2016年10月11日，國神集團(tuán)王曲電廠2號(hào)機(jī)組6kV配電室開關(guān)觸頭加裝無線測(cè)溫元件準(zhǔn)備工作中，發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下。

王曲電廠6kV開關(guān)觸頭加裝無線測(cè)溫裝置項(xiàng)目經(jīng)神華國能 (神東電力）集團(tuán)公司（以下簡稱國神集團(tuán)）審批同意，由珠海一多監(jiān)測(cè)科技有限公司（以下簡稱珠海一多公司）中標(biāo)，負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)、設(shè)備現(xiàn)場安裝調(diào)試等工作。

1號(hào)機(jī)組加裝工作已于2016年5月份完成，2號(hào)機(jī)組加裝工作，計(jì)劃在機(jī)組C級(jí)檢修期間完成。

10月10日，珠海一多公司員工蘇某某經(jīng)王曲電廠安全培訓(xùn)后，10月11日辦理出入證，當(dāng)日9時(shí)左右，王曲電廠電氣一次班項(xiàng)目負(fù)責(zé)人徐某某對(duì)蘇某某進(jìn)行安全技術(shù)交底，并簽字確認(rèn)。

10月11日15時(shí)左右，徐某某與蘇某某共同領(lǐng)取無線測(cè)溫相關(guān)設(shè)備，并開始搬運(yùn)至2號(hào)機(jī)組6kV配電室。16時(shí)30分，徐某某另有工作離開配電室（需現(xiàn)場確認(rèn)微正壓控制柜的安裝位置）。查看現(xiàn)場視頻監(jiān)控錄像（下同），蘇某某繼續(xù)搬運(yùn)剩余設(shè)備，至17時(shí)13分搬運(yùn)完畢。

17時(shí)13分至17時(shí)31分，蘇某某搬運(yùn)完設(shè)備后仍逗留在配電室，期間將一盒測(cè)溫元件放至2B凝泵開關(guān)柜內(nèi)（開關(guān)已拖出檢修，開關(guān)柜上部母線側(cè)靜觸頭處于帶電狀態(tài)），并有多次打開柜門、三次探身柜內(nèi)的動(dòng)作。

17時(shí)31分，在蘇某某第三次探身柜內(nèi)約兩分鐘后，開關(guān)柜突然出現(xiàn)電弧光，蘇某某隨即癱倒在地。現(xiàn)場從事開關(guān)檢修的作業(yè)人員（共4人）聽到連續(xù)兩三聲放電聲音并看到電弧光后，馬上跑離現(xiàn)場，之后又立即返回，對(duì)蘇某某進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救，同時(shí)撥打120并電話通知徐某某，急救持續(xù)至120人員到達(dá)。

17時(shí)33分，徐某某接到電話，立即報(bào)告電氣隊(duì)副隊(duì)長王某， 隨后相關(guān)人員逐級(jí)匯報(bào)并迅速到達(dá)現(xiàn)場。

17時(shí)50分，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場，立即將傷者送往潞城市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，18時(shí)30分，傷者蘇某某經(jīng)搶救無效死亡。

珠海一多公司員工蘇某某嚴(yán)重違章，在未辦理工作票和現(xiàn)場無監(jiān)護(hù)人的情況下，強(qiáng)行解除2B凝結(jié)水泵開關(guān)間隔柜內(nèi)機(jī)械閉鎖裝置，私自開展測(cè)溫元件安裝工作。根據(jù)現(xiàn)場勘查，蘇某某已將負(fù)荷側(cè)三相測(cè)溫元件安裝完畢，然后打開母線側(cè)隔離擋板試圖進(jìn)行電源側(cè)測(cè)溫元件安裝，由于母線未停電，當(dāng)手拿測(cè)溫元件接近電源側(cè)觸頭小于安全距離時(shí)，電源側(cè)靜觸頭對(duì)其放電，導(dǎo)致蘇某某觸電。

1.安全責(zé)任制落實(shí)不到位。監(jiān)護(hù)人徐某某未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，違反國神集團(tuán)《基層單位主要安全生產(chǎn)管理人員到崗到位管理規(guī)定》中“外來工作人員必須在監(jiān)護(hù)人的帶領(lǐng)下工作，不得單獨(dú)在設(shè)備區(qū)停留”和王曲電廠《關(guān)于進(jìn)一步完善現(xiàn)場作業(yè)點(diǎn)到崗到位的通知》中“安全監(jiān)護(hù)人全程必須在現(xiàn)場”的要求，在離開現(xiàn)場進(jìn)行其他工作時(shí)，未重新指定監(jiān)護(hù)人或停止外委人員工作并帶離現(xiàn)場。

2.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控不到位。對(duì)“6kV開關(guān)觸頭加裝無線測(cè)溫裝置”工作危險(xiǎn)源辨識(shí)不清，安全技術(shù)交底沒有針對(duì)性，安全技術(shù)交底中對(duì)使用工器具，高處墜落、動(dòng)火作業(yè)、受限空間作業(yè)等提出了安全要求，但沒有針對(duì)6kV母線尚未停電存在觸電的風(fēng)險(xiǎn)提出相應(yīng)的安全要求及措施。在配電室工作現(xiàn)場，也未指認(rèn)6kV開關(guān)母線帶電的部位和存在的危險(xiǎn)。

3.運(yùn)行安全措施有漏洞。《電力安全工作規(guī)程》規(guī)定“高壓開關(guān)柜內(nèi)手車開關(guān)拉至‘檢修’位置時(shí)，隔離帶電部位的擋板封閉后不應(yīng)開啟，并設(shè)置‘止步，高壓危險(xiǎn)！’的標(biāo)識(shí)牌”，2B 凝結(jié)水泵手車開關(guān)已拉出間隔，但未在隔離擋板上設(shè)置“止步，高壓危險(xiǎn)！”的標(biāo)識(shí)牌，且柜門未上鎖，存在安全隱患。

4.承包商管理不嚴(yán)格。一是王曲電廠對(duì)承包商管理重視不夠，沒有吸取2016年集團(tuán)公司電力板塊多起承包商人員傷亡事故教訓(xùn)，沒有做到對(duì)外來作業(yè)人員進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)。二是對(duì)珠海一多公司違反招標(biāo)文件及合同約定“至少派出2人以上安裝調(diào)試工程師現(xiàn)場服務(wù)”，只派出1名工作人員，不能滿足現(xiàn)場實(shí)際作業(yè)需求的情況，王曲電廠未及時(shí)提出增加人員要求，合同條款執(zhí)行不嚴(yán)，存在以包代管的現(xiàn)象。

5.相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度不健全，執(zhí)行不嚴(yán)格。一是配電室管理存在嚴(yán)重漏洞，更換門禁系統(tǒng)后，未及時(shí)修訂《生產(chǎn)重點(diǎn)區(qū)域管理辦法》相關(guān)條款，人員進(jìn)出配電室失控，機(jī)組檢修時(shí)外來人員隨意進(jìn)出配電室。二是未根據(jù)國神集團(tuán)《外委業(yè)務(wù)及承包商安全管理辦法》中“兩個(gè)以上外委承包商在同一區(qū)域作業(yè)時(shí)，應(yīng)明確各自安全職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施”的要求，制定相關(guān)管理制度。

6.檢修標(biāo)準(zhǔn)化管理不規(guī)范。技改項(xiàng)目三級(jí)管理不嚴(yán)格，6kV開關(guān)觸頭加裝無線測(cè)溫裝置項(xiàng)目“三措一案”把關(guān)不嚴(yán)，未履行審批手續(xù)，未指定施工方案；在策劃項(xiàng)目時(shí)無明確工作安排，無施工計(jì)劃；在具體執(zhí)行時(shí)未編制檢修文件包，不掌握外委人員的作業(yè)能力。

7.班組基礎(chǔ)管理薄弱。工作計(jì)劃性不強(qiáng)，班前會(huì)工作任務(wù)安排不全面，不具體，人員分配不合理，一人多點(diǎn)監(jiān)護(hù)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，王曲電廠“10.11”人身觸電傷亡事故為一起一般人身責(zé)任事故。

集團(tuán)公司對(duì)國神集團(tuán)提出嚴(yán)厲批評(píng)，要求國神集團(tuán)深刻吸取此次事故教訓(xùn)，向集團(tuán)公司做出深刻檢查。

國神集團(tuán)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人做出處理如下。

1.按照“五型企業(yè)”考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)王曲電廠進(jìn)行考核。

2.國神集團(tuán)對(duì)王曲電廠10月份月度績效考核的各項(xiàng)指標(biāo)在原評(píng)價(jià)基上均降2檔；安全管理工作目標(biāo)考核扣15分。

3.取消王曲電廠領(lǐng)導(dǎo)班子2016年度安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金獎(jiǎng)勵(lì)資格，扣除抵押本金。

1.王曲電廠總經(jīng)理主持行政全面工作，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任， 給予行政警告處分。

2.王曲電廠黨委書記主持黨委全面工作，負(fù)“一崗雙責(zé)”領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予通報(bào)批評(píng)。

3.王曲電廠生產(chǎn)副總經(jīng)理分管生產(chǎn)安全管理工作，具體負(fù)責(zé)生產(chǎn)運(yùn)營、科技環(huán)保、技術(shù)改造、節(jié)能降耗等工作，負(fù)分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。

4.王曲電廠副總經(jīng)理分管全廠檢修管理、技術(shù)管理工作，負(fù)分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。

5.國神集團(tuán)電力生產(chǎn)部總經(jīng)理對(duì)本次事故負(fù)有一定的管理責(zé)任，扣罰5000元。

6.國神集團(tuán)安全監(jiān)察部總經(jīng)理對(duì)本次事故負(fù)有一定的管理責(zé)任，扣罰5000元。

(一）進(jìn)一步深化承包商管理的責(zé)任意識(shí)。各子分公司、各廠（礦、段）要認(rèn)真吸取此次事故以及2016年發(fā)生的各板塊人身事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，牢固樹立“主人地位、主體責(zé)任、主動(dòng)作為”的思想，堅(jiān)決杜絕“以包代管”，真正將集團(tuán)公司承包商管理“五個(gè)關(guān)口”、“五個(gè)統(tǒng)一”的要求落到實(shí)處，切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)踐行“以人為本”的要?jiǎng)?wù)。

(二）全面加強(qiáng)承包商安全管理。進(jìn)一步強(qiáng)化承包商的全過程管理，重點(diǎn)把好“入廠關(guān)”，針對(duì)外委項(xiàng)目的實(shí)際作業(yè)情況進(jìn)行安全措施交底，作業(yè)前，務(wù)必將作業(yè)區(qū)域、作業(yè)系統(tǒng)或設(shè)備的實(shí)際情況，存在的危險(xiǎn)點(diǎn)，向承包商人員交底清楚，并簽字確認(rèn)。按照《電業(yè)安全工作規(guī)程》及危險(xiǎn)點(diǎn)辨識(shí)的情況，在承包商項(xiàng)目作業(yè)區(qū)域懸掛相應(yīng)的安全警示，提示標(biāo)示，時(shí)時(shí)提醒。承包商人員進(jìn)入現(xiàn)場，必須有電廠人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)，確保無人監(jiān)護(hù)不作業(yè)，監(jiān)護(hù)人員離開現(xiàn)場，必須指定臨時(shí)監(jiān)護(hù)人或?qū)⒊邪倘藛T帶離現(xiàn)場。杜絕承包商人員在無監(jiān)護(hù)情況下的擅自作業(yè)。

(三）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控和作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理。各單位要認(rèn)真落實(shí)集團(tuán)公司2016年1號(hào)文件精神，做到標(biāo)準(zhǔn)化流程作業(yè).電力生產(chǎn)企業(yè)要按照集團(tuán)公司要求，在全面做好危害辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控工作基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控票，全面開展基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控的作業(yè)文件編制工作，切實(shí)將危險(xiǎn)源辨識(shí)的結(jié)果應(yīng)用在運(yùn)行操作和檢修維護(hù)的工作步序中，提高執(zhí)行效力.嚴(yán)格遵守高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)“六不開工”的原則，執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)項(xiàng)目的安全許可審批程序，嚴(yán)格把控安全措施的制定、審批，培訓(xùn)、交底、執(zhí)行等環(huán)節(jié)，跟蹤檢查安全技術(shù)措施的執(zhí)行情況，確保高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)項(xiàng)目的各項(xiàng)安全措施和技術(shù)措施落實(shí)到位。

(四）進(jìn)一步加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全管理。要切實(shí)改善和提高作業(yè)現(xiàn)場安全管理水平，企業(yè)管理層、業(yè)務(wù)管理和監(jiān)督管理部門相關(guān)責(zé)任人、外委項(xiàng)目作業(yè)負(fù)責(zé)人要切實(shí)履行安全職責(zé)，強(qiáng)化日常安全監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類不安全現(xiàn)象，及時(shí)糾偏，及時(shí)改正。企業(yè)要結(jié)合機(jī)構(gòu)設(shè)置情況，做好現(xiàn)場工作任務(wù)分配，合理分工，杜絕一人多點(diǎn)監(jiān)護(hù)的情況，確保現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控到位。

(五）強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理的體系化運(yùn)行。各單位應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，充分借助體系審核，對(duì)本單位安全生產(chǎn)管理體系的建設(shè)運(yùn)行狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，依據(jù)國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和企業(yè)規(guī)定，明確各個(gè)管理項(xiàng)目的管理標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合企業(yè)組織機(jī)構(gòu)、崗位設(shè)置情況，明確管理程序和職責(zé)，切實(shí)落實(shí)各崗位的安全生產(chǎn)職責(zé)。