2021年1月2日6時(shí)45分，麗水市蓮都區(qū)環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)中心所屬垃圾清運(yùn)車（浙KK****）在麗水旺能環(huán)保能源有限公司垃圾卸料平臺(tái)進(jìn)行卸料時(shí)，因駕駛員違規(guī)操作致使車頭上翹撞擊房梁，導(dǎo)致駕駛員當(dāng)場(chǎng)死亡。7時(shí)21分接110指揮中心事故報(bào)告后，麗水經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)和蓮都區(qū)相關(guān)部門人員先后派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開展救援、勘察、調(diào)查工作。

事故發(fā)生后，麗水經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)高度重視，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第二十二條和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》(浙江省人民政府令第310號(hào))第十條第二款、第十二條的規(guī)定，于1月5日成立了麗水旺能環(huán)保能源有限公司“1?2”一般車輛傷害事故調(diào)查組。調(diào)查組由麗水經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局、總工會(huì)、公安分局，麗水市建設(shè)局等相關(guān)部門派員組成，并邀請(qǐng)開發(fā)區(qū)紀(jì)檢組、檢察室派員參加。

2021年2月25日，麗水經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)向麗水市人民政府提交請(qǐng)示，請(qǐng)求延期提交事故調(diào)查報(bào)告（麗經(jīng)開〔2021〕13 號(hào)），麗水市人民政府予以批準(zhǔn)（麗政函[2021]4 號(hào)），事故調(diào)查報(bào)告提交時(shí)間予以延期至2021年5月1日。

調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故的發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時(shí)針對(duì)事故原因及暴露出來(lái)的問(wèn)題提出防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、 基本情況

（一）事故所涉單位概況

1. 麗水旺能環(huán)保能源有限公司（曾用名：瑞威環(huán)保再生能源（麗水）有限公司，以下統(tǒng)稱為旺能環(huán)保公司），由浙江旺能環(huán)保有限公司持100%股權(quán)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼9133110078292686XH（1/1）, 法定代表人王浩，總經(jīng)理許偉明，公司位于浙江省麗水市蓮都區(qū)南明山街道潘田村16號(hào)，注冊(cè)資本捌仟萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍為焚燒城市生活垃圾及工業(yè)垃圾發(fā)電；回收利用廢金屬；生產(chǎn)、銷售灰渣水泥制品等。

公司總經(jīng)理對(duì)該公司的運(yùn)行生產(chǎn)工作負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

2. 麗水市蓮都區(qū)環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)中心（曾用名：麗水市環(huán)境衛(wèi)生管理處、麗水市蓮都區(qū)環(huán)境衛(wèi)生管理局，以下統(tǒng)稱為蓮都環(huán)衛(wèi)中心）系蓮都區(qū)人民政府財(cái)政全額補(bǔ)助的事業(yè)單位，法定代表人瞿宗囡，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼12332501589039265L，位于麗水市蓮都區(qū)麗陽(yáng)街1490號(hào)。主要業(yè)務(wù)范圍是為城市環(huán)境衛(wèi)生提供管理保障；城市公共衛(wèi)生的管理、服務(wù)和建設(shè)。現(xiàn)用垃圾清運(yùn)車32輛（含浙KK****），備用車17輛，停用車4輛。垃圾清運(yùn)車輛歸屬蓮都環(huán)衛(wèi)中心垃圾中轉(zhuǎn)運(yùn)輸科管理。

3.麗水市雷博勞務(wù)事務(wù)代理有限公司（以下簡(jiǎn)稱雷博公司）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91331102743495147G（1/1），法定代表人葉欣紅，注冊(cè)資本貳佰萬(wàn)元，公司位于浙江省麗水市蓮都區(qū)麗青路25號(hào)。經(jīng)營(yíng)范圍為勞務(wù)派遣業(yè)務(wù)；勞務(wù)外包服務(wù)；勞動(dòng)保障政策、就業(yè)信息、職業(yè)技能培訓(xùn)信息咨詢；勞動(dòng)保障事務(wù)代理；勞務(wù)中介服務(wù)；人事業(yè)務(wù)代理及其咨詢服務(wù)；人才資源開發(fā)；人才供求信息的收集、整理、儲(chǔ)存、發(fā)布和咨詢服務(wù)；人才推薦；人才測(cè)評(píng)；通信技術(shù)服務(wù)；通信工程咨詢；通信業(yè)務(wù)代理（憑代理合同經(jīng)營(yíng)）；人事勞動(dòng)檔案管理等。

此次事故死者的勞動(dòng)合同系與雷博公司簽訂，蓮都環(huán)衛(wèi)中心系用人單位。

（二）事故所涉車輛基本情況

浙KK****重型特殊結(jié)構(gòu)貨車廠牌型號(hào)為中汽牌ZQZ5164ZXXD5，外廓尺寸7290*2480*3000mm；于2016年12月26日在麗水市公安局交通警察支隊(duì)辦理注冊(cè)登記，檢驗(yàn)有效期至2021年12月。車輛所有人系蓮都環(huán)衛(wèi)中心，非營(yíng)運(yùn)，蓮都環(huán)衛(wèi)中心對(duì)該車編號(hào)：環(huán)衛(wèi)**專用。（具體見附圖1事故車輛行駛證）

事故發(fā)生時(shí)車輛過(guò)磅情況（包括垃圾廂體重量）：毛重21930Kg，車皮重14630Kg，載重7300Kg。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)

垃圾卸料平臺(tái)長(zhǎng)54000mm，寬19800mm。平臺(tái)共設(shè)置6個(gè)卸料口，1號(hào)至5號(hào)卸料口為同規(guī)格大小，規(guī)格為寬4200mm、高5000mm，6號(hào)卸料口規(guī)格為寬5000mm、高5500mm。

事故發(fā)生在垃圾卸料平臺(tái)4號(hào)卸料口。

(四)人員傷亡情況

本次事故造成一人死亡，死者：周**，男，漢族，1965年*月**日出生，住址：浙江省麗水市蓮都區(qū)呂埠坑*號(hào)，身份證號(hào)碼：332521**********13，蓮都環(huán)衛(wèi)中心垃圾清運(yùn)車駕駛員。

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失

直接經(jīng)濟(jì)損失共1337649元。

（六）相關(guān)協(xié)議合同

2010年12月31日，麗水市發(fā)展和改革委員會(huì)與瑞威環(huán)保再生能源（麗水）有限公司簽訂日處理400噸城市生活垃圾特許權(quán)協(xié)議，使得現(xiàn)項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)公司旺能環(huán)保公司獲得麗水市城市生活垃圾焚燒發(fā)電項(xiàng)目特許權(quán)。2011年9月30日，蓮都環(huán)衛(wèi)中心與瑞威環(huán)保再生能源（麗水）有限公司簽訂年累計(jì)運(yùn)行時(shí)間不低于8000小時(shí)的垃圾處理服務(wù)協(xié)議，運(yùn)營(yíng)期25年。2019年11月1日，蓮都環(huán)衛(wèi)中心與雷博公司簽訂勞務(wù)派遣代理合同，受蓮都環(huán)衛(wèi)中心委托，將合同制員工派遣至蓮都環(huán)衛(wèi)中心從事環(huán)境衛(wèi)生管理相關(guān)工作，日常工作由蓮都環(huán)衛(wèi)中心安排，具體管理遵照中心制訂的各項(xiàng)管理辦法執(zhí)行，周**就是雷博公司的派遣工。

二、事故發(fā)生、報(bào)告、搶險(xiǎn)救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年1月2日6時(shí)43分，周**駕駛浙KK****垃圾清運(yùn)車駛?cè)胪墉h(huán)保公司垃圾卸料平臺(tái)，正常操作將車（車尾朝物料坑）停在4號(hào)卸料口地面擋墻前，下車并站立在駕駛室旁操作車輛液壓裝置升起垃圾廂體進(jìn)行垃圾清倒。6時(shí)44分50秒，周**走向卸料口方向觀察垃圾清倒情況，之后轉(zhuǎn)身走向車門進(jìn)入駕駛室，此時(shí)垃圾廂體處于傾倒?fàn)顟B(tài)未歸位。6時(shí)45分05秒，周**開動(dòng)車子，往前移動(dòng)一段距離后停止車輛，然后倒車撞擊卸料口地面擋墻；由于垃圾廂體還處于傾倒?fàn)顟B(tài)，車輛重心集中在車尾，6時(shí)45分17秒，周**駕駛的浙KK****車頭突然上翹，導(dǎo)致駕駛室撞擊在4號(hào)卸料口上方的房梁，周**被困駕駛室。由于車頭處于上翹狀態(tài)，高度接近5米，從6時(shí)46分到6時(shí)51分，進(jìn)入卸料平臺(tái)的浙KK0**8(環(huán)衛(wèi)**專用）、浙KK1**2（環(huán)衛(wèi)**專用）車輛駕駛員均未發(fā)現(xiàn)周**被困駕駛室。6時(shí)51分，旺能環(huán)保公司垃圾吊值班人員通過(guò)監(jiān)控視頻發(fā)現(xiàn)平臺(tái)有事故發(fā)生，電話告知了還未下班的三值值長(zhǎng)郭泓。6時(shí)52分22秒，郭泓來(lái)到事故現(xiàn)場(chǎng)查看，并向浙KK1**2駕駛員了解情況；期間郭泓逐級(jí)向公司領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)情況，并于6時(shí)54分先后撥打了120、119等待救援。

（二）搶險(xiǎn)救援情況

7時(shí)21分，開發(fā)區(qū)消防救援隊(duì)伍到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)開展施救工作。開發(fā)區(qū)公安分局、120急救、蓮都區(qū)政府、蓮都環(huán)衛(wèi)中心、開發(fā)區(qū)安監(jiān)局等部門先后趕到現(xiàn)場(chǎng)參與救援工作。8時(shí)05分許，周**被消防救援隊(duì)伍從駕駛室內(nèi)救出，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)生確認(rèn)已當(dāng)場(chǎng)死亡。

三、事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

周**違規(guī)操作。在垃圾卸料過(guò)程中違規(guī)上車并倒車沖撞4號(hào)卸料口地面擋墻，致使浙KK****車頭上翹撞擊在卸料口上方房梁，導(dǎo)致其被凹陷的駕駛室擠壓致死。

（二）間接原因

1.旺能環(huán)保公司落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作不到位，對(duì)外來(lái)垃圾清運(yùn)駕駛員監(jiān)督、管理不到位。對(duì)駕駛員在垃圾卸料平臺(tái)發(fā)生的上車作業(yè)等違規(guī)作業(yè)行為未采取有效措施予以制止。

2.蓮都環(huán)衛(wèi)中心落實(shí)教育和督促本中心駕駛員遵守下車作業(yè)等操作規(guī)定不到位。消除駕駛員上車作業(yè)等違規(guī)行為的事故隱患不徹底。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘查和原因分析，認(rèn)定麗水旺能環(huán)保能源有限公司“1?2”一般車輛傷害事故系一起違規(guī)操作引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理意見

（一）對(duì)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.許偉明，旺能環(huán)保公司總經(jīng)理，是公司安全生產(chǎn)工作的第一責(zé)任人，履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)不到位。未有效督促、檢查卸料平臺(tái)的安全生產(chǎn)工作，消除事故隱患；對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由應(yīng)急管理部門依法對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的行政處罰。

2.周益哲，旺能環(huán)保公司安環(huán)部部長(zhǎng)助理，是公司安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人，履行安全管理職責(zé)不到位。未有效制止垃圾卸料平臺(tái)駕駛員違反操作規(guī)定的行為；對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由旺能環(huán)保公司對(duì)其進(jìn)行處理。

3.周**，蓮都環(huán)衛(wèi)中心垃圾清運(yùn)車輛駕駛員。駕駛車輛（浙KK****）在旺能環(huán)保公司垃圾卸料平臺(tái)清倒垃圾時(shí)違規(guī)上車操作沖撞地面擋墻，導(dǎo)致發(fā)生事故，對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已在此次事故中死亡，不予追究其相關(guān)責(zé)任。

（二）對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.旺能環(huán)保公司落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對(duì)外來(lái)垃圾清運(yùn)駕駛員監(jiān)督、管理不到位。未采取有效措施制止垃圾卸料平臺(tái)駕駛員的違規(guī)作業(yè)行為，對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依法對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的行政處罰。

2.蓮都環(huán)衛(wèi)中心落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，教育和督促駕駛員執(zhí)行安全操作規(guī)定不到位。消除本中心駕駛員在垃圾卸料平臺(tái)的違規(guī)作業(yè)行為不徹底，對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由蓮都區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委對(duì)蓮都環(huán)衛(wèi)中心安全生產(chǎn)履職情況開展調(diào)查。

五、事故防范和整改措施

(一)旺能環(huán)保公司應(yīng)深刻吸取此次事故教訓(xùn)，按照事故處理“四不放過(guò)”原則，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，特別是垃圾卸料平臺(tái)的安全管理制度，外來(lái)從業(yè)人員的管理制度；針對(duì)事故原因制定切實(shí)可行的整改措施，指派專人對(duì)垃圾清倒車輛的作業(yè)安全進(jìn)行統(tǒng)一管理；公司要按照事故隱患排查治理制度落實(shí)安全檢查工作，及時(shí)消除事故隱患；嚴(yán)格落實(shí)進(jìn)場(chǎng)駕駛員的安全宣傳教育。

（二）蓮都環(huán)衛(wèi)中心應(yīng)深刻吸取此次事故教訓(xùn)，按照事故處理“四不放過(guò)”原則，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，特別是中心垃圾清運(yùn)駕駛員的崗位職責(zé)、操作規(guī)程和事故隱患排查制度；加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)管，保證中心垃圾清運(yùn)駕駛員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，嚴(yán)格遵守垃圾清倒的作業(yè)規(guī)定，服從垃圾卸料平臺(tái)管理人員的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、指揮、管理。

（三）麗水市建設(shè)局需加強(qiáng)對(duì)蓮都環(huán)衛(wèi)中心的工作指導(dǎo)，督促其做好安全生產(chǎn)工作，避免類似事故的再次發(fā)生。

（四）麗水經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監(jiān)督檢查，督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

麗水旺能環(huán)保能源有限公司

“1?2”一般車輛傷害事故調(diào)查組

2021年4月9日

附圖：

1.事故車輛行駛證(此圖隱去）

2.事故現(xiàn)場(chǎng)平面圖