2022年8月27日5時20分許，銅山縣宏達精細化工廠三氯化磷車間在停產關閉期間，黃磷泄漏發生火災，三氯化磷車間操作工王某某、李某某在處置過程中造成不同程度燒傷，經送醫院搶救無效死亡。事故造成直接經濟損失約600萬元。2022年9月3日16時15分許，市應急管理局、銅山區政府在今日頭條發現輿情“徐州發生生產安全事故致二人死亡”，第一時間分別安排市局危化處、銅山區應急管理局赴現場核實事故情況,并分別向市委市政府、區委區政府進行了報告。市委、市政府主要領導批示要求銅山區落實屬地責任，做好善后工作，查明事故原因，嚴肅依法處理。依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》，經區政府批準，于2022年9月5日成立了銅山縣宏達精細化工廠“8·27”一般火災事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組由區應急局、公安局、總工會、消防救援大隊、柳泉鎮等部門和單位派員組成，并邀請銅山區紀委監委派員參加，同時邀請有關專家參與事故調查。事故調查組堅持科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘查、調查取證、綜合分析和專家組論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范措施?，F將事故調查情況報告如下：銅山縣宏達精細化工廠(以下簡稱宏達化工)，位于江蘇省徐州市銅山區柳泉鎮大馮村；統一社會代碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；類型：個人獨資企業；法定代表人：馬某某；成立日期：2001年05月22日；員工XXX人，占地面積65000平方米；主要從事醫藥中間體、新能源新材料產品的研發、生產和銷售，經營范圍：三氯化磷、五氯化磷、氧氯化磷、亞磷酸三乙酯、亞磷酸制造、銷售、化工原料銷售；登記機關：銅山區市場監督管理局，發證日期：2019年12月31日。三氯化磷車間操作工王某某、李某某未經安全技術培訓考核合格，未取得特種作業操作證（氯化工藝作業）。8月25日停產后，包括二人在內的操作工工作內容由操作轉為巡查。江蘇創新安全檢測評價有限公司(以下簡稱創新安評公司)，位于江蘇省徐州市鼓樓區拾屯鎮九里區政府后側；統一社會信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；類型：有限責任公司；法定代表人：趙某某；成立日期：2003年02月28日。經營范圍：許可項目：安全評價服務；放射衛生技術服務；醫療服務；檢驗檢測服務；安全生產檢驗檢測；職業衛生技術服務；室內環境檢測；建筑工程設計；職業中介活動；一般項目：技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；環境保護監測；生態資源檢測；消防技術服務；安全技術防范系統設計施工服務；水環境污染防治服務；水污染治理；土壤環境污染防治服務；工程和技術研究和試驗發展；社會穩定風險評估；環保咨詢服務；規劃設計管理；噪聲與振動控制服務；室內空氣污染治理；大氣污染治理。登記機關：徐州市行政審批局，發證日期：2021年07月14日。2022年4月26日，銅山區應急管理局與創新安評公司簽訂技術服務合同，以政府購買服務的方式委托創新安評公司在銅山區范圍內的企業開展安全檢查、專家駐廠監管等安全技術服務。2022年5月，針對宏達化工關閉搬遷期間監管問題，創新安評公司制定了銅山區重點危險化學品企業駐廠監管方案，明確了常態化駐廠監管，派駐2名專家24小時輪流駐廠開展服務，主要職責是開展隱患排查并督促整改、參與指導企業應急預案演練、參與專項檢查工作、幫助完善檔案臺賬資料等。2022年8月26日晚11點45分許，三氯化磷車間操作工王某某、李某某與中班人員進行了交接班，負責對液氯罐區及三氯化磷車間進行巡查。2022年8月27日晨5時20分許，王某某、李某某巡查至三氯化磷車間二樓，發現2#黃磷計量罐（V102B）黃磷水封水液位計玻璃管下端部閥門連接處，出現黃磷泄漏著火。王某某通過對講機向當天帶班領導陳某某報告火情，同時和李某某一起使用車間二層4#黃磷計量罐北側工藝循環冷卻水接管進行滅火。陳某某接到王某某火情報告后,立即趕到三氯化磷車間參與滅火。陳某某正要拔掉滅火器栓進行滅火時，2#黃磷計量罐上部視鏡玻璃突然破裂，熔融的液態黃磷從計量罐上部視鏡孔涌出，濺到王某某、李某某二人身上，黃磷自燃造成二人身上起火，黃磷流淌至附近地面上，地面上形成流淌火。陳某某立即用滅火器為二人滅火，滅火器未能有效撲滅，遂改用水管把二人身上的黃磷沖掉，將王某某、李某某身上的火撲滅，李某某自行下樓，王某某則由陳某某背負到車間南側的路上等待救援。事故發生后，陳某某、創新安評公司駐廠專家鄧某某分別奔赴事故現場進行應急處置。陳某某參與滅火救人時，鄧某某于5時33分向宏達化工總經理劉某匯報了火災情況,并根據劉某的安排分別撥打了119消防救援電話和120急救電話，隨后通知應急小組人員到廠救援。劉某在趕往現場的途中向宏達化工法定代表人馬某某報告了火災情況。馬某某安排劉某積極組織救援，他本人直接趕到中國人民解放軍陸軍第七十一集團軍醫院（以下簡稱七十一集團軍醫院）準備聯系后續醫療救治事宜。在119消防車到來之前，宏達化工已組織人員將事故現場的余火撲滅。120救護車到達后，陳某某安排到廠的清潔工王某華等人將王某某送上救護車，并護送到七十一集團軍醫院，李某某則由宏達化工的車輛送至七十一集團軍醫院搶救。依據七十一集團軍醫院病員搶救記錄，王某某屬于三度燒傷，于8月27日08時05分搶救無效，呼吸及心搏驟停。李某某屬于體表大于90%燒傷，呼吸道燒傷，于8月29日02時25分搶救無效死亡。2022年8月27日事故發生后，宏達化工主要負責人馬某某、劉某沒有按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定向區應急管理局進行報告。2022年9月3日輿情出現后，區應急管理局立即安排專人趕到宏達化工進行核查。經反復詢問查證，馬某某、劉某承認了在8月27日發生的火災事故中，有2人被燒傷先后死亡的事實。2022年8月27日5時許，2#黃磷計量罐（V102B）水封液位計玻璃管密封失效，黃磷泄漏著火。當班工人王某某、李某某沒有及時開啟黃磷計量罐的回流閥，使用水帶滅火，致使受熱的黃磷計量罐玻璃視鏡冷激破裂，液態黃磷從計量槽中涌出，噴濺到二人身上著火。(1)沒有嚴格按照停產方案實施停車，工藝管理疏漏，當班操作工王某某、李某某在停產前對2#黃磷計量罐最后一次的進料量超過工藝指標要求,且氯氣用完后沒有及時將超量黃磷退回至黃磷池。(2)企業對從業人員安全教育不到位。主要負責人教育培訓合格證過期。生產過程涉及危險化工工藝的投料操作，使用無特種作業資格證的王某某、李某某實施操作上料。(3)黃磷泄漏現場處置方案應急演練流于形式。王某某、李某某在應急處置過程中沒有穿戴個體防護用品，且處置不當。(4)企業隱患排查制度沒有嚴格落實，設備維護保養不及時、不到位。(5)企業主要負責人工作失職，對企業安全生產管理失管失察,且瞞報生產安全事故。履行約定的安全監管技術服務不到位。安排的駐廠專家對宏達化工存在的安全風險研判不到位，缺少得力的防范措施，督促指導救援不到位。負有安全監管職責的區監管部門及屬地政府未能有效發揮指導督促、監督管理作用，對重點化工企業關停期間監管不到位。(1)銅山區應急管理局。對重點關停企業監管安排不精準，對重點企業的崗位職責履行情況檢查不到位，沒有發現宏達化工主要負責人及相關人員無資格證的問題。日常檢查中未注重對企業應急處置能力、安全生產制度落實情況的檢查。(2)柳泉鎮人民政府。落實屬地管理責任不到位，對重點關停企業加強安全生產管理指導不力。(3)柳泉鎮安監辦。存在安監人員負責其他工作的情況，不能有效發揮安全監管職能；專業監管能力不足，未能有效地發現問題。經調查認定，這是一起發生在企業停產關閉期間，由于未嚴格落實停產方案，應急處置不當，安全生產責任不落實，安全管理不到位而導致的一般火災事故。1.王某某，宏達化工三氯化磷車間班長、操作工。無特種作業資格證（氯化工藝作業），違章作業，導致黃磷泄漏，應急處置能力差，沒有做好個人防護，對事故的發生負有直接責任。鑒于王某某在事故中死亡，建議不予追究其責任。2.李某某，宏達化工三氯化磷車間操作工。無特種作業資格證（氯化工藝作業），違章作業，導致黃磷泄漏，應急處置能力差，沒有做好個人防護，對事故的發生負有直接責任。鑒于李某某在事故中死亡，建議不予追究其責任。1.劉某，宏達化工總經理。安全生產知識和管理能力考核合格證過期，工作失職，對企業安全生產管理失管失察，未嚴格落實停產方案，瞞報生產安全事故。2.陳某某，宏達化工生產廠長兼三氯化磷車間主任，事發時帶班領導。工作嚴重失職失察；安全隱患沒有及時發現，設備維護不到位；應急處置不當，盲目組織施救。1.馬某某，宏達化工法定代表人。瞞報生產安全事故，履行安全生產法定職責不到位,對企業安全生產管理失管失察。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條之規定，建議由銅山區應急管理局對其依法依規處罰。2.馮某某，宏達化工安全總監。履行職責不到位，對工人教育培訓不到位，隱患排查不到位。依據《安全生產法》第九十六條之規定，建議由銅山區應急管理局對其依法依規處罰。3.鄧某某，創新安評公司駐廠專家。對宏達化工存在的安全風險研判不到位，缺少得力的防范措施，督促指導救援不到位。建議由創新安評公司對其依規處罰。對于在事故調查過程中發現的地方黨委政府及有關部門的公職人員履職方面的問題及相關材料，已按規定移送區紀檢監察機關。對有關人員的黨紀政務處理意見，由區紀檢監察機關提出。1.宏達化工，主要負責人履職不力，教育培訓不到位，應急救援演練流于形式，安全風險辨識管控不到位，瞞報生產安全事故。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條之規定，建議由銅山區應急管理局依法依規處罰。2.創新安評公司，未有效履行與銅山區應急管理局簽訂的《技術服務合同》義務，也未能嚴格按照銅山區重點危險化學品企業駐廠監管方案的要求進行監管，駐廠監管不到位。建議由銅山區應急管理局依據《技術服務合同》約定處理，并在合同到期后不再續簽。（一）強化黨委、政府領導責任。柳泉鎮要認真吸取此次事故教訓，舉一反三，進一步強化黨委、政府安全生產領導責任，明確各級領導干部安全生產責任。要加強一線安全監管隊伍建設，要在提高監管能力和方法上下工夫，制定專門的檢查方案且不宜過分依賴專家，切實加強對安全生產工作的督促指導和監督管理。（二）強化行業主管部門監管責任。區應急管理等部門要嚴格按照安全生產專項整治的要求，對所有關停企業特別是重點化工企業存在的風險進行充分研判，針對排查暴露出來的問題，找準解決問題的根本性措施，精準施策。落實監管部門24小時值班制度，加強對安全生產管理服務機構駐廠監管的督導，堅持部門駐廠監管與專家駐廠監管相結合，嚴格審核停產和拆除方案，實施精準監管。（三）嚴格落實企業安全生產主體責任。宏達化工必須全面落實安全生產責任主體責任，科學制定從主要負責人到一線從業人員的安全生產責任制。加強企業安全生產制度的落實與管理，完善各類現場處置預案及帶班人員應急處置管理制度，加強全員應急處置演練，提高全員防護能力。加強從業人員崗位技能及安全教育培訓，做到持證上崗，有崗必有責，切實提高從業人員安全意識、守法意識、應急技能和反“三違”的自覺性。圍繞“ 一必須五到位”要求，建立健全自我約束、持續改進的內生機制。推進“標準化管理+風險管控+隱患排查”三位一體的管理模式，推動企業從生產源頭建立標準化、規范化和長效化的全過程安全管理機制。要進一步完善拆除方案，委托專家或第三方技術服務機構對拆除方案進行評審，提出全面的、切實可行的對策措施。要加強拆除過程的風險管控及隱患排查治理工作，確保企業關停期間安全可控。
