日前，《西麗街道地鐵13號線留仙洞站工程“7.20”一般物體打擊事故調(diào)查報告》已經(jīng)區(qū)政府批復(fù)，現(xiàn)予公布。

2022年10月21日

2022年7月20日7時50分左右，在南山區(qū)西麗街道地鐵13號線留仙洞站工程施工現(xiàn)場，附屬1號風(fēng)亭組圍護樁的1個混凝土塊脫落，砸中下方1名準(zhǔn)備進行圍護樁打孔作業(yè)的工人。事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約180萬元人民幣。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并報請區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任組長，市住房建設(shè)局、區(qū)應(yīng)急管理局、南山公安分局、區(qū)總工會等部門組成的事故調(diào)查組，并聘請專家協(xié)助開展技術(shù)調(diào)查分析。

事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)形成報告如下：

一、基本情況

（一）事故地點概況

事發(fā)地點位于南山區(qū)西麗街道深圳市城市軌道交通13號線土建三工區(qū)留仙洞站附屬1號風(fēng)亭組負(fù)一層結(jié)構(gòu)中板與車站連通處。

（二）事故工程概況

事故工程為深圳市城市軌道交通13號線主體工程13101標(biāo)段，土建三工區(qū)留仙洞站位于南山區(qū)留仙大道與同發(fā)路的交叉口以北，車站總長度217.8m，設(shè)置E、F及5號線預(yù)留D共3個出入口，1號和2號兩組風(fēng)亭及3個緊急疏散通道。

（三）事故相關(guān)單位情況

建設(shè)單位：深圳市地鐵集團有限公司（以下簡稱深圳地鐵集團），住所：深圳市福田區(qū)蓮花街道福中一路1016號地鐵大廈，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（國有獨資），法定代表人：辛某，經(jīng)營范圍：地鐵、輕軌交通項目的建設(shè)經(jīng)營、開發(fā)和綜合利用等。

施工單位：中國建筑第五工程局有限公司（以下簡稱中建五局），住所：長沙市雨花區(qū)中意一路158號，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：田某國，經(jīng)營范圍：承接建筑工程、公路、鐵路、市政公用、港口與航道、水利水電、機電安裝各類別工程的施工總承包等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包特級等。

監(jiān)理單位：中鐵二院（成都）咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司（以下簡稱中鐵二院監(jiān)理公司），住所：成都市金牛區(qū)通錦路3號，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：唐某春，經(jīng)營范圍：鐵路工程、公路工程（含橋梁、隧道、交通工程）、房屋建筑工程、市政公用工程（含地鐵、輕軌）、通信工程、信息系統(tǒng)工程、地質(zhì)勘探、地質(zhì)災(zāi)害治理工程、環(huán)境工程、水利水運水電工程等建設(shè)工程的監(jiān)理、咨詢、勘察設(shè)計等。

2018年4月23日，深圳地鐵集團與中國建筑股份有限公司、中國建筑第二工程局有限公司、中建五局、中國建筑第八工程局有限公司及中建交通建設(shè)集團有限公司聯(lián)合體簽訂了《深圳市城市軌道交通13號線主體工程13101標(biāo)段施工承包合同》。2019年6月18日，雙方又簽訂了《深圳市城市軌道交通13號線主體工程13101標(biāo)段施工承包合同補充協(xié)議》，合同約定由中建五局承擔(dān)該工程土建一工區(qū)及土建三工區(qū)（含留仙洞站）的施工。

（四）事故現(xiàn)場勘查情況

1.事發(fā)地點位于事故工程附屬1號風(fēng)亭組負(fù)一層結(jié)構(gòu)中板與車站連通處。（見圖1）

圖1：事發(fā)地點

2.在1號風(fēng)亭組負(fù)一層結(jié)構(gòu)中板區(qū)域內(nèi)有二個用盤扣式鋼管搭設(shè)的高約3.5m的簡易腳手架，腳手架上有臨時用電開關(guān)箱、鉆孔工具等，二個腳手架之間相距約5m，為便于區(qū)分分別編為1#腳手架和2#腳手架，2#腳手架距離圍護樁水平距離10-20cm不等。（見圖2）

圖2：1號風(fēng)亭組負(fù)一層結(jié)構(gòu)中板區(qū)域

3.二個腳手架外側(cè)有已切割待運輸?shù)膰o樁混凝土塊及其他雜物。在2#腳手架內(nèi)側(cè)，圍護樁正下方有一脫落的不規(guī)則混凝土塊，重約132kg，脫落點距離地面高度約2m。（見圖3）

圖3：事發(fā)脫落的不規(guī)則混凝土塊

4.圍護樁混凝土塊脫落位置，一面是光潔整齊切割面、一面斑駁凹凸不平，有明顯的分層夾泥漿痕跡。圍護樁有多個已經(jīng)前后貫通的孔洞，沿孔洞有上下連通的繩鋸切割縫。（見圖4）

圖4：混凝土塊脫落位置

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

據(jù)調(diào)查分析：2022年7月20日7時50分左右，根據(jù)班組長吳某先的工作安排，工人朱某和吳某到工地進行圍護樁打孔作業(yè)。朱某正在做準(zhǔn)備工作時，其上方圍護樁有一混凝土塊突然脫落，砸中朱某。聽到聲音的吳某回頭發(fā)現(xiàn)朱某已經(jīng)倒在地上，頭部流血。吳某馬上打電話給吳某先，旁邊工友也撥打了120。隨后，吳某先和中建五局項目部生產(chǎn)經(jīng)理崔某趕到事發(fā)地點，他們安排車輛將朱某送往南山人民醫(yī)院搶救，但朱某因傷重經(jīng)搶救無效死亡。

接報后，市住房建設(shè)局、南山公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、西麗街道辦等相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場進行處置。事故發(fā)生后信息報送渠道暢通，信息流轉(zhuǎn)及時，應(yīng)急響應(yīng)迅速，應(yīng)急處置得當(dāng)。

經(jīng)南山公安分局調(diào)查及法醫(yī)檢驗，朱某死亡原因符合顱腦損傷死亡，排除他殺。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故造成1人死亡，死者朱某，男，31歲，貴州人，系中建五局勞務(wù)工人。事故造成直接經(jīng)濟損失約180萬元人民幣。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

據(jù)調(diào)查分析，結(jié)合專家出具的技術(shù)鑒定報告，本次事故的直接原因為：圍護樁結(jié)構(gòu)因施工原因形成的局部鼓包、浮渣，在被切割后變成不穩(wěn)定、易脫落的混凝土塊，未被及時排除。朱某在圍護樁結(jié)構(gòu)下方進行作業(yè)時，被脫落的混凝土塊（已被豎向切割分離）砸中死亡。

（二）間接原因

中建五局安全管理存在問題：（1）對工人的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程，致使工人安全意識淡薄；（2）現(xiàn)場安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止工人違規(guī)作業(yè)，也未及時排查和消除作業(yè)現(xiàn)場的生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故相關(guān)單位和人員的處理建議

（一）建議給予相應(yīng)處理的單位和人員

1.中建五局，對工人的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程，致使工人安全意識淡薄；現(xiàn)場安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止工人違規(guī)作業(yè)，也未及時排查和消除作業(yè)現(xiàn)場的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定對其予以行政處罰。

2.中建五局項目經(jīng)理劉某，作為該公司在該項目的第一責(zé)任人，未全面履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。建議由市住房建設(shè)局依據(jù)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進行處理。

3.中建五局項目安全員楊某桂、安全總監(jiān)游某華在履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)方面存在不足。建議中建五局按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定進行處理。

（二）政府相關(guān)管理單位人員履職情況的調(diào)查意見

事故工程行業(yè)主管部門為市住房建設(shè)局，深圳市市政工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站依法對該工程開展監(jiān)督檢查工作。事故發(fā)生后，市住房建設(shè)局責(zé)令事故工程全面停工整改，約談了建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位，并組織召開了事故現(xiàn)場警示會。

依據(jù)相關(guān)文件，事故調(diào)查組將事故情況通報區(qū)紀(jì)委監(jiān)委，政府相關(guān)管理單位人員履職情況，由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委獨立調(diào)查。

六、事故防范和整改措施建議

（一）中建五局要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，進一步落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照“四不放過”的原則，認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，加強對施工現(xiàn)場的安全管理，加強對施工現(xiàn)場安全隱患的排查，加強對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底；要健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，結(jié)合工作實際對各項安全操作規(guī)程和專項施工方案進行全面梳理，實施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產(chǎn)水平。

（二）中鐵二院監(jiān)理公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，建立健全公司的管理制度，加大監(jiān)理力度，強化施工現(xiàn)場的安全巡查，及時發(fā)現(xiàn)各類生產(chǎn)安全事故隱患并督促施工單位采取切實有效的整改措施落實整改。

（三）深圳地鐵集團要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，督促施工單位嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)職責(zé)，牽頭組織并督促施工單位開展一次全方位的安全風(fēng)險排查工作，舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。