給不具備安全生產條件的譚浪施工隊失察，未按公司《承包商安全管理制度》規定對譚浪施工隊的施工方案（項目費用超過1萬元）審批，對分管安全負責人、EHS部、設備部、生產部未落實安全生產職責和責任制失察，以至于譚浪施工隊在奕安泰公司違章開展動火作業，未全面落實安全風險管控和隱患排查治理機制，沒有組織對NH項目設備管道安裝工程中存在的風險開展辨識，致使施工隊施工過程中安全隱患持續存在，最終導致“10·4”事故發生，對事故負有責任，建議由貴港市應急管理局依照《安全生產法》第九十五條?給予行政處罰。

全銳美。奕安泰公司EHS部負責人、專職安全管理員，負責公司的安全管理工作。未全面履行安全生產管理職責，未組織EHS部認真審核譚浪施工隊的安全條件，EHS部未查驗譚浪施工隊工人特種作業操作證、未對全部外來施工隊進行教育培訓、安全交底，對應急管理部門多次提出的節假日期間要按規范對動火作業實施升級管理的要求置之不顧，未按規定對節假日期間開展的動火作業進行升級管理，對EHS部莫箕滿違規審批動火作業許可證、安全培訓不到位失察失管，組織開展安全風險辨識和排查生產安全事故隱患不力，建議由貴港市應急管理局依照《安全生產法》第九十六條⑤給予行政處罰。

梁懷頌。奕安泰公司設備部經理。未落實《承包商安全管理制度》第5.2條的有關規定，未組織查驗譚浪施工隊資質情況、特種作業人員資質情況，沒有組織設備部會同EHS部對譚浪施工隊工人進行安全技術交底，沒有督促譚浪施工隊嚴格執行法律法規，對“10·4”事故發生負有責任，建議由奕安泰公司依照規定嚴肅處理。

伍青山。奕安泰公司生產車間主任，負責生產日常管理工作，對黃展福未經監護人培訓且未取得培訓合格證就被安排擔任動火監護人失察，在簽批《動火作業許可證》（編號：20221004003）前，未組織對101車間3樓三跨安全作業條件進行核實，以至于V10181號PP罐內殘存的正庚烷未被發現，直至何譽源、陸厚愿拆卸V10181號PP罐連接管道法蘭后流淌到車間地面，最后被高溫焊渣點燃，對“10·4”事故發生負有責任，建議由奕安泰公司依照規定嚴肅處理。

黎志跨。奕安泰公司生產車間班長，在會簽《動火作業許可證》（編號：20221004003）前，未組織對101車間3樓三跨安全作業條件進行核實，以至于V10181號PP罐內殘存的正庚烷未被發現，直至何譽源、陸厚愿拆卸V10181號PP罐連接管道法蘭后流淌到車間地面，最后被高溫焊渣點燃，對“10·4”事故發生負有責任，建議由奕安泰公司依照規定嚴肅處理。

（二）相關地方政府和部門及人員

1．有關責任單位

覃塘區人民政府。對事故負有領導責任，建議責成覃塘區人民政府向貴港市人民政府作出書面檢查。

貴港覃塘產業園管理委員會。對事故負有監督檢查責任，建議責成貴港覃塘產業園管理委員會向覃塘區人民政府作出書面檢查。

覃塘區應急管理局。對事故負有監管責任，建議責成覃塘區應急管理局分別向覃塘區人民政府和貴港市應急管理局作出書面檢查。

三里鎮人民政府。對事故負有監督檢查責任，建議責成三里鎮人民政府向覃塘區人民政府作出書面檢查。

2．有關公職人員

對在事故調查過程中發現的地方政府及有關部門公職人員履職方面的問題線索等相關材料，由事故調查組移交市紀委監委處理。對有關公職人員的黨政紀處分和有關單位的處理意見，由市紀委監委提出，如涉嫌刑事犯罪人員，由市紀委監委移交司法機關處理。　

六、事故防范措施建議

為認真汲取事故教訓，覃塘區人民政府及有關部門和企業要嚴格落實責任，深入開展化工行業領域安全專項整治，及時發現和消除安全隱患，嚴防類似事故的發生。

（一）堅決扛起保障安全生產的政治責任，樹牢安全發展理念。深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示精神，要進一步提高政治站位，堅持人民至上、生命至上，增強“四個意識”、做到“兩個維護”，要深刻汲取事故教訓，舉一反三，堅持問題導向，強化綜合治理和專項治理、精準治理，切實扭轉安全事故多發勢頭。全面樹牢安全發展理念，強化紅線意識和底線思維，統籌發展和安全，落實發展要安全，始終把安全生產工作放在第一位，切實承擔起“促一方發展、保一方平安”的政治責任。嚴格落實國務院安委會安全生產十五條硬措施、自治區二十條實施意見和貴港市五十條實施方案，堅持守土有責、履職盡責，形成共管共治工作合力。

（二）加強化工園區安全管理。認真落實中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發的《關于全面加強危險化學品安全生產工作的意見》和國家、自治區有關化工園區安全生產的規定，嚴格落實地方黨委政府領導責任，強化化工園區風險管控和安全管理，嚴格落實“禁限控”目錄和安全生產準入。加強園區安全生產監管能力建設，按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰主管誰負責”原則，完善安全生產監管體制。落實落細監管執法責任，按要求配齊配強專業執法力量，嚴厲打擊非法建設生產經營行為。加強基礎支撐保障，加快建成以信息監管系統支撐的智慧園區，扎實推進園區封閉化管理，嚴格落實登記檢查制度。實施安全技能提升行動計劃。提升化工園區應急救援能力。

（三）組織開展化工行業安全生產大檢查大排查。各級各有關部門要強化大局意識，密切配合，加強數據整合與互通，實現資源共享；加強聯合執法，增強安全生產震懾力。要針對事故暴露出的風險隱患排查不徹底、安全防護措施不到位、安全教育培訓缺失、承包商施工管理混亂、違規開展作業等問題，組織開展化工行業（領域）安全生產大檢查大排查專項整治工作。重點整治風險隱患辨識不到位、安全防護措施不到位、作業安全交底和崗前教育培訓缺失、承包商施工管理混亂、違規開展特殊作業、無證上崗等隱患問題，堅決堵塞安全漏洞，消除事故隱患，對安全生產違法行為要堅決從嚴從重處罰。

（四）進一步壓實企業安全生產主體責任。生產經營單位要深刻汲取事故教訓，切實落實安全生產主體責任，落實全員安全生產責任制，企業主要負責人認真履行安全生產第一責任人的職責，安全生產機構負責人和專職安全管理人員要具備相應安全管理知識。加強危險化學品全生命周期安全管理，建立企業安全準入和退出管理機制，優化生產、經營、儲存、使用、運輸和廢棄處置各環節監管流程，強化安全防護措施管理，嚴防企業風險外溢。對外包作業第三方，要列入公司統一的安全管理，明確各自安全管理職責，落實安全檢查與協調。建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，突出生產作業的全過程安全管理，加強特殊作業管理，全面開展風險評估管控和隱患排查治理工作，及時消除事故隱患。加強應急預案管理和應急救援隊伍建設，落實應急救援物資裝備配備，配足作業場所作業人員防護裝備，提高企業現場應急處置水平。

廣西奕安泰藥業有限公司

“10·4”火災事故調查組

2022年12月16日

注釋：①《安全生產法》第二十八條　生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

②《安全生產法》第三十條　生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。

③《刑法》第134條第一款　?在生產、作業中違反有關安全管理的規定，因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。

④《安全生產法》第四十九條第一款　生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。

⑤《安全生產法》第九十六條　生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。

⑥《安全生產法》第五十八條　從業人員應當接受安全生產教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。

⑦《安全生產法》第五十九條　從業人員發現事故隱患或者其他不安全因素，應當立即向現場安全生產管理人員或者本單位負責人報告；接到報告的人員應當及時予以處理。

⑧《安全生產法》第四十一條　生產經營單位應當建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施。

⑨《危險化學品企業特殊作業安全規范（GB　30871－2022）》5.1　b）固定動火區外的動火作業一般分為特級動火、一級動火和二級動火三個級別；遇節假日、重點時段或其他特殊情況，動火作業應升級管理。

⑩《危險化學品企業特殊作業安全規范（GB　30871－2022）》4.10　c）　特殊作業應設監護人，監護人應經生產單位或作業單位培訓，佩戴明顯標識，持培訓合格證上崗。……

?《危險化學品企業特殊作業安全規范（GB　30871－2022）》4.11　安全作業票（證）的管理要求如下：b）作業內容變更、作業范圍擴大、作業地點轉移或超過作業有效期限，應重新辦理安全作業證；

?《安全生產法》第四十九條　生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。

生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。

?《安全生產法》第四十四條　生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

?《安全生產法》第一百一十四條　發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：

（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；

（二）發生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款；

（三）發生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款；

（四）發生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。

發生生產安全事故，情節特別嚴重、影響特別惡劣的，應急管理部門可以按照前款罰款數額的二倍以上五倍以下對負有責任的生產經營單位處以罰款。

?《安全生產法》第九十五條　生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：

（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。