2021年4月22日8時50分左右，漳州市行政服務中心建設項目在建工地1#塔吊拆卸作業過程中，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）規定，龍文區政府成立了由區應急局牽頭，區住建局、公安局、總工會和碧湖街道辦事處有關負責人參加的區“4·22”高處墜落事故調查組，同時邀請漳州市建筑安全站、區監察委派員參加，對事故展開了調查。現將事故調查情況報告如下：

一、事故相關單位和工程概況

該工程名稱：漳州市行政服務中心建設項目；工程地點：漳州市龍文區水仙大街道以南、龍江中路以西、建元東路以北、龍溪南路以東地塊。建設單位：漳州市行政服務中心管理委員會；施工單位（總包）：漳州市建筑工程有限公司；監理單位：廈門高誠信工程技術有限公司。

發生事故的分包工程名稱為1#塔式起重機拆卸工程。1#塔式起重機（又稱“塔吊”）拆卸前的安裝高度為46米，起重臂長度為60米，用于項目的主體結構吊裝作業。由專業分包施工單位（又稱“安裝單位”）福建省魯旺機械設備有限公司負責該塔吊拆除作業。2014年福建省魯旺機械設備有限公司被省住建廳列入建機一體化企業名錄。2021年4月8日與汽車吊出租單位漳州市誠杰吊裝有限公司簽訂《汽車起重機吊裝合同》，明確了雙方有關安全生產職責；2021年4月9日，與總包單位漳州市建筑工程有限公司簽訂《塔式起重機拆卸工程安全安全生產管理協議書》，明確了雙方的安全生產責任。

安裝單位：福建省魯旺機械設備有限公司。公司類型：有限責任公司；住所：福建省漳州市薌城區廈門路15號龍灣盛世1701室；法定代表人：宋玉見；統一社會信用代碼：913506007917504998。2020年4月17日取得市住建局頒發的《安全生產許可證》；編號：（閩）JZ安許證字〔2014〕ZZ0009-1；有效期：2020年4月16日至2023年4月15日。2020年12月14日取得《建筑業企業資質證書》，資質類別及等級為起重設備安裝工程專業承包貳級，有效期至2021年12月31日。

出租單位：漳州市誠杰吊裝有限公司。公司類型：有限責任公司；住所：漳州市金峰工業區；法定代表人：陳文玉；統一社會信用代碼：91350602733598943D；經營范圍有建筑工程機械與設備經營租賃等。出租的汽車吊為該公司自購，有《機動車整車出廠合格證》；其《機動車行駛證》登記的檢驗有效期到2020年5月，號牌號碼：閩DF2216，品牌型號：徐工牌XZJ5555JOZ110，車輛類型：重型非載貨專項作業。有《汽車起重機起重性能定期檢查》，檢測日期：2020年7月20日，檢驗結論：合格；取得了《起重機性能檢驗合格證》。該車起重能力：最大起重量110噸。汽車吊司機王山，男，39歲，身份證號：1426221982092*37**，山西巽城縣人；取得有效的《機動車駕駛證》，準駕車型：B2，有效期限2016年11月23日至2026年11月23日，2019年4月25日取得由中國建設教育協會頒發的《建設類建設機械崗位培訓合格證書》，培訓的具體崗位為汽車式起重機操作。

福建省魯旺機械設備有限公司編制的《漳州市行政服務中心建設項目1#塔式起重機拆卸專項施工方案》，分別于2021年4月8日經總包單位審核同意、4月9日經監理單位審查同意。福建省魯旺機械設備有限公司按規定向漳州市住建局辦理了塔吊拆卸告知手續，擬定于2021年4月21日至2021年4月22日進行拆卸作業。

二、事故發生經過和救援情況

（一）事故發生經過

2021年4月21日上午，福建省魯旺機械設備有限公司開始組織對漳州市行政服務中心建設項目在建工地1#塔吊進行拆卸作業。漳州市誠杰吊裝有限公司派人到該1#塔吊工地開展汽車吊進場作業前現場踏勘。當天1#塔吊經安拆工操作降節，從原高度46米降至高度13米，起重臂方向朝西，平衡臂方向朝東。

2021年4月22日上午8時左右，福建省魯旺機械設備有限公司劉一華、陳詩霖、莊瀧瀧、陳圳煒4名安拆工到1#塔吊施工現場，主要對塔吊的吊鉤、變幅小車牽引鋼絲繩和配重進行拆除作業。相繼到場還有福建省魯旺機械設備有限公司安全管理員宋玉安、漳州市誠杰吊裝有限公司汽車吊司機王山。劉一華、陳詩霖和王山3人配合將塔吊上的配重吊卸至地面。陳詩霖站在塔吊平衡臂的操作臺上給配重上鉤，配合起吊；劉一華站在地面上解鉤卸吊；王山駕駛汽車吊在塔吊西側進行配重吊裝作業。莊瀧瀧、陳圳煒2人在塔吊的起重臂一側負責吊鉤、變幅小車牽引鋼絲繩的拆除作業。約8：50，司機王山駕駛的汽車吊在吊起第三塊配重（第一塊配重1.8噸、第二、三塊配重均為3.15噸。）時，配重突然下墜，汽車吊車身和吊臂整體前傾，吊臂先后向下砸到塔吊平衡臂的操作平臺、2個頂升套架。汽車吊車身前傾過程中，司機王山試圖放了一次吊繩，但是沒有起作用，車身繼續往前傾斜，等車身穩了，呈前傾狀態，車輪、前支腿離地，車身底部后支腿支撐地面。此時，王山下車看到陳詩霖已倒在地上，地面有流血。

（二）事故救援情況

事故發生時，劉一華向陳詩霖喊趕快跑，自己往身后退，回頭看時，陳詩霖已從塔吊平衡臂的操作臺上墜落至地面，高度14米。事故發生后，劉一華當場立即撥打120急救電話，項目部相關負責人和上級集團公司領導及時趕到事故現場，展開救援工作，并向有關單位報告。120醫護人員對陳詩霖查體后，陳詩霖被送往聯勤保障部隊第909醫院搶救，經搶救無效于當天10時55分確認死亡，醫院診斷結果為呼吸循環衰竭；腦挫裂傷；多處骨折；創傷性氣血胸。

接報后，碧湖街道辦事處、派出所，以及區應急局、區住建局、市建筑安全站等單位負責人相繼趕赴事故現場，組織現場處置，指導善后工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡，直接經濟損失180.519萬元。

死者: 陳詩霖，男，漢族，32歲，住址：福建省泉州市泉港區后龍鎮后墘村林里14號，身份證號：3505211989080*70**。建筑起重機械安裝拆卸工。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故直接原因

經技術鑒定，該汽車起重機后支腿油缸活塞密封圈出現破損，液壓缸活塞的密封失效，油缸內部壓力油泄漏，同時O形圈變形擴張壓力油外泄，造成后支腿油缸活塞腔高壓油泄漏，油缸回縮。

通過邀請專家對汽車起重機傾倒事故原因進行技術分析和事故調查組綜合分析，認為導致事故發生的直接原因有以下方面：

1.汽車起重機在作業時，后支腿油缸活塞密封圈破損（活塞腔內高壓油泄露），進而后支腿油缸回縮，引起右后支腿失衡，造成汽車起重機失衡傾翻。

2.閩DF2216汽車起重機司機王山在垂直油缸支腿為全伸狀態作業時，對汽車起重機晃動異常的重視程度不夠，未及時發現垂直油缸支腿回縮。

（二）事故間接原因

漳州市誠杰吊裝有限公司主體責任落實不到位。一是安全生產責任未落實。公司各級人員未層層簽訂安全生產責任書，汽車吊司機王山沒有簽訂崗位安全生產責任書；未健全相應的機制，對安全生產責任制落實情況進行監督考核，未能有效保證安全生產責任制的落實。二是安全生產教育培訓落實不到位。公司未按照規定對汽車吊司機進行安全生產教育和培訓，汽車吊司機王山的《崗前培訓》沒有考核情況記錄，未經安全生產教育和培訓合格，上崗作業。

（三）事故性質

該起事故屬一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）事故單位的責任認定

漳州市誠杰吊裝有限公司，汽車起重機出租單位。未對汽車吊司機崗位安全生產責任制落實情況進行監督考核，未能保證安全生產責任的落實；未按照規定對汽車吊司機進行安全生產教育和培訓，汽車吊司機王山的《崗前培訓》沒有考核情況記錄，未經安全生產教育和培訓合格，上崗作業。上述行為違反《中華人民共和國安全生產法》第十九條、二十五條的規定，對事故負有責任。

（二）事故相關人員的責任認定

王山，漳州市誠杰吊裝有限公司閩DF2216汽車起重機司機。作業時對汽車起重機晃動異常的重視程度不夠，未及時發現垂直油缸支腿回縮，緊急處理不力，造成汽車起重機失衡傾翻，對事故負有責任。

（三）處理建議

1．建議由區應急局依照《中華人民共和國安全生產法》規定對漳州市誠杰吊裝有限公司給予行政處罰。

2．建議漳州市誠杰吊裝有限公司按照公司內部安全管理規定對汽車起重機司機王山進行處理。

六、事故防范和整改措施

為深刻吸取事故教訓，防范和遏制類似事故發生，建議漳州市誠杰吊裝有限公司落實以下安全措施：

（一）完善制度措施。進一步健全公司各級安全生產責任制、完善汽車起重機司機有關安全管理規章制度和安全操作規程，切實履行汽車起重機出租方的安全職責，嚴格督促落實現場作業安全措施。

（二）加強安全管理。公司應按照規定配備專兼職安全管理人員，著力加強汽車起重機司機安全管理，進一步健全安全管理臺賬，有效落實企業安全生產主體責任。

（三）強化安全教育。對汽車起重機司機應加強公司內部崗前安全教育培訓，未經培訓合格，不得上崗，同時持續強化司機的日常安全教育培訓，堅決杜絕違法違章行為，確保不發生類似事故。