2022年11月9日21時05分,山東高速新材料科技有限公司(以下簡稱山東高速新材料)深加工車間發生一起機械傷害事故,造成2人受傷,其中1人經搶救無效死亡。山東高速新材料隸屬于山東高速軌道交通集團,是山東高速集團三級子公司,成立于2017年5月,位于山東省濟南市商河縣科源街,公司注冊資本 10000 萬元,主要產品為 CRB600H 高延性冷軋帶肋鋼筋及其深加工產品。山東泉建建設發展集團有限公司(以下簡稱山東泉建)成立于 2016 年,位于中國(山東)自由貿易試驗區濟南片區港興三路北段未來創業廣場 4號樓 706-1,注冊資本為 3000 萬人民幣,公司的主要經營范圍:建筑用鋼筋產品生產;建筑勞務分包等。2022 年7月1日,山東高速新材料與山東泉建簽訂勞務外包合同,合同約定:將高強冷軋帶肋鋼筋生產及深加工,原材料采購和廠內的裝卸車以及各類生產所需的各類設備維修、維護、保養、清潔等工作外包給山東泉建實施。
深加工車間實行兩班制,11月9日19時,夜班工人接班生產,山東泉建員工張某軍等5人在焊網機實施焊網生產作業。21時 01 分,焊網機控制面板顯示焊接模塊變壓器溫度高故障,設備主機焊機模塊自動跳閘。21 時 02 分,為恢復設備初始狀態,焊網機主操手孫某逢合閘送電;21 時 03分,打包工張某軍和上料工孫某光進入送筋區域(見圖 1)把鋼筋逐根從送筋小車氣動夾緊裝置中抽出。21 時 05 分,二人在抽完約 14 根鋼筋(裝置中共 17 根)后,送筋小車(見圖 2)突然回退,將張某軍和孫某光擠到上料板上(見圖3),致使張某軍、孫某光擠傷。其他作業人員發現后立即呼叫主操手孫某逢,孫某逢隨即按復位按鈕操作送筋小車移開,現場人員撥打 120,21 時 25分由救護車分送二人入院搶救。10 日零時 30 分許,張某軍經緊急搶救無效死亡。孫某光肋骨骨折,留院觀察。接到事故報告后,商河縣應急管理局、商河經濟開發區管委會立即派員趕赴現場組織救治,并向濟南市應急管理局報告事故情況,按時上報省廳突發事件應急平臺。同時,責令企業立即停產停業整頓。
經勘查現場、問訊、查閱資料,初步判斷:作業人員違反公司《安全用電管理辦法》第九條“檢修停送電安全卡死”中關于“在各類設備檢修和維護時,檢修車間必須安排電工將所檢修的設備停電”等規定,處理設備故障時,帶電檢修;焊網機操作人員未落實公司《隱患排查治理體系》關于“焊網機出現問題及時停機,通知檢修車間進行維修”的規定,操作人員直接處理設備故障;由于設備或人為原因,焊網機入門安全聯鎖未有效發揮設計功能,未能防止檢修期間送筋小車運行。具體原因正在進一步調查。一是現場作業人員違章作業,違反企業檢維修停送電有關規定,帶電進入危險性較大的設備內部進行檢維修作業。二是企業安全風險辨識不充分,未能辨識出設備檢維修過程中的事故風險,未采取可靠管控措施。現場管理混亂,核查過程中發現,原料、成品垛放不牢固,多處未使用專用木楔進行固定。三是企業安全教育不到位,作業人員對企業安全管理制度不了解、不落實,核查過程中發現,入廠三級安全教育的崗位安全培訓試卷存在疑似代考問題。四是企業對相關方安全管理不嚴格,未落實雙方簽訂的安全管理協議書中有關乙方建立健全安全管理制度的要求,乙方安全管理制度不健全。一是嚴肅事故調查。11月 10 日上午,商河縣迅速成立以縣委常委、副縣長為組長,縣應急局、公安局、工信局等6個部門負責同志為成員的事故調查組,按照“四位一體”要求,盡快查明事故原因,明確相關方事故責任,嚴肅追責問責。二是強化警示教育。縣安委會辦公室印發通知,11 日上午組織召開全縣事故現場警示教育會議,督促同類型企業吸取事故教訓,舉一反三,堅決防范同類事故發生。制作該起事故警示教春山 如們人日所古人山工顯人目數一批去育片,組織全縣所有企業開展全員警示教育。三是迅即開展安全大檢查。縣安委會辦公室印發《關于進一步深入開展安全生產大檢查工作的通知》,即日起立即開展全縣安全生產大檢查。聚焦安全生產“八抓 20條”創新措施落實,加強系統治理、綜合治理、源頭治理,深刻汲取事故教訓,加大執法檢查力度,進一步抓緊抓實安全生產各項工作落實落地。