2021年10月26日12時左右，姜堰區(qū)桃源雅居二期工程發(fā)生一起起重傷害事故，造成2人死亡，直接經濟損失378.1672萬元。

依據(jù)《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，按照泰州市人民政府授權，2021年10月30日，由泰州市應急管理局牽頭，泰州市公安局、總工會、住建局、姜堰區(qū)應急管理局派員組成事故調查組，并邀請?zhí)┲菔屑o委監(jiān)委（委派姜堰區(qū)紀委監(jiān)委）派員參加，對這起事故進行調查。事故調查組聘請相關專家組成專家組對事故進行技術鑒定。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關單位和責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位基本情況

1.泰州新潤辰建設工程有限公司（以下簡稱：新潤辰公司），略。

2.江蘇盛揚工程項目管理有限公司（以下簡稱：盛揚公司），略。

3.江蘇百悅建設有限公司（以下簡稱：百悅公司），略。

4.江蘇中程建筑有限公司（以下簡稱：中程公司），略。

（二）工程情況

姜堰區(qū)桃源雅居二期11#、12#、16#-19#、S1#-S6#樓及其地下室工程是由泰州凰泰房地產開發(fā)有限公司投資建設的住宅小區(qū)，位于姜堰區(qū)東海路西側姜堰大道北側，建設規(guī)模28639平方米。2020年7月21日，該工程取得《建筑工程施工許可證》。

2020年3月，建設單位將工程施工發(fā)包給新潤辰公司，雙方簽訂《施工總承包合同》。

2020年7月16日，建設單位將工程監(jiān)理委托給盛揚公司，雙方簽訂《建設工程監(jiān)理合同》。

2021年3月16日，新潤辰公司將工程17#、18#樓施工升降機租賃、安裝拆卸等分包給百悅公司，雙方簽訂《施工升降機租賃合同書》，合同約定施工升降機租賃費用，每臺施工升降機進退場費用（包括稅票、安裝拆卸費、運輸費等）。2021年8月，百悅公司向新潤辰公司開具了工程服務費的發(fā)票。

百悅公司簽訂《施工升降機租賃合同書》時未取得《江蘇省建筑施工機械設備租賃企業(yè)行業(yè)確認書》，不符合向主管部門告知安裝拆卸相關材料要求。2021年2月，新潤辰公司與泰州市鑫華建筑工程機械租賃有限公司簽訂了《機械設備租賃合同》，并與中程公司分別在2021年2月和9月簽訂拆裝合同。經查，新潤辰公司與泰州市鑫華建筑工程機械租賃有限公司的租賃合同及與中程公司的拆裝合同未履行。

百悅公司承攬了工程的施工升降機租賃及安裝拆卸后，該公司法定代表人申某口頭將施工升降機的安裝拆卸發(fā)包給中程公司的職工錢某旺，約定由錢某旺負責組織安裝拆卸施工及汽車吊。

中程公司每年收取錢某旺管理費，同意錢某旺以中程公司名義組織相應的起重機械安、拆施工。

（三）事故施工升降機情況

發(fā)生事故的施工升降機安裝在18#樓（共18層）南側，規(guī)格型號為SC200/200（齒條齒輪式）。安裝日期：2021年4月27日，安裝高度約60米。2021年5月25日，經江蘇祥安檢測有限公司安裝質量檢驗合格。2021年6月16日取得《江蘇省建筑施工機械設備使用登記證》施工升降機構造示意見上圖：

（四）現(xiàn)場勘驗情況

該施工升降機每節(jié)標準節(jié)長1.508米，截面中心距為0.65×0.65米。施工升降機每隔9米水平安裝一道附墻架，最高處附墻架安裝在18層南陽臺上沿，距地面約52米，最高處附墻架以上安裝了4節(jié)標準節(jié)，懸出高度約6米。

事故后，斷裂的導軌架墜落至地面分為2段（分別為6節(jié)標準節(jié)和8節(jié)標準節(jié)），第二道附墻架與導軌架脫離，向西側水平傾斜，與導軌架的連接的東側連接桿斷裂。

二、事故發(fā)生經過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經過

2021年10月25日，新潤辰公司項目技術負責人王某生通知申某拆除18#樓施工升降機，申某聯(lián)系錢某旺安排人員組織拆卸施工。

10月26日上午6時50分左右，錢某旺安排的黃某紅、朱某進、錢某布、朱某均等4人到工程現(xiàn)場拆除18#樓施工升降機，因電源問題，4人未進行拆卸作業(yè)，離開工程現(xiàn)場，期間王某生安排在拆卸作業(yè)現(xiàn)場拉起警戒線。8時左右，盛揚公司總監(jiān)孫某橋巡查至18#樓，未發(fā)現(xiàn)施工升降機拆卸施工。

12時左右，在百悅公司安排維保人員恢復施工升降機電源后，黃某紅、朱某進、錢某布、朱某均等4人回到工程現(xiàn)場開始拆卸18#樓施工升降機。黃某紅至18#樓塔吊操作室操作塔吊配合拆卸，朱某進在18#樓南側地面。錢某布、朱某均通過施工升降機西側吊籠升至距地面50余米高后，爬上吊籠頂，拆除第一道（最高處）附墻架與導軌架標準節(jié)連接螺栓，并將第一道附墻架系在18#樓塔吊索具上，導軌架與第一道附墻架分離。此時，升降機導軌架自第二道附墻架以上懸出部分高度約15米。吊籠及導軌架發(fā)生擺動，隨即向西傾覆，致升降機導軌架從第二道附墻架下數(shù)第4節(jié)標準節(jié)處斷裂（共14節(jié)標準節(jié)），連同西側吊籠墜落至地面，錢某布、朱某均隨吊籠墜落。

（二）應急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即開展施救，并撥打120、110電話，錢某布、朱某均被送至泰州市第二人民醫(yī)院搶救，當日二人經搶救無效死亡。

三、人員傷亡及直接經濟損失情況

1．人員傷亡情況

事故造成2人死亡。

2．事故造成的直接經濟損失

事故造成直接經濟損失378.1672萬元人民幣。

四、事故原因和性質

（一）事故直接原因

施工升降機拆卸作業(yè)人員未按照《SC型施工升降機使用說明書》的要求逐節(jié)拆除標準節(jié)，也未按要求先拆除施工升降機第一道附墻架（最高處）以上的標準節(jié)，而是先拆除了第一道附墻架與導軌架的連接螺栓，導致附墻架與導軌架分離。此時，施工升降機上端自第二道附墻架以上懸出高度達15米左右，不符合《SC型施工升降機使用說明書》“最大高度時最上面一道附墻架以上懸出高度不得超過7.5m”的要求，加之只有西側吊籠處于高位，施工升降機上部荷載超出導軌架的抗傾翻力矩，導致事故的發(fā)生。

（二）間接原因

1．新潤辰公司履行施工總承包安全責任不到位，未采取有效措施督促施工升降機拆卸施工單位按照《建筑起重機械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（建設部令第166號）開展安全技術交底、安排專業(yè)技術人員及專職安全管理人員監(jiān)督檢查拆卸施工；拆卸施工時，未按《建筑起重機械安全監(jiān)督管理規(guī)定》安排專職安全管理人員對施工升降機拆卸施工進行監(jiān)督檢查。

2．百悅公司違反《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認定查處管理辦法》（建市規(guī)〔2019〕1號）的規(guī)定，違法分包施工升降機安裝拆卸施工；施工升降機拆卸施工時未按《建筑起重機械安全監(jiān)督管理規(guī)定》規(guī)定安排專業(yè)技術人員及專職安全管理人員進行現(xiàn)場監(jiān)督。

3．中程公司違反《建筑法》的規(guī)定，同意錢某旺個人以本單位名義承攬施工升降機拆卸施工；施工升降機拆卸施工前未按《建筑起重機械安全監(jiān)督管理規(guī)定》對作業(yè)人員進行安全技術交底，拆卸時未安排專業(yè)技術人員及專職安全管理人員進行現(xiàn)場監(jiān)督。

4．盛揚公司項目總監(jiān)孫某橋未認真履行安全監(jiān)理職責，未及時巡查發(fā)現(xiàn)并制止施工升降機拆卸施工現(xiàn)場違章行為。

5．錢某旺違反《建筑法》的規(guī)定，個人以中程公司名義承攬施工升降機拆卸施工，未對拆卸施工現(xiàn)場實施安全管理。

（三）事故性質

經調查認定，姜堰區(qū)桃源雅居二期“10·26”一般起重傷害事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）事故責任人及處理建議

1．錢某布，違章拆卸施工升降機，其對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于在事故中死亡，建議不予追究。

2．朱某均，違章拆卸施工升降機，其對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于在事故中死亡，建議不予追究。

3．錢某旺，個人以中程公司名義承攬施工升降機拆卸施工，未對拆卸施工現(xiàn)場實施安全管理。錢某旺對事故的發(fā)生負有責任，建議司法機關依法處理。

4．孫某橋，盛揚公司項目總監(jiān)，未認真履行安全監(jiān)理職責，未及時巡查發(fā)現(xiàn)并制止施工升降機拆卸施工現(xiàn)場違章行為。孫希橋對事故的發(fā)生負有一定的責任，建議由泰州市應急管理局依據(jù)《安全生產法》第九十六條的規(guī)定，對其處以罰款。

5．王某，新潤辰公司項目負責人，對施工升降機拆卸施工現(xiàn)場未配備專業(yè)技術人員及專職安全管理人員負有管理責任，對違章拆卸施工升降機失察。王某對事故的發(fā)生負有責任，建議由泰州市應急管理局依據(jù)《安全生產法》第九十五條的規(guī)定，對其處以罰款。

（二）事故責任單位及處理建議

1．新潤辰公司未采取有效措施督促施工升降機拆卸施工單位開展安全技術交底、安排專業(yè)技術人員及專職安全管理人員監(jiān)督檢查拆卸施工；拆卸施工時，未按規(guī)定安排專職安全管理人員對施工升降機拆卸施工進行監(jiān)督檢查。新潤辰公司對事故的發(fā)生負有責任，建議由泰州市應急管理局依據(jù)《安全生產法》第一百一十四條的規(guī)定，對其處以罰款。

2．百悅公司違法分包施工升降機安裝拆卸施工，施工升降機拆卸施工時未安排專業(yè)技術人員及專職安全管理人員進行現(xiàn)場監(jiān)督。百悅公司對事故的發(fā)生負有責任，建議由泰州市應急管理局依據(jù)《安全生產法》第一百一十四條的規(guī)定，對其處以罰款。

3．中程公司同意錢某旺個人以本單位名義承攬施工升降機拆卸施工，施工升降機拆卸施工前未按規(guī)定對作業(yè)人員進行安全技術交底，拆卸時未安排專業(yè)技術人員及專職安全管理人員進行現(xiàn)場監(jiān)督。中程公司對事故的發(fā)生負有責任，建議由泰州市應急管理局依據(jù)《安全生產法》第一百一十四條的規(guī)定，對其處以罰款。

六、事故防范和整改措施建議

（一）新潤辰公司應深刻吸取事故教訓，要嚴格落實總承包單位施工現(xiàn)場安全生產總責。相關施工實施前，按要求和分包單位配合完成方案交底和安全技術交底工作。建筑起重機械安裝拆卸時，項目負責人應當在施工現(xiàn)場履職，項目專職安全生產管理人員應對施工方案實施情況進行現(xiàn)場監(jiān)督，特別是要確保施工現(xiàn)場各項安全措施落實到位，作業(yè)程序、方法始終滿足相關要求。采取切實有效措施，加強施工現(xiàn)場安全統(tǒng)一協(xié)調、管理，發(fā)現(xiàn)存在安全問題的要及時督促整改，確保施工安全。

（二）百悅公司要從事故中深刻汲取教訓，要嚴格遵守工程發(fā)包、承包規(guī)定，堅決杜絕工程轉包、違法分包行為。要強化施工現(xiàn)場安全管理工作，嚴格按規(guī)定配備專業(yè)技術人員及專職安全管理人員對建筑起重設備拆卸進行現(xiàn)場監(jiān)督。切實提高施工現(xiàn)場安全管理水平，及時排查處理施工現(xiàn)場安全事故隱患，確保安全施工。

（三）中程公司要深刻汲取教訓，不得以任何方式允許他人以本公司的名義承攬工程施工。嚴格對照相關法律法規(guī)、標準和使用說明書編制施工方案，嚴格審核、審批流程，確保施工方案的規(guī)范、適用。加強安全教育培訓和安全技術交底工作，堅決制止作業(yè)人員違章作業(yè)，避免事故的發(fā)生。

（四）盛揚公司要嚴格落實工程施工安全監(jiān)理責任，督促項目監(jiān)理人員嚴格按要求對分包單位編制的施工方案的有效性、適用性進行認真審核。加強對施工現(xiàn)場的巡查，特別是要對危險性較大的建筑施工機械的安裝、拆卸施工開展專項巡查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，立即督促整改，情況嚴重的，督促停止施工作業(yè)。

（五）姜堰區(qū)住建局要突出監(jiān)管重點，要加強對工程施工現(xiàn)場的安全管理和監(jiān)督檢查，特別是對建筑起重機械安裝、拆卸等危大工程的安全監(jiān)管，督促施工項目各方落實主體責任，切實提高建筑起重機械安全管理水平，避免類似事故的發(fā)生。

泰州市政府“10·26”一般事故調查組