2020年4月7日14時14分許，在西彭鎮云鼎棲山1號院（1-11#樓及車庫）項目內，重慶宏宇建設工程（集團）有限公司發生一起起重傷害一般事故，造成1人死亡，直接經濟損失142萬元人民幣。

事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱《安全生產法》）和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，受重慶市九龍坡區人民政府委托，成立了由區應急局任組長單位的重慶宏宇建設工程（集團）有限公司“4.7”起重傷害一般事故調查組，區紀委監委機關、區公安分局、區總工會、區住房城鄉建委、西彭鎮人民政府派員參加，全面負責事故調查工作。

調查組經過科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，總結了事故教訓，提出了防范和整改措施建議。

調查認定本次事故是一起一般生產安全責任事故。

現將有關情況報告如下：

一、工程及事故相關單位概況

（一）工程概況。

工程名稱：云鼎棲山1號院（1-11#樓及車庫）。

建設地點：重慶市九龍坡區西彭鎮。

建設單位：重慶創大地產集團有限公司（以下簡稱創大地產公司）。

監理單位：重慶敬業建設監理有限公司（以下簡稱敬業監理公司）。

施工單位：重慶宏宇建設工程（集團）有限公司（以下簡稱宏宇建設公司）。

設備租賃單位：重慶創展建筑設備租賃有限公司（以下簡稱創展設備公司）。

（二）事故發生單位概況。

重慶宏宇建設工程（集團）有限公司。成立日期：1993年6月1日；公司類型：有限責任公司；地址：重慶市彭水苗族土家族自治縣漢葭鎮南門街（江上村三樓）；統一社會信用代碼：915002436608590130；注冊資本：5057萬元人民幣；法定代表人：魏永福；經營范圍：從事建筑相關業務（憑資質證書執業）。

重慶創展建筑設備租賃有限公司。成立日期：2019年4月19日；公司類型：有限責任公司（自然人獨資）；地址：重慶市江津區幾江塔坪路198號祥瑞.水木年華.紫香庭6號樓1124號（僅限用于行政辦公、通訊聯絡）；統一社會信用代碼：91500116MA60BRKU4N；注冊資本：120萬元人民幣；法定代表人：張建中；經營范圍：建筑設備租賃。[依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動]。

（三）工程承接情況。

2017年3月8日，創大地產公司與宏宇建設公司簽訂云鼎棲山1號院建筑工程施工合同。2019年7月8日，宏宇建設公司與該公司外墻班組長陳立松簽訂內部承包協議，將工程外墻抹灰勞務承包給陳立松。2020年4月5日，陳立松與創展設備公司簽訂高處作業電動吊籃租賃合同，約定向其租賃吊籃，并由創展設備公司負責送貨進場及拆裝。宏宇建設公司在該項目設立項目部，周樹林為項目經理、施工現場負責人，全面負責該項目的日常生產、安全管理。

二、事故基本情況

（一）事故發生經過。

2020年4月7日13時31分，創展設備公司租賃的貨車渝D.8U852運輸吊籃設備進入云鼎棲山1號院項目工地。創展設備公司裝卸工王榮祥、張特升等三名工人隨車進入施工現場。

進場后，王榮祥先與陳立松安排的外墻施工班組現場負責人豆遠均電話聯系卸貨，因當時豆遠均外出辦事不在工地，王榮祥等人遂把貨車停在五號、六號樓之間等待。此時，宏宇建設公司施工員張英剛正在通過對講機指揮五號、六號樓之間的2號塔吊司機廖小琴吊運竹跳板。王榮祥見狀上前與張英剛商量，準備借對講機指揮塔吊卸貨。張英剛遂與豆遠均電話聯系，告知其現場有外墻班組的東西需要吊運，豆遠均告知張英剛，他正在外面采購，等會才能回來。張英剛隨后通過對講機告知廖小琴，下面還有外墻班組的東西要吊，同時告知廖小琴外墻班組的現場負責人豆遠均不在現場，未明確說明可以吊還是不可以吊。隨后，張英剛將對講機交給王榮祥。王榮祥接過對講機后，當即開始通過對講機指揮廖小琴吊運吊籃設備。14時14分許，廖小琴將王榮祥、張特升用兩根鋼絲繩捆綁好的吊籃支架方鋼（總共64根，總重量1.164噸）起吊至六號樓八層半高度（約30米）時，塔吊變速，捆綁支架的其中一根鋼絲繩于小鉤處突然斷裂，所吊支架方鋼散落掉下，其中一根支架觸地反彈，擊中停留在2號塔吊附近的外墻班組小工王小利頭部。

（二）事故救援情況。

事故發生后，宏宇建設公司安全員劉仁兵立即撥打了120，救護車于14時25分趕到現場，經過醫生現場檢查確認王小利已無生命體征，宣告其死亡，重慶西南鋁醫院出具居民死亡醫學證明（推斷）書，證明死亡原因是特重型顱腦損傷。公安機關到現場進行了勘驗。

（三）事故報告情況。

事故發生后，宏宇建設公司安全員劉仁兵電話報告了宏宇建設公司項目執行經理況國彬，況國彬電話報告了宏宇建設公司總經理魏勇。魏勇得知事故發生后，未及時向應急管理、建設等相關政府部門報告。直到當日16時50分許，魏勇才安排項目后勤管理周俊興向九龍坡區住房城鄉建委進行報告，存在遲報行為。

（四）死者基本情況。

王小利，女，38歲，身份證號碼：5102**********164X，戶籍所在地：重慶市江津區雙福街道長嶺村9組216號。

（五）善后事況。

事故發生后，事故單位積極處理善后，雙方已達成賠償協議，死者家屬情緒穩定，現死者已下葬。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成王小利1人死亡，直接經濟損失142萬元人民幣。

四、事故原因

通過調查組的調查取證，根據《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441-86）和《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442-86）分析認定，確定造成該次事故的原因如下：

（一）技術原因。

1.物的不安全狀態。

鋼絲繩不能滿足承載力要求。事故發生時所吊運支架方鋼總重量1.164噸，創展設備公司采用兩根直徑13毫米鋼絲繩連接塔吊小鉤起吊，鋼絲繩破斷絲、銹蝕嚴重，不能滿足承載力要求，導致吊運時其中一根鋼絲繩發生斷裂，所吊運支架方鋼散落掉下。

2.人的不安全行為。

王小利安全意識淡薄，在起吊物下停留。

王榮祥安全意識淡薄，無起重信號工、司索工資質，卻進行了起重信號工、司索工操作。

廖小琴安全意識淡薄，未對地面指揮人員身份及資質進行確認，僅限于對講機的指令進行吊裝作業。

（二）管理原因。

1.宏宇建設公司作為云鼎棲山1號院項目總承包單位，對施工現場的安全生產負總責，該公司在2號塔吊作業現場，未安排專門人員進行安全管理，無持證人員進行塔吊指揮操作，起吊物下方有工人停留，導致發生生產安全事故，對事故發生負有責任。

2.創展設備公司的裝卸工王榮祥，沒有起重信號工、司索工資質，卻在云鼎棲山1號院項目作業過程中進行了相關操作，該公司未及時發現并糾正工人違章作業行為，導致發生生產安全事故，對事故發生負有責任。

3.魏勇，宏宇建設公司實際主要負責人，督促檢查本單位的安全生產工作不力，未及時發現并消除生產安全事故隱患，且存在遲報生產安全事故的行為，導致發生生產安全事故，對事故發生負有責任。

4.張建中，創展設備公司主要負責人，督促檢查本單位的安全生產工作不力，未及時發現并消除生產安全事故隱患，導致發生生產安全事故，對事故發生負有責任。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）建議免于追究責任的人員。

王小利，安全意識淡薄，在吊裝作業現場起吊物下停留，導致發生生產安全事故，對本次事故發生負有責任，鑒于其已在本次事故中死亡，建議對其免于責任追究。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員。

1.宏宇建設公司，未嚴格落實安全生產法相關規定，未在吊裝作業現場安排專門人員進行管理，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十條的規定，導致發生生產安全事故，對本次事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項的規定，因此次事故死亡一人，建議給予宏宇建設公司罰款的行政處罰。

2.創展設備公司，未能采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款的規定，導致發生生產安全事故，對本次事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項的規定，因此次事故死亡一人，建議給予創展設備公司罰款的行政處罰。

3.魏勇，宏宇建設公司實際主要負責人，督促檢查本單位的安全生產工作不力，未及時發現并消除生產安全事故隱患，且存在遲報生產安全事故的行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五項、第七項的規定，導致發生生產安全事故，對本次事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項、第一百零六條的規定，建議給予魏勇罰款的行政處罰。

4.張建中，創展設備公司主要負責人，督促檢查本單位的安全生產工作不力，未及時發現并消除生產安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五項的規定，導致發生生產安全事故，對本次事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項的規定，建議給予張建中罰款的行政處罰。

（三）建議由各單位自行調查追究責任的人員。

廖小琴，宏宇建設公司塔吊司機，未嚴格落實塔吊相關規程，未對指揮人員進行確認，其行為違反了《塔式起重機操作使用規程》（JG/T100-1399）第3.1.9條的規定，導致發生生產安全事故，對本次事故負有責任。建議由宏宇建設公司給予批評教育，依照有關規章制度給予處理。

(四)建議由公安部門調查追究責任的人員。

王榮祥，創展設備公司裝卸工，無起重信號工、司索工資質，實際從事起重信號工、司索工相關操作，其行為違反了《建筑起重機械安全監督管理規定》（建設部166號令）第二十五條和《建筑施工塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術規程》（JGJ196-2010）第4.0.1條的規定，導致發生生產安全事故，對本次事故負有責任。建議由公安部門調查追究責任，依照有關法律法規給予處理。

六、相關監管單位的履職情況及處理建議

（一）政府職能單位履職情況。

區住房城鄉建委：一是編制了安全監督工作計劃，下發了《關于集中開展住房城鄉建設領域安全應急“百日攻堅”行動的通知》、《關于轉發重慶市建設工程特殊氣候施工安全要點提示手冊的通知》、《關于進一步加強春節期間停工和節后開（復）工安全工作的通知》、《關于進一步抓好當前安全防范和自然災害防治工作的通知》等文件40余份，在強化技術指導和服務的同時，加強監督管理。二是嚴格監督管理，督促企業主體責任落實。按照建設施工項目監督管理要求和年度監督檢查計劃安排，監督組每月對項目進行安全巡檢，并結合大檢查及專項檢查，對項目安全生產工作情況進行排查。監管以來監督組對該項目開展安全監督檢查22次，共計排查安全隱患97項，下發停工整改通知書2份，對該項目實施行政處罰1次，簡易處罰2次，處罰金額11400元，項目經理記分6分。三是加強宣傳教育，提高人員安全素質。對該項目發放培訓教材、培訓光盤等宣傳學習資料300余份。對參建三方尤其是施工單位進行安全生產業務指導和安全文明施工宣傳教育，督促施工企業組織員工傳達學習貫徹落實。同時組織該項目參建單位負責人參加全區建筑施工安全生產工作大會4次。事故發生后，分管領導及工作人員第一時間趕赴事故現場，了解事故經過，應對處理事故相關問題。一是責令施工單位立即全面停工整改，積極配合事故調查組進行調查。二是要求監理單位組織對施工現場進行體檢式安全檢查。三是督促相關單位全力做好事故善后及家屬安撫工作。

西彭鎮人民政府：一是狠抓安全責任落實。嚴格按照“黨政同責、一崗雙責”和“三個必須”要求，與鎮各部門、村（居）、轄區監管企業簽訂安全生產目標責任書，進一步明確各單位安全責任。鎮黨委會專題定期研究安全生產工作，在每周點名會、雙月工作會和各種專題會議上，全面安排部署安全生產工作，督促班子成員、各職能部門認真落實“一崗雙責”要求。鎮主要領導每月至少檢查1次安全工作，班子其他成員每半月至少檢查1次安全工作。鎮安委會牽頭定期召開安委會工作例會、風險研判工作例會等。二是強化安全執法檢查。2020年1月以來，該鎮規劃建設管理環保辦共檢查轄區內在建工程項目施工安全共計22次，重點對8大安全隱患進行檢查，共巡查發現13例安全隱患。其中于2月25日、2月28日、3月20日對云鼎棲山1號院樓盤建筑工地現場進行了復工復產安全檢查，要求企業做到“安全兩注重”，既要注重防疫安全，又要注重施工安全。事故發生后，鎮政府立即成立事故善后處置小組，組織人員到現場進行協調處置。4月9日，經鎮事故善后處置小組協調，死者家屬與宏宇公司達成賠償協議。

（二）處理意見。

在云鼎棲山1號院項目安全監管工作中，未發現區住房城鄉建委、西彭鎮人民政府相關監管人員存在履職不到位的問題。

七、防范措施及建議

為避免和預防類似事故再次發生，從此次事故中深刻吸取血的教訓，在今后的工作中，應從以下方面采取防范措施：

（一）宏宇建設公司、創展設備公司應吸取此次事故的教訓，對公司承建的工程項目進行一次深入的隱患排查，對發現的問題和安全隱患，立即落實整改。

（二）宏宇建設公司、創展設備公司應加強施工現場的安全管理，嚴格依照相關標準及要求進行生產作業，加大安全巡查、隱患排查的強度和力度。

（三）宏宇建設公司、創展設備公司應加強對從業人員的安全技術交底，教育和督促從業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程。

（四）宏宇建設公司、創展設備公司應按照相關法律法規，及時、如實地報告生產安全事故。