2019年5月25日下午14:25左右，位于哈爾濱市松北區捷能熱力電站有限公司四環調峰鍋爐房院內的松北供熱調峰鍋爐除塵設備安裝工程發生一起高處墜落事故，造成吉林省益海機電設備工程有限公司一名工人死亡。

接到事故報告后，松北區應急局、松北公安分局刑技大隊、祥安派出所等單位同志迅速趕到事故現場了解情況、安撫家屬、現場勘查、開展調查工作。受區政府委托，松北區應急局牽頭組成事故調查組，開展調查處理工作。

事故調查組通過現場勘查、對相關人員詢問、查閱相關資料等工作，現已查明發生事故的原因，對事故性質、相關單位和相關人員進行了責任認定，現將事故調查情況及工作建議報告如下：

一、事故發生單位及相關概況

（一）事故發生單位概況

1.吉林省益海機電設備工程有限公司（簡稱益海公司），該公司成立于2011年10月18日；住所：長春市經濟技術開發區丙環路東；法定代表人：由占臣；注冊資本：伍仟萬萬元整；類型：有限責任公司；營業期限：2011年10月18日至2021年10月18日；經營范圍：礦山設備、汽車零部件、環保設備、彩鋼板制造及銷售，電線電纜、五金工具銷售，環保工程施工，儀器儀表、高低壓成套電氣設備生產加工及銷售；化工產品銷售，普通貨物運輸、倉儲服務，供水、排水工程設計施工。具有安全生產許可證，許可范圍：建筑施工，有效期：2018年8月23日至2021年8月23日。

電話：0431-89630097        郵編：130000

2.捷能熱力電站有限公司（簡稱捷能公司），該公司成立于2002年12月24日；住所：黑龍江省哈爾濱市松北區松北鎮金星村大王家屯；法定代表人：薛海濤；注冊資本：伍仟萬元整；類型：有限責任公司；營業期限：長期；經營范圍：熱力供應，國內外電站、輸變電及熱力工程的建設投資與經營。節能環保、粉煤炭綜合利用的新技術、新產品的開發、研制。工程技術咨詢。銷售電力、熱力設備、建材、普通機械、電器及器材。防腐保溫工程。事發地點位于四環調峰鍋爐房院內。

電話：0451-88080958        郵編：150028

(二)事故現場情況

捷能熱力電站有限公司調峰三期C區6號鍋爐脈沖布袋除塵器安裝施工由吉林省益海機電設備工程有限公司承包，除塵器外形尺寸長18.4米、寬11.3米、高12.7米，由6個灰斗、一個中箱體以及一個上箱體組成；設備整體安裝于混凝土框架之上（混凝土框架由業主方施工），安裝后除塵器灰斗下口距離地面4米，灰斗設有檢修及施工進出人孔。現灰斗及中箱體已施工完畢，進入上箱體部分施工階段，上箱體施工過程為施工人員由灰斗與地面設置臨時施工爬梯，經外部施工爬梯進入除塵器灰斗內部，同時一號灰斗內部設有臨時施工爬梯，為型材焊制成；由灰斗內施工爬梯上至灰斗上沿，灰斗上沿設置行走通道，可分別進入不同灰斗內部；中箱體與六號灰斗連接主體內壁設置臨時施工爬梯（型材焊接），施工人員由中箱體內壁臨時爬梯上至上箱體處，進行上箱體施工。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過

2019年5月25日中午12時30分，益海公司工人開始進行捷能公司調峰三期C區6號鍋爐脈沖布袋除塵器的施工，施工人員共計12人分成四組，韓志偉與另外兩名施工人員被分成1組，對上箱體1號區域進行施工組隊。14:10分左右，韓某偉一人下到地面小便。14:25分左右，其他區域三組施工人員聽見中箱體內有重物墜落聲響，隨即發現韓某偉已墜入6號灰斗內部，并立即進入6號灰斗查看，發現韓某偉倒于6號灰斗底部，安全帽殼體脫落，安全帽內網及綁帶仍包纏于其頭部，身上有安全帶但未掛在牢固位置，頭部后腦出血嚴重，對呼叫聲有反應，但已無法做出語言回應。

（二）事故救援情況

事故發生后，施工現場負責人崔占強于14:26分撥打了120急救電話，其他工人打電話通知了韓某偉家屬。現場工人利用跳板將韓某偉運出灰斗，放置地面。15時左右，120醫護人員到達現場，對韓志偉進行簡單救治；于15:20左右送往哈爾濱市第一醫院；15:50左右到達醫院，進入手術室進行搶救；18時50分醫生確認韓志偉經搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡，死者韓某偉，男，38周歲，系吉林省益海機電設備工程有限公司工人。直接經濟損失93萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

（二）間接原因

1.吉林省益海機電設備工程有限公司，安全管理上存在漏洞，“三寶”安全防護不到位，安全帽殼體脫落，未正確使用安全帶，灰斗內部未設置水平安全網；對工人的安全教育培訓不到位；對施工現場的安全生產監督檢查不到位。

2.捷能熱力電站有限公司不重視安全生產工作，對施工現場的安全生產監督檢查不到位，沒有及時發現和制止施工過程中存在的違章行為和產生的事故隱患。

（三）事故性質

事故調查組通過現場勘查、當事人陳述、對相關人員詢問、查閱相關資料等工作，認定此起事故為一起一般生產安全責任事故。 

五、事故責任認定及對責任單位、責任者的處理建議

（一）對事故責任單位的責任認定及處理

1.吉林省益海機電設備工程有限公司，安全管理上存在漏洞，“三寶”安全防護不到位，安全帽殼體脫落，未正確使用安全帶，灰斗內部未設置水平安全網；對工人的安全教育培訓不到位；對施工現場的安全生產監督檢查不到位。最終導致事故發生造成一人死亡，對此起事故的發生負有主要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款，四十二條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項規定，給予該公司罰款貳拾壹萬元人民幣的行政處罰。

（二）對相關責任人的責任認定及處理

1．免于追究責任人員

韓某偉，吉林省益海機電設備工程有限公司工人。安全意識淡薄，在利用臨時施工爬梯上爬時，未正確使用安全帶，失足墜落，頭部后腦與灰斗內部鋼制型材形成碰撞導致死亡。對此次事故的發生負有直接責任，鑒于該人在事故中已經死亡，免于追究其責任。

2．追究行政責任人員

（1）崔占強，吉林省益海機電設備工程有限公司生產安裝廠長，負責該公司生產安裝的全面工作。對工人的教育、監督、管理不到位，對公司員工未認真履行安全生產職責情況失察，沒有全面的督促、檢查安全生產工作并及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有主要領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，給予其罰款壹萬貳仟陸佰元人民幣（上一年年收入4.2萬元的30%）的行政處罰。

（2）張洪宇，吉林省益海機電設備工程有限公司安全員，負責施工現場的安全管理工作。“三寶”安全防護不到位，灰斗內部未設置水平安全網；對工人的安全教育培訓不到位；對施工現場的安全生產監督檢查不到位。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（二）、（五）項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，給予其警告，并處罰款伍仟元人民幣的行政處罰。

（3）李方博，捷能熱力電站有限公司安保部部長，負責該公司安全保衛的全面工作。不重視安全管理工作，對施工現場的安全生產監督管理不到位，對施工過程中存在的違章行為和產生的事故隱患失察。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（二）、（五）項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，給予其警告，并處罰款伍仟元人民幣的行政處罰。

（4）姜寶輝，捷能熱力電站有限公司安全員，負責該公司工程建設的安全管理工作。對施工現場的安全生產監督檢查不到位，沒有及時發現和制止施工過程中存在的違章行為和產生的事故隱患。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（二）、（五）項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，給予其警告，并處罰款伍仟元人民幣的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）吉林省益海機電設備工程有限公司要認真吸取事故教訓，健全安全生產管理制度，對所有施工項目進行隱患排查，建立隱患排查制度和應急救援預案，重點加強“三寶”安全防護和安全教育培訓工作，具體要求如下：

1.為工人提供符合國家標準的勞動防護用品；

2.加強對施工人員的安全教育培訓，重點要求工人正確佩戴和使用安全帽和安全帶，同時要求工人嚴格執行公司安全施工操作規程；

3.對臨時施工爬梯進行加固處理，施工爬梯加設鋼制安全護網；

4.灰斗與中箱體連接處設置水平安全網；

5.加大管理人員巡查力度，增強管理人員責任心；

6.杜絕任何情況單人上下設備，任何人員任何情況上下設備，均需兩人或兩人以上。

（二）捷能熱力電站有限公司要深刻反省事故教訓，從上到下重視安全生產工作，重點加強外包項目的安全管理，要加強對施工現場的安全生產監督檢查工作，及時發現和制止施工過程中存在的違章行為和產生的事故隱患，確保企業安全生產。

松北供熱調峰鍋爐除塵設備安裝工程

“5.25”高處墜落事故調查組