2019年12月3日11時左右，在柳東新區中房美佳建設項目14#樓塔吊拆除過程中，發生一起致一人死亡的起重傷害事故，直接經濟損失約120萬元。

依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《柳州市人民政府關于進一步明確生產安全事故調查處理權限的通知》等有關法律法規，由柳州市應急管理局牽頭成立了柳東新區中房美佳建設項目14#樓“12·3”一般起重傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由市公安局、住建局、應急局、市場監管局、總工會為成員單位，全面負責事故調查工作。同時，邀請柳州市監察委派員參加事故調查工作。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調查工作。通過現場勘驗、調查取證，查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調查報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

1.項目建設方。柳州市房地產開發有限責任公司，為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），統一社會信用代碼為91450200198638519N，法定代表人唐建華，主要經營范圍為房地產開發（壹級）經營，商品房開發經營及租賃，建筑材料、機電設備、鋼材的銷售。

2.項目監理方。柳州市華宇工程建設監理公司，為全民所有制，統一社會信用代碼為9145020027295449XK，法定代表人吳川，主要經營范圍為房屋建筑工程監理甲級；市政公用工程監理乙級；人防監理丙級等。

2017年7月30日，柳州市華宇工程建設監理公司與柳州市房地產開發有限責任公司簽訂了《中房美佳11#、12#、13#、14#樓、垃圾轉運站、公廁、A地塊門衛室圍墻及地下室工程監理建設工程監理合同（編號：GF-2012-0202）》，工程地點為柳州市柳東新區新柳大道，監理范圍為施工階段，含消防工程及人防工程，監理期限：施工階段監理期限為1261日歷天。

3.項目承包方。柳州市建筑工程集團有限責任公司，為有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會信用代碼為91450200198601011P，法定代表人鐘麗清，主要經營范圍為房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、機電安裝工程施工、起重設備安裝等。持有《建筑業企業資質證書（證書編號：D145011176、D245004045）》和《建筑施工安全生產許可證》。

2017年8月30日，柳州市建筑工程集團有限責任公司與柳州市房地產開發有限責任公司簽訂了《中房美佳12#、14#樓、A地塊門衛室圍墻及地下室工程施工合同》，工程承包范圍為經評審備案的施工圖范圍內包含的施工內容，工期總日歷天數1121天。

4.設備出租方。柳州市松達機械設備租賃有限公司，為有限責任公司（自然人獨資），統一社會信用代碼為4502003159428443，法定代表人李海艷，經營范圍為建筑材料、工程機械、建筑機械、高空作業吊籃租賃；機械設備的維修及保養；起重設備安裝工程專業承包等。持有《建筑業企業資質證書（證書編號：D345060556）》和《建筑施工安全生產許可證》。

2018年1月5日，柳州市松達機械設備租賃有限公司與柳州市建筑工程集團有限責任公司簽訂了《塔式起重機租賃合同》，合同載明：乙方（承租方）向甲方（出租方）租用施工升降機1臺，用于中房美佳12#、14#樓、A地塊門衛室圍墻及地下室工程，本工程使用高度為165米。塔式起重機型號為QTZ100（TCT6012），租期為從甲方塔吊進場首次安裝、調試好塔吊自檢合格之日開始計算租期和租金，至乙方書面通知甲方停止租賃使用為止。

5.設備安裝方。廣西佳佳順建筑工程有限公司，為有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會信用代碼為91450100794328859J，法定代表人劉明利，主要經營范圍為建筑工程施工總承包，建筑起重設備安裝工程專業承包等。持有《建筑業企業資質證書（證書編號：D345060556）》和《建筑施工安全生產許可證》。

2019年11月20日，廣西佳佳順建筑工程有限公司與柳州市建筑工程集團有限責任公司簽訂了《塔式起重機拆除合同》，合同載明：起重機械名稱為塔式起重機（以下簡稱塔機），規格型號為QTZ100（TCT6012），備案編號為桂B-T-027-0010，出廠編號為DP14-81-534，工程名稱為中房美佳12#、14#樓、A地塊門衛室圍墻及地下室工程，工作內容為塔機拆除，有效期限為乙方進場作業到上述工作內容完止。

（二）事故現場情況

1.事故發生在柳州市柳東新區中房美佳14#樓，項目位于柳州市柳東新區新柳大道（見圖1）。

圖1:建筑項目平面圖

2.事故發生作業面為中房美佳14#樓第47層，塔機約132米的位置（見圖2）；塔機油缸斷裂后，與油缸連接的下橫梁在塔身內部從第47層樓高度位置墜落至第9層樓高度位置，廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工梁林校（死者）被油缸連接的下橫梁撞擊墜落，掛在第7層樓高度塔身標準節內的拉桿上（見圖3）。

圖2:事故發生作業面與墜落位置示意圖

圖3:頂升下橫梁和死者墜落位置

3.根據現場勘驗，死者墜落時身上佩戴有安全帶，安全帽跌落在第42層樓高度的塔身附墻構件上（見圖4）；塔機頂升下橫梁墜落點位置遺留有拆卸塔機所需的工具（見圖５）。

圖4:死者墜落時佩戴的安全帶、安全帽

圖5:墜落點位置遺留的作業工具

（三）事故塔機情況

1.事故塔機為一臺塔式起重機，型號為QTZ100(TCT6012)，產品編號為DP14-81-534，生產廠家為廣西建工集團建筑機械制造有限責任公司。該塔機采取預埋式安裝，額定起重力矩1000kn.m，最大起重量80kn，最大工作幅度60m,最大獨立高度40m。該塔機于2019年4月25日由廣西壯族自治區建筑工程質量檢測中心出具《工程質量檢測報告（報告編號：001AEN18-19A0784）》，有效期至2020年4月，且已備案登記。塔機月檢和日常維護保養工作由柳州市松達機械設備租賃有限公司負責。

2.塔機拆卸工梁某校（死者）、覃某華、藍某、曾某元、藍某訪持有《建筑起重機械安裝拆卸工（塔式起重機、施工升降機）》特種作業證。經查，覃某華特種作業證已過期，故不具備上崗資格。

3.塔機油缸活塞斷裂過程技術分析：操作人員曾某元在操作頂升梁下放時，先提拉一側的頂升梁支腿，使頂升梁傾斜，判斷另一側的頂升梁支腿能通過踏板后，操作液壓系統下放頂升梁。由于頂升梁處于操作平臺下方，在下放過程中，操作人員不易觀察頂升梁的狀況，并沒有看到一側的支腿已經卡在踏板上，而繼續操作下放工作。因支腿卡在踏板上無法往下運行，當活塞桿頂著頂升梁繼續傾斜，使活塞桿與頂升梁的夾角達到最小夾角時，活塞桿無法繼續下放，受到力產生的彎矩作用，導致活塞桿與套筒連接處（此處橫截面積由大變小，應力集中）發生了斷裂（見圖6）。

斷裂處

圖6：頂升梁下放示意圖

二、事故發生經過、應急救援及處置

2019年12月3日，廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工梁某校（死者）、藍某、曾某元、藍某訪、覃某華在完成塔機附墻平臺拆除工作后，開始拆卸塔機標準節。8時40分左右，覃某華負責地面安全防護，梁某校、藍某、藍某訪、曾某元乘坐施工電梯到達46樓后，通過搭設在46樓的塔機附墻桿安全通道進入塔機內。此時，梁某校、藍某、藍某訪負責塔機拆卸作業，曾某元負責塔吊司機工作。10時58分左右，藍某在46樓高度位置的附墻桿附近拆卸塔機爬梯和平衡桿；梁某校上完廁所后，通過標準節往頂升機構攀爬；此時，曾某元正在操作液壓控制系統，下放頂升梁（梁某校離崗后，曾某元下來幫忙操作頂升工作）。在下放頂升梁過程中，與頂升梁連接的液壓缸活塞桿突然斷裂，頂升下橫梁在塔身內部從47層樓高度位置墜落，在墜落過程中，撞擊到正在標準節上攀爬的梁某校墜落至第7層樓高度塔身標準節內的拉桿上。

事故發生后，項目安全員潘某立即電話通知項目部，并撥打110、119、120急救電話等待救援,經消防救援部門使用云梯救出梁林校，后經醫護人員現場搶救確認梁林校已死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

四、事故發生原因和性質

（一）技術分析情況

事故調查組通過委托廣西壯族自治區特種設備檢驗研究院對該起事故發生的技術原因做出鑒定，依據《柳州市柳東新區中房美佳建設項目14#樓“12.3”起重機械傷害事故技術分析報告》（報告編號QZ/B-2019-12-03），技術分析認定：拆卸人員在垂直上下方交叉作業時，未按照說明書的要求進行頂升作業，是直接原因。

（二）事故直接原因

1.廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工曾某元在操作頂升機構時，違反《塔式起重機使用說明書》1的操作要求，在下放頂升下橫梁過程中，未將支腿處于水平狀態，在傾斜狀態下持續受力，造成頂升下橫梁斷裂墜落并撞擊到梁某校。

2.廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工梁某校違反公司制定的《塔式起重機拆卸方案》2，在頂升機構下方的塔身內標準節向上攀爬，形成垂直上下方交叉作業，頂升下橫梁斷裂墜落過程中受到撞擊而墜落。

(三)事故間接原因

廣西佳佳順建筑工程有限公司督促、檢查不到位，未能及時發現并消除頂升梁在傾斜狀態下持續受力、從業人員垂直上下方交叉作業的事故隱患；未按規定教育和監督梁某校嚴格按《塔式起重機拆卸方案》進行作業；安排建筑施工特種作業證已過期的覃某華（建筑起重機械安裝拆卸工（塔式起重機、施工升降機））上崗作業。

（四）事故性質

調查認定，柳東新區中房美佳建設項目14#樓 “12·3”一般起重傷害事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任認定以及處理建議

廣西佳佳順建筑工程有限公司督促、檢查不到位，未能及時發現并消除頂升梁在傾斜狀態下持續受力、從業人員垂直上下方交叉作業的事故隱患；未按規定教育和監督梁某校嚴格按《塔式起重機拆卸方案》進行作業；安排建筑施工特種作業證已過期的覃某華（建筑起重機械安裝拆卸工（塔式起重機、施工升降機））上崗作業，對事故的發生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據安全生產法律、法規規定，對廣西佳佳順建筑工程有限公司給予行政處罰。

劉某利廣西佳佳順建筑工程有限公司法定代表人，督促、檢查安全生產工作不到位，未能及時發現并消除頂升下橫梁在傾斜狀態下持續受力、從業人員垂直上下方交叉作業的事故隱患；未及時消除梁某校未按《塔式起重機拆卸方案》進行作業的事故隱患，對事故的發生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據安全生產法律、法規規定，對其給予行政處罰。

楊 某 柳州市建筑工程集團有限責任公司項目經理，督促、檢查安全生產工作不到位，未能及時發現并消除頂升下橫梁在傾斜狀態下持續受力、從業人員垂直上下方交叉作業的事故隱患，對事故的發生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據安全生產法律、法規規定，對其給予行政處罰。

曾某元廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工，在操作頂升機構時，違反《塔式起重機使用說明書》的操作要求，造成頂升下橫梁在傾斜狀態下持續受力而斷裂墜落，對事故發生負有責任。建議由廣西佳佳順建筑工程有限公司依據公司相關規定，對其給予處理。

梁某校廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工，安全意識淡薄，違反塔機拆卸過程中，嚴禁垂直上下方交叉作業的規定，對事故的發生負有責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

六、事故防范措施建議

（一）廣西佳佳順建筑工程有限公司要加強對塔機安拆現場的安全管理，進一步完善本單位生產安全事故隱患排查治理制度，加大塔機拆卸環節的安全檢查力度，督促從業人員嚴格落實安全生產規章制度和安全操作規程。立即整改覃冬華特種作業證過期問題。加強從業人員安全培訓，特別是塔機拆卸過程中頂升機構操作方面的技能培訓，從而增加從業人員的安全防范意識，提升安全操作技能，確保生產安全。

（二）柳州市建筑工程集團有限責任公司要認真吸取此次事故教訓，加強分包單位安全監管，防止以包代管。加大塔機安拆施工現場安全管理力度，教育和督促分包單位從業人員嚴格執行施工方案、安全生產規章制度和安全操作規程，提高從業人員安全意識和防范意識。深入開展安全隱患大排查，及時消除各類安全隱患，杜絕類似事故再次發生。（信息來源：柳州市應急管理局）