2022年2月15日16時30分許，云南錦達磷化工有限公司發生一起中毒和窒息事故，造成2名作業人員死亡。根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等相關法律法規，區人民政府成立由區應急局牽頭，區政府辦、區紀委監委派駐區政府辦紀檢監察組、區公安分局、區總工會等部門組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和 “科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，對該事故進行了深入細致的調查。經對相關人員進行詢問，通過現場勘驗、調查取證、綜合分析、現場勘查等工作，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理和事故防范措施的建議。目前，該事故基本情況已查清，現將調查情況及處理建議報告如下：（一）事故發生時間：2022年2月15日16時30分許。（二）事故地點：云南錦達磷化工有限公司1號球磨車間。（五）傷亡情況：此事故造成2人死亡，具體情況如下：1.李XX，男，59歲，漢族，家住云南省昆明市晉寧區XXXX，身份證號：5301221962051XXXXX。系煤氣中毒和窒息后死亡。2.李X，男，53歲，漢族，家住云南省昆明市晉寧區XXXXXXXX，身份證號：5301221968050XXXXX。系煤氣中毒和窒息后死亡。云南錦達磷化工有限公司（以下簡稱錦達公司）統一社會信用代碼：91530122678743XXXX，2008年9月27日成立，有效期至2048年9月26日，注冊資本貳仟萬元整。2021年12月24日，錦達公司在昆明市晉寧區市場監督管理局進行變更登記，公司屬有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：解XX（男，漢族，現年49歲，持有安全管理合格證，住址：昆明市晉寧縣XXXXXXX，身份證編號：5301221973021XXXXX）；錦達公司登記住所: 云南省昆明市晉寧工業園區XX基地；經營范圍分為許可項目和一般項目。許可項目：肥料生產；一般項目：肥料銷售；非金屬礦物制品制造，非金屬礦及制品銷售；化肥銷售；貨物進出口；金屬制品銷售。錦達公司于2018年12月17日取得云南省質量技術監督局頒發的《全國工業產品生產許可證》，證書編號：（滇）XK13-002-00033產品名稱：磷肥（鈣鎂磷肥），有效期至2024年4月20日。經查，錦達公司現有工作人員87人，建立了安全教育和培訓、安全警示標志、配電室、安全生產責任制、安全檢查與隱患治理、事故應急救援等管理制度。同時建立機動車駕駛員、設備現場檢修人員、電工、崗位生產人員等安全操作規程。錦達公司簽訂了2022年安全生產責任書，建立日常安全管理臺賬記錄，通過會議分級傳達安全管理要求，開展安全教育培訓和現場隱患排查整改工作，建立日常設備檢維修記錄。日常安全管理由法定代表人解XX，車間主任李XX（兼職安全員工作，持有安全管理合格證），車間副主任王XX，車間副主任耿XX進行管理。錦達公司設有高爐車間，1號和2號球磨車間，機修班組。李XX負責高爐車間和兩個球磨車間的管理，耿XX負責高爐車間的管理。王XX負責生產設備檢查維修的管理，負責管理機修班組。機修班有李XX、李X、楊XX、王X共4人，未設班組長，李XX和李X一組，楊XX和王X一組。機修班兩個小組每天8點進行交接班。錦達公司高爐點火運行后，生產線24小時進行生產作業，全部人員實行輪班制作業。每天1名管理人員值班，事發當日耿XX值班，機修班當班人員李XX和李X，高爐班當班人員為李XX（班組長）、普XX、朱XX、雷XX、楊XX、肖XX、非XX、韓XX、肖XX、肖XX、路XX 11人。1號和2號球磨車間事發當日停產無當班作業人員。中毒事故發生在球磨機機尾出料口斗提機（提粉提升機）機頭平臺和包裝機料倉平臺，工藝流程為：原料→加工→包裝機→產品，烘干機和球磨機均設有獨立的除塵系統。烘干機與球磨機、斗提機（提粉提升機）串聯使用，該車間當時烘干機、球磨機、斗提機（提粉提升機）、除塵系統均處于停機狀態。經查，當時高爐正處于正常生產狀態，烘干機、球磨機、斗提機（提粉提升機）、除塵系統為停機狀態，烘干機與球磨機、斗提機（提粉提升機）串聯使用，烘干機使用煤氣作為輔助燃料，煤氣輸送管道上隔斷使用立式水封和翻板閥，水封和翻板閥呈開啟狀態，高爐產生的煤氣沿管道經過開啟的水封閥和翻板閥后進入烘干機、球磨機等設備內部，并從球磨斗提機（提粉提升機）機頭及出料管（包裝平臺）溢出至作業環境中。為滿足2022年春節放假需要，錦達公司決定于1月28日后全面停產，高爐熄火（未保溫）。1月28日之前錦達公司各生產設備正常生產作業，高爐運行的同時1號球磨車間正常使用高爐產生的煤氣進行球磨烘干筒的烘干作業，此時1號球磨車間烘干爐前面的煤氣翻板閥和水封閥（水封閥內無水）處于開啟狀態。1月28日高爐熄火后，煤氣產生源消失，但錦達公司未對水封閥進行關閉（未對其加滿水）。晉寧區二街鎮人民政府近三年對錦達公司現場檢查6次，其中2019年2次，2020年3次，2021年1次。同時2021年7月9日聘請有資質的中介機構對錦達公司進行安全檢查。2022年1月18日檢查1次。晉寧工業園區管委會近三年對錦達公司檢查共11次，2019年4次，2020年5次，2021年2次。2022年尚未對錦達公司開展監督檢查工作。晉寧區應急管理局近三年對錦達公司開展監督檢查5次,其中2019年2次，2020年1次，2021年2次。同時聘請中介機構進行現場隱患排查1次。2022年已將錦達公司列入區級執法檢查計劃，同時列入市局醫藥化工企業專家排查名單。錦達公司2022年未按管理要求履行復工復產報備工作。2022年2月7日，錦達公司管理層和檢修班春節收假，同時召開管理人員會議，計劃2月15日高爐點火運行后逐步全面復工復產，安排王XX點火前完成高爐檢修工作。2月7日李XX、李X檢修，2月8日楊XX、王X檢修。為盡快完成高爐檢修工作，王XX安排2月9日至13日機修班4人不輪班不休息，全員開展高爐檢修工作。期間李X報告王XX說年前巡檢時發現1號球磨車間斗提機（提粉提升機）軸承需要更換，王XX安排說先搶修高爐，以后有時間再處理。高爐檢修完成后，王XX安排自2月14日從楊XX、王X一組開始恢復輪班作業。2月15日凌晨2點許，高爐點火作業，8點李XX、李X正常接班。8點半許，李XX到高爐現場學習設備外委單位技術人員調試脫硫凈化系統。9時許，王XX看到李XX在焊接高爐料斗車護欄，李X在焊接1號球磨車間風機外殼。看到機修都在干活，王XX回到高爐處配合調試脫硫凈化系統，并對脫硫凈化系統空壓機進行修理。吃過午飯后，李XX，王XX到高爐現場學習調試脫硫凈化系統。16時15分許，王XX在回辦公室的路上看到李X推著裝有工具的推車往工具房方向走。17時20分，耿XX發現機修工沒有到食堂吃飯，便與回到家的王XX取得了聯系，同時到門衛處核實機修工均未離開，于是便開始找尋。17時30分，在1號球磨車間斗提機（提粉提升機）處找到了不省人事的2名機修工。事故發生后，耿XX立即報告李XX、解XX。錦達公司立即組織搶救并保護現場，同時立即向晉寧區應急管理局、昆明市公安局晉寧分局進行了報告。耿XX組織門衛楊XX、高爐班班長李XX和生產工人普XX，食堂工人蘇XX進行施救。解XX、李XX、王XX同時趕赴事故現場處置。接報后的120救護車到達現場后，經醫護人員搶救，確認李XX、李X已無生命跡象。公安機關已對事故現場進行控制，開展現場勘驗，并對死者進行血樣采集，經檢測認定2名死者系煤氣中毒和窒息后死亡。事故發生于錦達公司1號球磨車間斗提機（提粉提升機）處。高爐通過管道與1號球磨車間烘干爐聯通，其間煤氣隔斷設有水封閥和翻板閥，經勘查該水封閥內無水，屬開啟狀態。經調查組認定該水封閥與《工業企業煤氣安全規程》（GB 6222-2005）7.2.3要求不相符。烘干爐與洗滌塔連接，同時1號球磨車間烘干筒，斗提機，脈沖布袋除塵與洗滌塔聯通，事發點位與高爐處于串聯狀態。水封閥內無水未有效隔斷高爐產生的煤氣，高爐煤氣溢出致當班作業的2名機修工中毒和窒息后死亡。接到事故報告后，區應急局立即向區委、區政府報告，區委、區政府領導高度重視，區委常委、常務副區長李XX同志帶領區應急局、區公安分局、區總工會、二街鎮人民政府等部門第一時間趕赴現場進行處置，并對事故處置提出要求，一是要求企業立即停止生產，做好死者家屬的安撫工作；二是要求工業園區管委會和二街鎮人民政府指導好企業做好善后賠償和輿情防控工作；三是成立由區應急局牽頭，區政府辦、區紀委監委派駐區政府辦紀檢監察組、區公安分局、區總工會等單位為成員的事故調查組。2名死者家屬到達現場后，二街鎮人民政府積極協助企業做好死者家屬的安撫和善后賠償工作，于2月16日由錦達公司和2名死者家屬進行了協商，達成賠償協議，賠付了李XX家屬XXX萬元和李X家屬XXX萬元，妥善處理了事故的善后事宜。錦達公司高爐產生的煤氣在隔斷裝置失效和烘干機不運行的情況下，煤氣從烘干機區域泄漏溢出，導致人員中毒和窒息，是此次事故的直接原因。1.錦達公司煤氣隔斷裝置不符合《工業企業煤氣安全規程》的要求。2.錦達公司對煤氣隔斷裝置運行使用監督管理不認真，水封裝置沒有儲存相應液位的水量。3.錦達公司從業人員在煤氣可能泄漏溢出區域作業時，沒有配備使用煤氣檢測報警儀。5.錦達公司沒有采取專門的防控措施對危險性物質進行監督管理。6.錦達公司組織開展日常生產活動時，沒有對復工可能存在的安全風險進行分析，組織開展監督管理不到位。7.錦達公司管理人員事故隱患排查治理不徹底，對烘干設備不運行可能導致的安全風險缺乏針對性的管控措施。8.錦達公司員工風險防范和應急處置能力不足，安全生產教育培訓針對性不強。云南錦達磷化工有限公司“2·15”中毒和窒息事故是一起一般生產安全責任事故。李XX，李X均為錦達公司機修班設備檢維修人員，未對自身作業環境安全風險因素進行有效辨識，未采取有效防范措施避免事故的發生，在未檢查煤氣隔斷水封閥是否關閉的情況下進行事故關聯危險作業。鑒于均在事故中死亡，建議免于追究其法律責任。1.解XX，錦達公司法定代表人，安全隱患排查不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作；安全管理工作不到位，安全管理存在漏洞；督促落實職工執行安全生產管理制度和操作規程不到位。對事故的發生負有領導責任，建議由區應急局按照安全生產法律法規依法立案調查。同時解XX作為錦達公司的法定代表人，由于安全管理不到位，對導致2名工人作業過程死亡的結果負有領導責任，根據《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理危害生產安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》的規定，其已涉嫌犯罪。建議公安機關依法追究其刑事責任。2.李XX，錦達公司車間主任兼安全員，安全隱患排查不到位，安全管理存在漏洞，督促作業人員執行相關安全操作規程和管理制度不到位，未組織制訂高爐運行過程檢維修操作規程。對事故的發生負有管理責任，建議由區應急局按照安全生產法律法規依法立案調查。3.王XX,錦達公司機修班組負責人，現場安全管理不到位，機修作業環節盯守不力，隱患排查不嚴不細。作為設備檢查維修的負責人未對煤氣隔斷水封閥這一關鍵安全環節進行檢查。對事故的發生負有管理責任，建議由區應急局按照安全生產法律法規依法立案調查。4.耿XX，錦達公司高爐車間副主任，作為事發當天的值班人員，值班期間安全生產檢查不全面，未認真監督落實安全生產崗位職責。建議由錦達公司按照內部管理規定對其進行處理，并及時將處理結果于作出處理決定后15個工作日內交應急部門備查。5.普XX，錦達公司工程師，作為公司的技術人員，未及時告知公司在用的煤氣隔斷水封閥與《工業企業煤氣安全規程》（GB 6222-2005）7.2.3要求不相符的情況。建議由錦達公司按照內部管理規定對其進行處理，并及時將處理結果于作出處理決定后15個工作日內交應急部門備查。1.錦達公司安全教育培訓不到位，復工復產后未對機修人員進行現場安全教育培訓，作業人員缺乏本崗位應知應會、必知必會的安全常識，安全意識淡薄，自保互保能力差。錦達公司現場隱患排查不嚴不實不細，對生產過程高爐產生的煤氣危險性認識辨識不充分，對高爐煤氣現場管控不到位。錦達公司復工復產安全管理工作準備不充分，對煤氣隔斷水封閥這一關鍵安全環節失管漏管，對事故的發生負有安全管理責任。建議由區應急局按照安全生產法律法規依法立案調查。同時建議責令錦達公司停產停業整頓，聘請有資質的中介機構進行現場全面排查，并按要求完成整改驗收后方能復工復產。2.晉寧工業園區管委會近三年多次對涉事企業進行監督檢查，歷次監督檢查均未涉及企業高爐煤氣管理相關內容事項，2022年以來一直未對涉事公司開展監督檢查工作，未履行本應該履行的安全生產監管職責。建議晉寧工業園區管委會向昆明市晉寧區人民政府作出深刻的書面檢查。3.晉寧區二街鎮人民政府對聘請中介機構檢查錦達公司指出的高爐煤氣水封閥水位計顯示不清，隱患整改督促不力，隱患整改沒有形成閉環管理。建議晉寧區二街鎮人民政府向昆明市晉寧區人民政府作出深刻的書面檢查。4.區應急局日常對錦達公司檢查時，未有效督查指導企業落實好安全生產主體責任，對企業存在的危險作業研判不足，采取高爐煤氣針對性防范措施不力。建議晉寧區應急管理局向昆明市晉寧區人民政府作出書面檢查。晉寧工業園區管委會和晉寧區二街鎮人民政府要按照守土有責的要求，切實履行好屬地監管職責。區應急管理局要采取有針對性的防范應對措施，適當加大日常監督檢查頻次，履行好安全生產指導監督管理工作。同時各相關負有監管職責的部門及人員要定期對轄區內在冊企業進行動態排查摸底，及時掌握轄區內實際企業數量。各相關部門要深入企業一線強化現場巡查檢查，提醒督促企業生產和安全兩手抓兩手都要硬，采取必要的防護措施，并對作業現場進行經常性檢查，督促跟進隱患整改工作落到實處，切實履行屬地及部門的安全監管職責。錦達公司要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全生產紅線意識，切實落實企業安全生產主體責任。認真梳理安全風險因素，做好隱患排查和風險辨識工作。對公司所有作業場所開展一次全面排查，嚴格作業現場管理，危險、重點作業場所都要加裝視頻監控。重點對煤氣相關環節安裝符合《工業企業煤氣安全規程》的煤氣隔斷裝置。錦達公司要針對本起事故，完善各相關崗位操作規程和安全管理規章制度，加強制度的可操作性；從本質安全角度，提升機械設備的安全性。制定公司高爐點火運行過程設備檢維修崗位操作規程，按照《工業企業煤氣安全規程》的要求合理配置煤氣安全管理人員，并落實崗位管理職責。錦達公司要進一步加大隱患排查制度，細化現場檢查內容和檢查標準，加大專業專項檢查力度和頻次；要健全安全生產管理制度和崗位操作規程；全面查找生產過程中存在的隱患和管理過程中存在的漏洞，及時消除隱患。錦達公司要加強對相關作業人員的安全教育培訓，如實記錄安全生產教育培訓情況。加強對作業人員現場的動態管理，提升安全管控能力。強化現場作業人員的安全管理，采取有效安全防范措施，嚴格按照相關規定規范作業。發放并督促作業人員規范使用勞動防護用品。要加大日常安全檢查頻次，杜絕職工的違章行為，及時發現并整改各類事故隱患。要加強安全教育培訓，認真組織員工學習崗位操作規程、安全操作技能、安全防護常識以及《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規。嚴格貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產工作方針，不斷強化員工的安全意識，提高安全防范和應急救援能力，確保員工生命和財產安全。
