2022 年 4 月 15 日 19 時許， 在魯家山垃圾焚燒廠院內， 定州市露潔化工有限公司 1 名工人在檢查厭氧罐水封作業過程中， 吸入硫化氫氣體， 發生一起中毒和窒息事故， 導致 1 人死亡。
接報后， 區政府高度重視， 成立了事故調查組， 要求嚴格按照“四不放過” 原則調查處理， 事故調查組相關成員， 第一時間趕赴現場進行調查取證。
根據《中華人民共和國安全生產法》（ 以下簡稱：《安全生產法》）、《生產安全事故報告和調查處理條例》 （ 國務院令 493 號） 和《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》 等有關法律法規的規定， 區政府成立了由區應急管理局、 區公安分局、 區人力社保局、 區總工會為成員的“4.15” 一般生產安全事故調查組， 并邀請區紀委區監委同步參與， 全面開展事故的調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過” 和“科學嚴謹、 依法依規、 實事求是、 注重實效” 的原則， 對相關涉及單位， 從經營管理、 安全管理、技術管理等方面開展調查。通過現場勘驗、 調查取證、 專家論證、 綜合分析， 并委托北京市公用事業科學研究所對本次事故有害氣體泄露原因進行技術鑒定， 查明了事故發生的經過、 原因， 認定了事故性質和責任， 提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議， 針對事故暴露出的問題提出了防范措施。現將有關情況報告如下：
一、 事故基本情況
（ 一） 項目概況
魯家山垃圾焚燒廠滲瀝液處理系統采用“厭氧+A2O 生化+膜處理”工藝， 其中厭氧選用 UBF 型厭氧罐， 滲瀝液經厭氧處理后， 水體內的有機物得到降解并產生沼氣， 沼氣由厭氧罐頂部的管道引出后送入后續的火炬或浸沒燃燒處理單元。滲瀝液系統隨焚燒廠主體同步設計建設及竣工， 并于 2014 年 4 月通過驗收。
魯家山垃圾焚燒廠滲瀝液處理系統運營方為北京首鋼生態科技有限公司， 自 2016 年開始與定州市露潔化工有限公司簽訂委托運行及維護合同， 委托露潔公司負責滲瀝液處理系統的運行及維護工作。2020年， 生態公司又委托露潔公司對 2#厭氧罐進行檢修， 并簽訂厭氧罐檢修合同。
（ 二） 事故所涉相關單位情況
1.運營單位：北京首鋼生態科技有限公司（ 以下簡稱生態公司） ，統一社會信用代碼：91110109MA01EM2U2W， 注冊地址：北京市門頭溝區魯坨路 1 號院 1 號樓， 法定代表人：賈某明。
2.運維單位：定州市露潔化工有限公司（ 以下簡稱露潔公司） ，統一社會信用代碼：911306827620975071， 具備危險化學品經營許可資質， 注冊地址：定州市叮嚀店工業區， 法定代表人：王某杰。
3.服務協議情況：
2020 年 5 月 9 日， 雙方簽訂了《東厭氧罐檢修項目合同》 （ 東厭氧罐為 2#事發厭氧罐） ；2020 年 6 月 10 日檢修完成， 主要檢修項目包括：“厭氧罐整體清淤；內部支架、 填料拆除及更換；厭氧循環進出水管、 布水器等內部管道更換；厭氧罐打密封膠， 恢復拆除的罐板，檢查及維護罐體及其附屬設施。” ， 雙方共同驗收后簽署驗收意見：“項量相符， 驗收合格” 。
2021 年 12 月， 生態公司（ 甲方） 與露潔公司（ 乙方） 簽訂《技術服務協議》 ， 協議期限為 2022 年 1 月 1 日起至 2022 年 12 月 31 日止；
協議約定， 協議期間乙方負責化水系統設施的運行管理、 技術服務，及化水系統設施的機械及工藝管道部分維護服務；其中化水系統包括滲瀝液處理系統。
（ 三） 事故現場勘驗情況
事發位置位于門頭溝區魯家山焚燒廠滲瀝液處理系統 2#厭氧罐頂部， 厭氧罐高 15 米， 直徑 13.75 米， 兩座厭氧罐間距 4.2 米， 兩座厭氧罐之間設有旋轉樓梯， 厭氧罐頂部設有水封罐和觀察鏡。
事發觀察鏡原有玻璃缺失， 改換為鐵板， 觀察鏡失去觀察作用；鐵板下密封墊片為整塊墊片（ 應為環狀墊片） ， 密封墊片少量寬出法蘭盤， 墊片一螺栓孔附近有明顯的開裂現象；觀察鏡共有 12 個螺栓孔，其中 5 個孔有螺栓固定且間距不規則， 7 個孔未固定， 同時， 有一螺栓留置在觀察鏡鐵板上。
圖 1 事故現場平面布置圖
二、 事故經過及應急救援情況
（ 一） 事故發生經過
2022 年 4 月 15 日 7:45， 露潔公司北京項目部例行班前會， 維檢部負責人朱某武下達當日檢修計劃工作， 安全負責人張某生詳細講述相關安全注意事項。
8：05 首鋼生態公司向露潔公司簽發了動火工作票， 申請動火時間為 2022 年 4 月 15 日 8:05--17:00， 實際結束時間為 15 日 19:40。
8:25 工作人員開始更換餐廚沼氣管至儲氣柜前管道。
18:41 檢修工作基本完成， 開始測試等工作。
19:40 完成現場清理等收尾工作。
19:45 維檢副班長許某帶領員工趙某斌去檢查厭氧罐水封罐情況，2 人攜帶四合一氣體報警器、 對講機， 未按規定佩戴防護面罩， 前往厭氧罐頂部。許某在走到 2#厭氧罐頂部觀察鏡附近時， 突然暈倒， 走在后方的趙某斌發現情況后， 立即通過對講機通知維檢負責人朱某武。
（ 二） 應急救援情況
19:55 朱某武迅速帶領趙某等人做好防護措施去往現場實施救援。
20:10 左右， 許某被從厭氧罐頂救下移至安全區域。維檢部長梁某生立
即撥打 120 急救電話， 了解到急救車需 20 分鐘才能抵達， 梁某生與 120
急救人員協商， 使用車輛將許某送往醫院方向， 在潭柘寺隧道的西側
與 120 急救車輛匯合并將人員轉移至救護車， 朱某武和馬某文隨行，
去往 301 醫院進行急救。20：50 分許到達醫院并進行搶救。23：40 分
許,許某經搶救無效死亡。
（ 三） 事故報告情況
2022 年 4 月 15 日 20：10 分許， 梁某生知道事故后， 立即電話通知露潔公司項目部負責人周某剛， 周某剛第一時間向露潔公司總經理王某匯報， 雙方各自趕往 301 醫院；王某到達醫院后第一時間進行繳費并了解事情經過， 隨后在醫院配合民警進行調查詢問工作；期間，王某未向生態公司及政府相關部門匯報事故情況。
2022 年 4 月 15 日 22 時 24 分許， 區應急管理局接市應急辦來電，要求核報北京首鋼生態科技有限公司疑似中毒亡人情況。區應急管理局執法人員立即趕赴現場核實情況， 并在途中給生態公司安全負責人呂某巍打電話詢問情況， 呂某巍表示并不知情；23 時 20 分許， 區應急管理局執法人員到達現場核實情況， 稍后生態公司呂某巍等人到場；次日凌晨 20 分許， 區應急管理局向市應急辦、 區政府反饋事故基本情況。
（ 四） 傷亡人員情況
死者許某， 男， 河北張家口人。經法醫鑒定符合硫化氫中毒死亡。
目前， 善后處理工作已妥善解決， 家屬情緒穩定并已離京。
三、 事故的原因和性質
調查組依法對事故現場進行了認真勘查， 及時提取了相關物證、
書證， 對事故相關人員進行了調查詢問， 查明了事故原因并認定了事故性質。
（ 一） 直接原因
經北京市公用事業科學研究所現場勘查及檢測， 事發 2 號厭氧罐頂部觀察鏡與罐體內部相通， 為法蘭結構。在外觀檢查中發現該觀察鏡法蘭墊片有破損， 破損處墊片已經伸出法蘭外沿（ 見圖 2） 。勘察人員使用四合一有毒氣體檢測裝置在該破損處檢測到硫化氫氣體， 濃度為 24.6ppm（ 見圖 3） 。

事故調查組綜合現場勘察、 檢測結果、 專家意見、 證據材料等，
認定事故的直接原因為 2 號厭氧罐頂部觀察鏡墊片經人為切割裁剪鉆
孔， 且螺栓布局不均勻， 長期使用形成應力集中， 墊片在應力集中處
破損開裂， 造成有毒氣體泄漏。許某安全意識淡薄， 未按要求佩戴安
全防護用品進入厭氧罐頂部違章作業， 導致吸入泄露的有害氣體（ 硫
化氫） ， 是造成事故發生的直接原因。
圖 2 觀察鏡外觀 圖 3 墊片破損處檢測有毒氣體數據
圖 4、 5 事發現場照片
（ 二） 間接原因
1.現場安全檢查不到位。事發當日 8：05 分， 首鋼生態公司向露潔公司簽發了“生物質公司一級動火工作票” ， 露潔公司人員在當日進入沼氣區域動火作業過程中， 作業人員全程未佩戴防護面罩， 違反了生態公司制定的《危險化學品管理辦法》 第十八條第七項“進入沼氣區域嚴格佩戴相應防毒勞動防護用品， 所在崗位對勞動防護用品的完好性進行定期檢查確認。” 的規定;而事發當天無人發現、 制止作業人員未戴勞動防護用品違章作業的行為， 是導致事故發生的間接原因之一。
2.日常巡檢維護不到位。巡檢人員在日常巡查中未能及時發現、處理事發觀察鏡螺栓數量不足的問題， 違反了露潔公司《滲濾液崗位技術操作規程》 第四章第二節 1.1.3 每月檢查 1.1.3.1“檢查接觸點，看是否有螺栓松動和掉線。” 的規定， 是導致事故發生的間接原因之二。
3.安全生產意識淡薄， 現場長期遺留安全隱患。2020 年 2#厭氧罐大修時， 事發觀察鏡玻璃破碎， 由于原廠家相關部件缺貨， 現場就用鐵板代替了玻璃（ 失去觀測作用） ， 同時密封墊片中間也未挖空（ 原有墊片應為中空環狀墊片） 整塊墊在鐵板下用于密封作用， 導致 2#厭氧罐觀察鏡與原有狀態不符， 一直未恢復原狀， 長期存在安全隱患，是導致事故發生的間接原因之三。
（ 三） 事故性質
鑒于上述原因分析， 根據國家有關法律法規的規定， 事故調查組認定， 該起事故是一起一般生產安全責任事故。
四、 事故責任分析及處理建議
根據國家有關法律、 法規的規定， 事故調查組依據事故調查情況和原因分析， 認定下列人員和單位應承擔相應的責任， 并提出如下處理建議：
許某未按要求佩戴勞動防護用品， 違章作業， 鑒于其已死亡， 不再予以追究。
（ 一） 建議給予行政處罰的單位
1.定州市露潔化工有限公司作為受委托運維單位， 長期未執行生態公司制定的厭氧罐區域勞動防護用品佩戴規定， 放任工人在進入厭氧罐區域作業時未按要求佩戴正確的勞動防護用品；2020 年大修時，擅自改變 2#厭氧罐觀察鏡原狀， 對大修時本公司工人形成的厭氧罐觀察鏡螺栓數量不足、 布局不均勻的安全隱患， 長期未能及時發現并處理；違反了《安全生產法》 第二十五條第（ 六） 項， 第三十六條第一款、 第二款， 第四十五條的規定， 對事故發生負有一定責任。依據《安全生產法》 第一百一十四條第（ 一） 項， 建議給予 38 萬元的行政處罰。
2.北京首鋼生態科技有限公司作為 2#厭氧罐大修的委托方， 在驗
收時未能發現為 2#厭氧罐觀察鏡螺栓布局不均勻、 厭氧罐觀察鏡與原
有狀態不符的問題， 致使安全隱患長期存在；未能及時發現并糾正，
運維單位單位露潔公司工人未按要求佩戴勞動防護用品的違章作業行
為。違反了《安全生產法》 第四十一條第二款、 第四十四條第一款的
規定， 對事故發生負有一定責任。依據《安全生產法》 第一百一十四
條第（ 一） 項， 建議給予 35 萬元的行政處罰。
（ 二） 建議給予行政處罰的人員
王某作為定州市露潔化工有限公司主要負責人， 未及時報告生產安全事故， 違反了《安全生產法》 第二十一條第（ 七） 項的規定， 負有遲報責任， 依據《安全生產法》 第一百一十條第二款的規定， 建議給予王某上一年收入 19.6 萬元 70%即 13.72 萬元的行政處罰。
五、 事故防范和整改措施建議
事故調查組針對該起事故暴露出的問題， 對相關部門和單位提出如下整改措施：
1.定州市露潔化工有限公司作為運維單位， 實際負責厭氧罐運行維護保養工作， 要充分吸取事故教訓：一是進一步細化、 落實勞動防護用品管理、 危險作業管理等各項安全管理制度、 操作規程；二是切實加強安全巡查力度， 嚴肅查處人員違章作業、 安全防護不到位等各類事故隱患；三是提升安全防范意識， 確保現場設備、 環節、 點位等始終處于安全狀態， 堅決杜絕為了方便行事， 改變現場安全狀態， 進而產生安全隱患的行為。
2.北京首鋼生態科技有限公司作為甲方委托單位， 要充分吸取事故教訓：一是加強對被委托單位露潔公司安全監管， 督促其全面落實安全生產主體責任， 做好安全生產各項工作；二是要加強現場安全檢查力度， 加強對露潔公司現場作業的督導檢查， 督促其消除安全隱患；
同時， 加強本單位作業現場安全管理力度， 全力消除安全隱患；三是提升安全防范意識， 對各單位、 人員出現的可能影響安全生產的提議做法， 要堅決予以制止， 消除潛在安全隱患。
門頭溝區 4.15 事故聯合調查組
2022 年 6 月 21 日