2021年2月23日10時30分左右，陜西漢中鋼鐵集團有限公司煉鐵廠原料作業區噴煤工段在烘爐操作過程中發生閃爆事故，致1人死亡，直接經濟損失28.32萬。

事故發生后，勉縣人民政府高度重視，有關領導批示全力做好事故救援、善后處置和調查處理工作。依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律、法規的規定，勉縣人民政府于2021年2月23日成立了由縣應急管理局牽頭，縣紀委監委、縣總工會、縣公安局、縣經貿局、定軍山鎮人民政府等相關人員組成的陜西漢中鋼鐵集團有限公司“2·23”煉鐵廠閃爆事故調查組（以下簡稱事故調查組），對事故展開調查工作。事故調查組聘請了省市級化學、冶金、供用電技術、安全管理等方面專家組成技術專家組，通過反復勘驗現場、收集資料、詢問證人和討論分析，還原了事故發生、報告和救援的經過，查明了事故發生的原因和造成的直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人的處理意見，擬定了事故整改措施和改進工作的建議。現將有關情況報告如下：

一、事故有關基本情況

（一）事故單位概況

陜西漢中鋼鐵集團有限公司（91610700727334028R）（以下簡稱漢鋼公司），坐落在陜西省漢中市勉縣定軍山鎮，注冊資本金4億元，法定代表人王干文，公司總經理付漢新。該公司成立于2000年10月20日，經營范圍包括：鋼鐵冶煉、爐料、鐵礦粉、軋鋼（熱軋鋼帶、冷軋鋼帶、冷彎型鋼、焊管、線材、棒材）、焦炭、粗苯、硫酸銨、工業燃料油、煤焦油、工業用氧、工業用氮、工業用氬生產投資銷售、進出口貿易、道路危險貨物運輸（僅限分公司經營）；勞務派遣、設備（特種設備）維護與運行、運輸吊裝。企業擁有450m3煉鐵高爐一臺，年產生鐵60萬噸；75噸煉鋼電爐一座，年產鋼坯70萬噸，650mm鋼帶生產線兩條，年可生產鋼帶140萬噸；2×48孔4.3米搗固焦爐及配套化產回收一套，年產冶金焦60萬噸。企業現有員工3142人，是一家集采選、焦化、煉軋為一體的鋼鐵聯合企業，目前主要產品為鋼帶。該公司設置安全生產委員會，為公司最高安全管理機構，其中安委會主任為公司總經理。公司下設生產安監環保部作為安全生產主管部門，部長為公司主管安全生產副總經理，各二級生產單位設置安全生產技術科及專職安全員，各車間同時配置專職安全員，其余管理人員均為兼職安全員，目前該公司擁有專職安全員29名。

2018年10月通過了陜西省安全生產監督管理局安全標準化審查，核準公司為工貿行業安全生產標準化二級企業。

2019年12月通過了陜西省應急管理廳雙重預防機制試點企業考核驗收。

(二)企業停產復工復產相關情況

陜西漢中鋼鐵集團有限公司由于市場變化和疫情原因，公司決定自2021年1月20日上午十點，公司全面停產，對生產設施、輔助設施及配套系統進入年修。在公司停產檢修后，公司負責檢修人員與相關領導及專職安全員全部在崗，并按照檢修項目在作業前進行安全交底、安全培訓，制定安全防范措施，安全防范不到位不得作業。同時，公司各級安全員每天在現場各作業點開展不定時巡查、檢查，對違章作業等行為進行制止、考核、處罰等。

公司于2021年2月16日召開了復工復產專題會議，并下發了《陜西漢中鋼鐵集團有限公司復工方案》。各單位依據方案要求成立復工生產領導小組，按照生產工藝順序，分批對到崗員工進行復工安全培訓教育，設備設施隱患排查治理，對重點設備、工藝復工落實開機方案，并組織人員對復產前各項準備工作進行復產驗收。

2021年1月18日，陜西漢中鋼鐵集團有限公司給勉縣應急管理局上報了冶煉區停產年修的報告，勉縣應急管理局安排專人實地查看，并要求公司在停產檢修工作中嚴格按照崗位操作規程進行檢維修作業，嚴格落實危險作業（動火、有限空間作業等）審批作業票制度，同時做好安全防護措施。2月18日，陜西漢中鋼鐵集團有限公司上報了冶煉區復工生產的報告及復工方案，勉縣應急管理局于2月19日進行現場查看，同意陜西漢中鋼鐵集團有限公司冶煉區復產，并要求公司嚴格按照公司復工方案做好復產前安全工作，做好復工前工人的安全培訓教育，及對所屬設備設施、安全措施和作業環境進行全面排查，確保各項安全措施落實到位。

（三）其他相關情況

1、陜西漢中鋼鐵集團有限公司按照《安全生產法》等相關法律法規，建立健全了以安全生產責任制為核心的各項安全規章制度及安全操作規程并嚴格監督執行；持續改進，不斷修訂、完善各項安全管理制度和措施，共制定了包含《生產區域動火作業安全規定》52個安全管理體系文件，同時煉鐵廠制定了加熱爐烘爐、點火等安全操作規程，并依據安全管理制度進行安全管理。陜西漢中鋼鐵集團有限公司安全生產應急預案于2018年10月在漢中市安全生產監督管理局進行備案，預案體系中包括生產事故綜合預案，危險化學品泄漏、重大危險源事故、特種設備事故、煤氣泄漏事故等專項應急預案，各生產單位事故專項預案及現場處置方案。同時，每年按照要求開展了防雷防靜電檢測工作（陜西省防雷電裝置檢測報告陜防雷漢檢[2020]勉縣046號、陜西省防雷電裝置檢測報告陜防雷漢檢[2021]勉縣025號）。??

2、陜西漢中鋼鐵集團有限公司根據相關法律及單位培訓教育制度，每年以周安全活動、專題會議、警示教育、現場應急演練、脫產學習培訓考試、聘請專家講課等形式對員工進行安全培訓教育，包括責任制、安全操作規程、崗位風險點管控措施、崗位事故應急處置方法、警示教育等相關培訓。公司管理層相關人員在2020年參加了安全管理資格證復審及新取證培訓、考試。公司總經理、主管安全生產副總經理、安全管理部門、煉鐵廠廠長、專職安全員等均考試合格，取得冶金安全主要負責人或冶金安全管理人員資格證。公司在復產前對復工人員進行了全員安全培訓教育，并針對特殊崗位開展了專項安全培訓教育（受限空間作業培訓）。事故死者焦曉強為加熱爐操作工，涉及煤氣作業，于2020年參加了煤氣作業取證培訓考試，考核合格并持證上崗（煤氣作業操作證T612325196911061418）。

3、勉縣經濟貿易局嚴格行業規范和準入管理，積極履行行業監管責任，督促指導陜西漢中鋼鐵集團有限公司強化安全生產管理，不定期開展安全生產檢查，排查治理隱患，從源頭治理上指導相關行業提高企業本質安全水平。2021年1月18日，在接到陜西漢中鋼鐵集團有限公司上報的冶煉區停產年修的報告后，安排專人實地查看檢查并下發了檢查登記表。2月18日，接到陜西漢中鋼鐵集團有限公司上報的冶煉區復工生產的報告及復工方案，于2月19日進行現場查看，同意陜西漢中鋼鐵集團有限公司冶煉區復產，要求公司按照復工方案進行復工復產工作。

4、勉縣應急管理局嚴格按照法律法規規定及冶金行業安全管理規定，落實安全生產監督管理職責，對全縣冶金企業每季度至少一次開展安全生產檢查，查隱患，排隱患。按照屬地原則，依法監督檢查工貿生產經營單位貫徹執行安全生產法律法規情況及其安全生產條件和有關設備（特種設備除外）、材料的安全生產管理工作。2021年1月18日，陜西漢中鋼鐵集團有限公司給勉縣應急管理局上報了冶煉區停產年修的報告，勉縣應急管理局安排專人實地查看，并要求公司在停產檢修工作中嚴格按照崗位操作規程進行檢維修作業，嚴格落實危險作業（動火、有限空間作業等）審批作業票制度，同時做好安全防護措施。2月18日，陜西漢中鋼鐵集團有限公司上報了冶煉區復工生產的報告及復工方案，勉縣應急管理局于2月19日進行現場查看，同意陜西漢中鋼鐵集團有限公司冶煉區復產，并要求公司嚴格按照公司復工方案做好復產前安全工作，做好復工前工人的安全培訓教育，及對所屬設備設施、安全措施和作業環境進行全面排查，確保各項安全措施落實到位。

二、事故經過、報告及應急救援情況

????2021年2月23日9時左右，陜西漢中鋼鐵集團有限公司煉鐵廠原料作業區噴煤工段按計劃安排烘爐準備工作，大班班長王通安排劉曉瑜、王剛、黃龍、楊偉、鄧琦、張年平、焦曉強七人進行煙氣發生爐烘爐作業。經煤氣防護站檢測煙氣發生爐爐內氣體具備作業條件后，王剛、鄧琦、焦曉強、張年平、劉曉瑜、黃龍、楊偉7人將2推車的木柴和一些可燃雜物堆放在煙氣發生爐內燃燒室底部（楊偉攜帶煤氣報警器）。底部的木柴呈井字型碼放，上部呈塔狀堆放，碼放完木柴之后，王剛和張年平用加油桶從車間隔壁的備用油庫裝清洗油的油桶里抽取了約2.5公斤清洗油至鐵質油壺里，由張年平遞給站在爐內混合室的焦曉強，焦曉強再將清洗油遞給站在爐內燃燒室的劉曉瑜，劉曉瑜又遞給楊偉。楊偉從油壺后面的大口把油灑在木柴上。灑完清洗油后楊偉隨手把油壺遞給劉曉瑜。楊偉回頭發現有根木柴掉在地上，就把柴撿起來又放上去，然后左轉身準備往外走，在轉身時，楊偉看到柴堆東面瞬間燃起了大火，同時聽到“嘭”的一聲，感覺到一股氣流沖擊。此時，劉曉瑜手持安全行燈站在混合室檢修人孔西側面，焦曉強剛剛出混合室，在檢修人孔的正面，身體被高速噴出的氣體沖擊，撞擊在正前方4.26m遠的管道鋼支架上，導致頭部受傷，現場工人楊偉和王通進行了施救，同時其他工友王龍已撥打120急救電話，大約10時40分，勉縣醫院救護車到達，迅速將焦曉強送往勉縣醫院搶救，11時13分搶救無效死亡。經縣公安局現場勘察，排除了刑事案件；勉縣醫院確診死亡原因為重型顱腦損傷。

11時，陜西漢中鋼鐵集團公司安環部副部長李銀斌向勉縣應急局報告。11時10分向定軍山鎮和縣公安局報告。

接到事故報告后，勉縣應急管理局局長關俊立即安排副局長王建生，安監干部胡海燕、鄧皓瑋趕到現場組織救援、取證工作。在救援的同時按程序在11時05分電話向漢中市應急管理局報告。并在12時08分在應急指揮綜合系統將事故情況進行上報，13時59分在應急指揮綜合系統進行續報。

勉縣人民政府常務副縣長張軍迅速做出批示：立即成立該起事故調查組開展事故調查，認真查明原因，由定軍山鎮人民政府配合該公司做好善后處置和穩控工作。

2月23日，經縣政府研究，決定成立由縣應急管理局牽頭，縣紀委監委、縣總工會、縣公安局、縣經貿局、定軍山鎮人民政府等相關人員組成的陜西漢中鋼鐵集團有限公司“2.23”閃爆事故調查組，赴事故現場開展事故調查。

三、事故原因分析

（一）直接原因

陜西漢中鋼鐵集團有限公司煉鐵廠原料作業區噴煤系統煙氣發生爐在烘爐過程中使用混合油（汽油質量比47%，柴油質量比53%）作為引火的助燃劑，混合油中含有低閃點易燃的92號車用汽油。混合油直接潑灑在堆積的木材上之后，沿著堆積的木材表面向下流淌，表面積變大，汽油大量揮發，而煙氣發生爐燃燒室體積不足7m3，使操作空間內形成濃度較大的汽油蒸氣與空氣的混合物，導致空氣中汽油混合物的濃度偏高，在遇點火源后發生閃燃爆炸。

根據事故調查和現場勘驗情況，排除了現場有明火（使用打火機等）、金屬物件撞擊、摩擦、打擊、墜落產生火花、不防爆的電氣設備產生火花和電弧、現場使用手機等點火源。技術專家組認為造成閃燃爆炸的點火源可能是：混合油直接潑灑在堆積的木材上之后向下流淌時產生靜電火花或者是燃燒室操作的工人穿著的衣物產生靜電火花。

（二）間接原因

1、陜西漢中鋼鐵集團有限公司煉鐵廠原料作業區噴煤工段違反烘爐作業安全操作規程和動火作業安全規定，作業人員未采取防火防靜電措施的情況下在有限空間內潑灑易燃油品輔助點火。

2、陜西漢中鋼鐵集團有限公司煉鐵廠違反有限空間作業安全管理規定，安排作業人員在有限空間使用易燃易爆物品，對存在的重大事故隱患視若無睹，現場管理失控。

3、陜西漢中鋼鐵集團有限公司沒有按雙重預防機制執行相關制度，對停產檢修、復工過程中存在的風險辨識不清、隱患排查不力，安全管理不到位。

四、事故性質

通過對事故原因的分析，事故調查組認定：該事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故責任單位和責任人處理意見

????根據對事故原因的分析，依據有關法律法規和黨紀政紀

規定，對事故責任單位、責任人的事故責任認定及處理提出如下意見：

（一）責任單位

陜西漢中鋼鐵集團有限公司未認真履行企業安全生產主體責任，違反有限空間作業安全管理規定，安排作業人員在有限空間使用易燃易爆物品，未發現作業場所存在的安全隱患和違規操作行為，應對事故發生負主要責任，按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款、和《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》相關規定，依法對陜西漢中鋼鐵集團有限公司給予罰款的行政處罰；將陜西漢中鋼鐵集團有限公司納入特別監管名單，自事故發生之日起實施為期一年的安全生產特別監管，嚴格執行特別監管規定的各項限制和管控措施。

（二）責任人

1、焦曉強，男，51歲，陜西漢中鋼鐵集團有限公司煉鐵廠原料作業區噴煤工段加熱爐操作工。無安全防范意識，不掌握本職工作安全生產知識和技能，違規操作，對事故發生負有直接責任，鑒于焦曉強在事故中死亡，免于追究責任。

2、王通，男，50歲，陜西漢中鋼鐵集團有限公司煉鐵廠原料作業區噴煤工段大班班長。安全防范意識較差，未認真履行工作職責，日常生產安全管理松懈，對作業現場存在的習慣性違章行為習以為常，未能及時糾正和采取有效管控措施，對職工安全生產和操作規程教育培訓不到位，對事故的發生負有直接責任，建議按照公司《安全生產考核（獎罰）辦法》予以處罰。

3、張新偉，男，55歲，陜西漢中鋼鐵集團有限公司煉鐵廠原料作業區噴煤工段安全員。未制止和糾正違反操作規程的行為，未對重要的危險作業進行現場安全監護，未檢查措施落實情況，對此次事故應負一定管理責任，建議按照公司《安全生產考核（獎罰）辦法》予以處罰。

4、夏鵬飛，男，54歲，中共黨員，陜西漢中鋼鐵集團有限公司煉鐵廠原料作業區區長。對隱患排查治理不徹底，職工安全培訓教育不夠，未對危險作業進行有害因素分析、評估，對事故的發生負有一定的領導責任，建議按照公司《安全生產考核（獎罰）辦法》予以處罰，并予以黨紀政紀處分。

5、黃寶新，男，47歲，中共黨員，陜西漢中鋼鐵集團有限公司煉鐵廠安全生產技術科科長。未認真履行工作職責，安全管理松懈，對安全生產職責、崗位安全規程、禁令未落實到位，對事故的發生負有安全管理責任，建議按照公司《安全生產考核（獎罰）辦法》予以處罰，并予以黨紀政紀處分。

6、田敏，男，59歲，中共黨員，陜西漢中鋼鐵集團有限公司煉鐵廠廠長。安全管理主體責任落實不到位，安全培訓教育不到位，對事故隱患和存在問題排查整治不力，對此次事故負有直接領導責任，建議按照公司《安全生產考核（獎罰）辦法》予以處罰，并予以黨紀政紀處分，作出書面檢查。

7、李銀斌，男，57歲，中共黨員，陜西漢中鋼鐵集團有限公司生產安監環保部副部長，負責安全生產管理工作。安全生產責任制落實不到位，未及時排查生產安全事故隱患，未制止和糾正冒險作業、違反操作規程的行為，對此次事故負有安全監督管理責任，建議按照公司《安全生產考核（獎罰）辦法》予以處罰，并予以黨紀政紀處分，作出書面檢查。

8、王恒，男，53歲，中共黨員，陜西漢中鋼鐵集團有限公司副總經理。負責公司生產和安全工作，安全管理責任落實不到位，對此次事故應負有領導責任，建議按照公司《安全生產考核（獎罰）辦法》予以處罰，并予以黨紀政紀處分，作出書面檢查。

9、付漢新，男，56歲，中共黨員，陜西漢中鋼鐵集團有限公司總經理。安全生產責任制落得不實，對此次事故負有領導責任，按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款、和《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》相關規定，處上一年年收入30%的罰款，并予以黨紀政紀處分，作出深刻書面檢查。

六、事故整改措施及建議

為深刻汲取事故教訓，舉一反三，亡羊補牢，有效防止事故 再次發生，提出以下建議措施。

（一）陜西漢中鋼鐵集團有限公司

1、陜西漢中鋼鐵集團有限公司要嚴格依照《安全生產法》，履行和完善安全生產主體責任，夯實公司各級安全管理責任，完善安全生產責任制體系，突出公司現場生產安全管理。

2、陜西漢中鋼鐵集團有限公司要認真汲取事故教訓，強化各級人員安全管理的培訓考核，對所有從業人員進行一次安全教育培訓，以安全管理制度及崗位安全操作規程為重點，進一步增強從業人員的安全意識，提升從業人員的安全素質。

3、陜西漢中鋼鐵集團有限公司要嚴格落實安全風險分級管控責任，明確崗位安全職責，全面徹底開展隱患排查治理工作，所有從業人員必須經培訓考核合格后方可上崗作業，嚴禁無證人員上崗作業，加強督促督查，杜絕此類事故的再次發生。

4、陜西漢中鋼鐵集團有限公司的縣級行業監管部門和屬地鎮人民政府要加強日常監管檢查，督促企業切實履行安全生產主體責任，強化員工培訓教育，提高安全本質水平，避免事故發生。

（二）監管部門

1、建議勉縣經濟貿易局認真履行行業安全生產監管職責，落實行業領域內安全生產監管工作，加強監督檢查，依法履行安全生產監管職責，提高復工復產思想認識，主動應對新情況，深入解決新問題，統籌兼顧做好復工復產環節和正常生產安全監管工作。

2、建議勉縣應急管理局要嚴格按照冶金行業安全管理要求，認真履行安全生產監督管理職責，開展安全生產安全監管工作，加強隱患排查治理，嚴格落實準入管理，落實企業主體責任，提升企業本質安全水平。同時，要求企業提高復工復產安全的特殊性、復雜性思想認識，超前精準研判風險，細化實化管控措施，嚴格復工復產條件、嚴格復工復產各環節管理、嚴格排查整治隱患、嚴格現場檢查驗收、嚴格審簽審批有限空間作業程序、加強現場管理。