2021年7月24日15時23分，湘潭電機股份有限公司結構件事業部焊裝二車間內發生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失220萬元。

2021年7月29日由市應急管理局牽頭組成事故調查組對該起事故進行調查，調查組初步認定該事故系特種設備事故。8月16日，市人民政府批準組成由市市場監督管理局牽頭，市應急管理局、市公安局、市總工會、岳塘區市場監督管理局為成員的事故調查組，同時報告市紀委監委。

事故調查組依據《中華人民共和國特種設備安全法》《特種設備安全事故報告和調查處理規定》，按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，在前調查組調查工作基礎上進一步調查取證和綜合分析，查清了事故發生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任者和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議。

調查組認定，湘潭恒達立涂裝工程有限公司“7·24”起重傷害事故是一起特種設備一般責任事故。

一、事故有關情況

（一）事故發生單位基本情況

1.湘潭恒達立涂裝工程有限公司（以下簡稱恒達立公司）

恒達立公司成立于2012年3月9日，為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人邱紹仁（注冊地址：湘潭市岳塘區中洲路街道書院路26號湘電友誼1號綜合樓0701008室；注冊資本500萬元；統一社會信用代碼：914303005910290665）。經營范圍：住宅裝飾和裝修；涂料裝飾活動；金屬表面處理；專用設備修理；五金產品、電子產品、建筑材料、金屬材料、機械設備、環氧漆固化劑、環氧漆稀釋劑、環氧烘漆、環氧防腐漆、環氧富鋅底漆、環氧醇酸烘漆、環氧磁漆、環氧清漆、環氧樹脂、醇酸清漆、醇酸烘漆、醇酸漆稀釋劑、醇酸樹脂、聚氨脂樹脂清漆、聚氨脂樹脂、聚氨脂涂層膠、7110甲聚氨脂固化劑、聚氨脂漆稀釋劑、丙烯酸底漆、丙烯酸磁漆、丙烯酸烘漆、丙烯酸清烘漆、丙烯酸稀釋劑、BA-01底漆固化劑、C-60面漆固化劑、P0880清漆、2800稀釋劑（《危險化學品經營許可證》有效期至2022年1月16日）的銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。公司具有危險化學品經營資質（資質的證號：湘潭-岳安經（乙）字[2021]069）。

恒達立公司成立了安全生產委員會，由公司董事長邱邵仁擔任主任，公司總經理陳春虎、副總經理丁扣平（無特種設備安全管理員和作業人員證）為副主任，日常安全管理工作由丁扣平負責。制定了《安全生產責任制》《現場安全文明生產制度》《現場學習培訓制度》《安全檢查制度》《現場隱患排查制度》《事故報告及處理制度》《安全獎懲制度》等安全生產規章制度，制定了《橋式起重機司機崗位安全操作規程》《天車指揮安全規程》等特種設備操作規程。公司對員工進行了安全教育培訓，對生產車間開展了日常安全檢查，對發現的問題按公司內部規定進行了處罰。該公司無登記注冊的特種設備，公司聘用了4名起重機司機、3名司索工（均持有特種設備作業人員證），通過合同租賃了湘電股份老廠房內的3臺起重機（單位內編號分別為：211-52G、211-078、219-115G），與湘電股份結構件事業部焊裝二車間共用1臺起重機（單位內編號：211-53G）。但公司無特種設備安全管理人員；無安全教育培訓制度，未單獨組織作業人員的安全教育培訓；特種設備作業人員配備不齊，不能適應生產需求；未建立安全應急預案、隱患排查整改臺帳；特種設備安全操作規程內容不完善，實際操作指導性不強。

2.湘潭電機股份有限公司（以下簡稱湘電股份）

湘電股份成立于1999年12月26日，為其他股份有限公司（上市）,法定代表人周健君，住所為湖南省湘潭市下攝司街302號，注冊資本壹拾壹億伍仟肆佰玖拾伍萬壹仟玖佰元，統一社會信用代碼914303007170467196。公司轄有電機事業部、結構件事業部、特種電氣事業部、電氣事業部、物資供應分公司、湘電集團風能有限公司、湘電集團長沙水泵廠有限公司、湘電集團進出口有限公司、湘電集團廣東銷售有限責任公司、湘電集團上海銷售有限責任公司等實體，湘電股份的實際控制人為湘電集團。

湘電股份成立了特種設備安全管理機構，董事長周健君為主要負責人，安全管理負責人為副總經理廖勁高，制定了《特種設備安全管理制度》《特種設備作業人員安全管理制度》等特種設備安全生產管理制度和《橋式起重機操作規程》《起重機司機安全技術操作規程》《起重指揮司索工安全技術操作規程》等操作規程，建立了特種設備應急預案、特種設備安全管理人員和作業人員管理臺賬。下屬結構件事業部由總經理李利民主持全面工作，由副總經理陳釗分管安全生產工作，安全主管龔亞鋒是專職安全員，設備主管何異郴負責特種設備的安全管理。該單位下設4個車間、6個管理部門，對員工定期組織安全教育培訓，對生產車間開展了日常安全檢查和專項檢查，對發現的問題按公司內部規定進行了處罰。但湘電股份結構件事業部內部未簽訂安全生產責任狀，未建立特種設備隱患排查整改臺帳、維護保養要求、日常檢查巡查制度和異常情況處置規定。

3.湘電股份與恒達立公司的合作情況                                                                                                                              

2020年4月1日，恒達立公司中標湘電股份鋼構件焊后處理工序外委項目（項目編號：JGB2004050（N）），并簽定了書面的《承攬合同》，合同編號為JG-2021-2-B-0104（06-W-B）。雙方在合同中明確了承攬業務范圍：鋼構件焊后處理工序拋丸、噴丸、清理、底漆、平整化，價格包含生產/加工成本（費用）、管理費用、包裝、運輸、現場安全調試等一切與產品交付及后期服務在內的一切費用。從《關于湘潭恒達立涂裝工程有限公司承接后處理工序的情況說明》中可以看出，湘電股份結構件事業部焊裝二車間大冷作班200t油壓機完成校正工序，也就結束了該產品的制作工序，進入后處理工序外委環節，之后就由恒達立公司派人將異步機座從原預處理廠房吊運至電動平板車上轉入后處理廠房進行處理。

4.恒達立公司與起重機班、冷作班組的雇傭關系

2020年4月，恒達立公司因為員工辭職而造成起重機司機人手不夠，分管生產與安全的副總經理丁扣平在未與湘電股份溝通協調的情況下，私下與湘電股份焊裝二車間起重機班班長楊琳就外委工件的吊運達成口頭協議：恒達立公司每個月支付2000元現金給楊琳（2021年7月起改為微信支付，當月微信支付給楊琳1500元，起重機班組每人每月分得150元，剩余500元約定過段時間再行支付），由起重機班組負責將需要恒達立公司拋丸的工件吊運至焊裝二車間焊接區與涂裝區交界處，置于該區域的電動平板車上。恒達立公司與湘電股份焊裝二車間起重機班組員工構成臨時雇傭關系。

2021年6月，恒達立公司辭退了聘用的起重指揮作業人員后，開始出現需要轉運的產品無人吊掛問題，2021年7月7日，湘潭恒達立向湘電股份結構件事業部提交《關于結構件事業部后處理工序的階段報告》中就提到沒有找到合適的司索工和起重機司機，希望結構件事業部進行統一管理，他們愿意支付費用，但直至“7·24”起重傷害事故發生，結構件事業部一直沒有作出回應。期間，丁扣平私下找到焊裝二車間大冷作班班長賀鋼，請他們幫忙吊掛，并承諾從8月份起，將按月支付報酬。恒達立公司與焊裝二車間大冷作班基于業務需要構成臨時雇傭特定人員的行為。

（二）事故現場概述

事故發生在湘電股份結構件事業部焊裝二車間原預處理廠房西南角。事故地點有合同約定共用的橋式起重機一臺（使用登記單位為湘電股份有限公司，設備型號為QD20/5-22.5A5；設備注冊代碼：40104303002004111081，湖北銀輪蒲起機械有限公司制造，2004年12月01日投入使用，產品編號為047，單位內編號為211-53G；上次定期檢驗日期2020年12月16日，下次檢驗日期2022年12月，檢驗結論為合格）。起重機下方地面上停放著一臺運送工件的電動平板車，外形尺寸：4000*2000mm；平板車距地面高度：640mm。平板車的南側有兩臺傾翻的異步機機座，其中一臺異步機機座（以下簡稱機座）的產品型號為YXSPKK450-4；外形尺寸：1675*1000*950mm；凈重：650kg。另一臺機座的產品型號YSPKK450-2；外形尺寸：1650*1000*960mm；凈重：815kg（見事故現場示意圖）。

（四）事故發生經過

2021年7月24日下午，恒達立公司擬從湘電股份結構件事業部焊裝二車間原預處理產品區通過共用的一臺橋式起重機（產品編號為047）將需要拋丸的異步機機座吊運到電動平板車上，再由電動平板車將機座運輸到后處理廠房的拋丸、涂裝區進行加工。恒達立公司副總經理丁扣平請湘電股份結構件事業部大冷作班班長賀鋼派員協助。下午15時左右，賀鋼安排班組人員申雄偉（起重機械指揮Q1證，證號：430304196807151037，有效期至2024年9月）、何大慶（無特種設備作業人員證）吊運工件，申雄偉負責掛鉤、何大慶協助，申雄偉將2臺異步機機座疊加掛在起重機索具掛鉤上，然后指揮起重機司機何青萍（起重機司機Q2證，證號：430304196605041024，有效期至2024年9月）將2臺機座吊起。當機座吊運到停靠在原預處理廠房西南角的電動平板車上方時，丁扣平上前拖扯機座，進行位置調整，并指揮何青萍下降吊運的機座，同時叫路過的恒達立公司油漆工石科鋒（無特種設備作業人員證）幫忙拖扯。15時23分，被吊運的2臺異步機機座在下落到平板車的瞬間發生傾翻，石科鋒僥幸躲開，丁扣平躲閃不及，被上面的機座砸到胸口倒地，下面的機座壓到雙腳。

（五）應急救援情況

事故發生后，申雄偉立即指揮吊車將壓在丁扣平雙腳上的機座移開，石科鋒等人在查探了丁扣平傷勢后，隨即拔打了120急救電話。15時37分，120急救車輛將丁扣平送往湘潭市第一人民醫院進行救治，經診斷為：創傷性休克、左側胸腹部外傷、多發骨折、肺挫傷、血氣胸等，17時31分左右因傷勢過重經醫院搶救無效宣布死亡。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1.違章指揮。一是丁扣平無證指揮機座吊運。二是丁扣指揮吊運的過程中沒有與吊物保持一定的安全距離。三是丁扣平違章向外拖扯吊物，同時在工件下落的過程中沒有觀察上下機座重心是否平穩，導致工件在下落的過程中發生傾翻。

2.違章操作。一是作業人員申雄偉、何大慶未按照起重指揮司索工安全技術的相關要求，將2臺沒有進行捆綁的機座疊加在一起進行吊運，導致上方機座在吊運過程中發生重心偏移。二是起重機司機何青萍操作中未執行起重作業中關于工件堅固不牢不平衡而可能滑動不吊、多人指揮信號不明不吊等有關規定，導致吊運的工件發生傾翻。

（二）間接原因

1.恒達立公司安全生產主體責任不落實。一是現場安全管理不到位。恒達立公司從事特種設備作業時，未盡到安全管理責任，未及時發現和有效制止未按規定捆綁、違章拖扯和無證指揮、多人指揮的違章行為。二是特種設備安全管理機制不健全。該公司未配備特種設備安全管理人員，未安排有資質的特種作業人員負責起重機械的吊裝和指揮。三是安全培訓教育不到位，沒有對雇傭的湘電股份起重機班、冷作班組起重作業崗位相關人員進行必要的安全技能培訓，起重從業人員不具備必要的作業安全意識和安全防護能力。四是特種設備操作規程不完善，公司制定的《橋式起重機司機崗位安全操作規程》《起重機指揮安全規程》實際操作指導性不強。

2.湘電股份安全管理責任落實不到位。一是作為特種設備產權單位和使用登記單位，對于公司班組人員承攬私活使用本公司起重機械的情況沒有及時掌握和有效處置，設備管理存在漏洞。二是現場安全管理不到位，日常檢查巡查制度不落實，沒能及時發現并制止交叉作業場所的違章行為。

三、責任認定及處理建議

（一）建議依法不再追究責任人員

丁扣平，恒達立公司副總經理。丁扣平作為公司負責安全管理的人員，違反了《特種設備安全法》關于“特種設備安全管理人員、檢測人員和作業人員應當按照國家有關規定取得相應資格，方可從事相關工作”的要求，無證指揮起重作業；未按照《起重指揮司索工安全技術操作規程》中關于“起重吊物時，司索人員應與吊物保持一定的安全距離”“卸往運輸車輛上的吊物，要注意觀察中心是否平穩，確認不致傾倒”的相關規定，強行拖扯吊物致工件傾翻，致使其被工件砸中死亡，對事故的發生應負直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究責任。

（二）建議依法追究刑事責任人員

1.申雄偉，湘電股份結構件事業部焊裝二車間起重指揮作業人員，恒達立公司臨時雇傭作業人員。在承擔起重作業指揮司索工時違反《起重指揮司索工安全技術操作規程》中關于“起吊物件時，捆綁不牢或脫鉤、脫扣、斜拉歪吊不能吊運”的規定，沒有對吊運的機座進行捆綁，從而導致事故的發生，對事故負主要責任。建議由市場監管部門依據《特種設備安全法》第九十二條的規定，吊銷其《特種設備作業人員證》。依據《特種設備安全法》第九十八條、《特種設備安全監察條例》第九十條的規定，建議移送司法機關追究其刑事責任。

2.何青萍，湘電股份結構件事業部焊裝二車間起重機司機，恒達立公司臨時雇傭作業人員。何青萍在進行起重作業時違反了《起重機司機安全技術操作規程》中關于“工件堅固不牢不平衡而可能滑動不吊”“多人指揮、信號不明不吊”的有關規定，從而導致事故的發生，對事故負有主要責任。建議由市場監管部門依據《特種設備安全法》第九十二條的規定，吊銷其《特種設備作業人員證》。依據《特種設備安全法》第九十八條、《特種設備安全監察條例》第九十條的規定，建議移送司法機關追究其刑事責任。

（三）建議依法追究責任的單位及個人

1.恒達立公司，一是沒有嚴格落實安全生產主體責任。公司雖然制定了安全生產等規章制度，但這些制度過于簡單，且沒落實到實處。二是未落實特種設備安全主體責任，公司雖然自身沒有特種設備，但通過合同租用了湘電股份的起重機械，應該履行特種設備安全管理的主體責任，明確安全管理人員。三是未盡到安全管理責任。公司未按規定安排持證人員從事起重吊運作業，對臨時雇傭的起重機班組、冷作班組沒有盡到安全管理責任和義務，沒有及時發現并制止違章作業。四是安全教育培訓不到位。公司所有培訓都是與湘電股份一起培訓，沒有有效保證從業人員具備必要的作業安全意識和安全能力。恒達立公司應對該起事故負主要責任。建議由市場監管部門依據《特種設備安全法》第九十條第一款給予處罰。

2.邱紹仁，恒達立公司董事長。作為公司安全管理的主要負責人，應當對其單位所使用的特種設備安全節能負總責。其未依法履行安全生產第一責任人的職責，沒有組織制定本單位特種設備安全管理制度，落實特種設備安全管理機構設置，未按規定配足配齊特種設備操作人員和安全管理人員，公司安全生產主體責任不落實，安全責任不明晰，安全管理混亂，對此次事故發生負有主要領導責任。建議由市場監管部門依據《特種設備安全法》第九十一條第一款給予行政處罰。

3.唐振湘，恒達立公司兼職安全員。履行安全生產職責不到位，沒有有效發現和制止公司特種設備使用管理存在的問題，基于其當天休息不在現場，對該起事故負次要責任。建議由恒達立公司依據本公司相關規定對其進行處理。

4.石科鋒，恒達利公司油漆工。在吊物下落過程中違規拖扯工件，基于其未取得《特種設備作業人員證》，又是路過被丁扣平叫過去幫忙的輔助操作人員，對事故的發生應負次要責任。建議由恒達立公司依據本公司相關規定對其進行處理。

5.陳釗，湘電股份結構件事業部副總經理，分管安全生產工作。對安全生產重視不夠，未認真落實安全生產責任制，對現場安全管理檢查督促不到位，未及時發現和糾正焊裝二車間班組人員承攬私活的安全漏洞,對本次事故應負領導責任。建議由湘電股份依據本公司相關規定對其進行處理。

6.龔亞鋒，湘電股份結構件事業部安全主管。對公司作業人員安全監管不力，現場安全管理不到位，未及時發現和糾正焊裝二車間班組人員承攬私活的安全漏洞，對該起事故負有次要責任。建議由湘電股份依據本公司相關規定對其進行處理。

7.何異郴，湘電股份結構件事業部生產供銷部設備主管，未認真落實特種設備的安全管理制度，沒有組織隱患排查，及時發現并制止公司特種設備在使用過程中的違規行為，對本次事故應負次要責任。建議由湘電股份依據本公司相關規定對其進行處理。

8.楊琳，湘電股份結構件事業部焊裝二車間起重機班班長，恒達立公司臨時雇傭作業人員。違章私自組織起重機班組承攬恒達立公司吊運業務，對其班組人員的安全管理和安全教育不到位，對事故負有次要責任。建議由原用人單位湘電股份依據本公司相關規定對其進行處理。

9.賀鋼，湘電股份結構件事業部焊裝二車間大冷作班班長，恒達立公司臨時雇傭作業人員。違章私自組織大冷作班班組承攬恒達立公司司索工業務，對其班組人員的安全管理和安全教育不到位，對事故負有次要責任。建議由原用人單位湘電股份依據本公司相關規定對其進行處理。

10.何大慶，湘電股份結構件事業部焊裝二車間大冷作工，恒達立公司臨時雇傭作業人員。無特種設備作業人員證，違規進行吊運工作，基于其未取得《特種設備作業人員證》，屬于輔助操作人員，對事故應負次要責任。建議由原用人單位湘電股份依據本公司相關規定對其進行處理。

四、事故防范和整改措施建議

（一）牢固樹立安全發展理念，嚴守安全生產紅線

恒達立公司、湘電股份要深刻吸取“7.24”事故教訓，深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產工作的重要批示指示精神，牢固樹立安全發展理念，落實安全生產責任，強化事故防控體系建設。要深入開展安全生產專項整治三年行動，加大隱患排查治理工作力度，確保生產經營單位各項活動安全、規范和有序開展。

（二）恒達立公司要嚴格落實企業主體責任，切實增強特種設備安全管理水平

恒達立公司要切實履行企業安全生產主體責任，強化安全意識、責任意識和法律意識，建立健全特種設備使用管理的各項規章制度，按照要求配備持證的特種設備指揮和操作人員，完善特種設備安全操作規程和安全制度，全面加強現場安全管理，切實提升特種設備安全管理水平。要制定適合本單位的各項作業規程，對作業人員現場作業情況及時進行安全監督檢查，及時制止違章作業行為。要持續開展特種設備安全培訓教育，提高特種設備作業人員的操作水平和安全意識。

（三）湘電股份要進一步加強對承包單位的安全監管，切實強化特種設備使用主體責任

湘電股份要深刻吸取事故教訓，對照《特種設備安全法》等法律法規以及《特種設備使用管理規則》的規定，切實承擔特種設備使用的主體責任，完善特種設備安全管理工作機制。要將業務、勞務外包單位特種設備的使用統一納入本單位日常安全管理范圍，或者根據符合法律規定的合同關系辦理使用登記變更手續，不得將設備發包、出租或者委托不具備作業能力的單位和個人。要加強公司內部人力資源及設備設施的監督管理，杜絕特種設備作業人員被私下雇傭和特種設備管控外使用的問題。

（四）嚴格落實部門監管職責，切實強化責任擔當

各有關職能部門要強化責任擔當，要在各自所管轄的行業領域內，按照安全生產專項整治三年行動的部署，深入開展安全生產風險隱患“大排查大管控大整治”、“打非治違”專項行動和“強執法防事故”行動，督促企業全面履行安全主體責任，堅持問題導向、深化隱患排查，對非法違法、違規違章行為嚴懲，形成依法嚴格監管執法的高壓態勢。（來源：湘潭市市場監督管理局）