2019年4月10日16:05左右，中鋁礦業有限公司熱電廠燃運車間檢修班5名員工在檢修8號輸煤皮帶1#下料口漏點時，發生一起原煤坍塌事故，導致1人死亡，直接經濟損失約130萬元。

接到事故報告后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《河南省生產安全事故和調查處理規定》（河南省人民政府令第143號）等法律、法規有關規定，上街區人民政府于4月12日成立了由區政府分管副區長任組長，區應急管理局局長、分管副局長任副組長，區應急管理局、公安局、總工會、科工局、人社局和相關專家組成的中鋁礦業有限公司“4·10”原煤坍塌事故調查組，并邀請區監察委派員參與事故調查工作。調查組認真勘查了事故現場，查閱了事故單位的相關檔案資料，依法對事故有關人員進行了詢問。通過詢問、調查、取證、分析，現已查明事故發生的經過、人員傷亡情況及事故原因，認定了事故性質，劃分了事故責任，并提出了處理建議和防范整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

中鋁礦業有限公司位于河南省鄭州市上街區，隸屬于中國鋁業股份有限公司，現年氧化鋁生產能力310萬噸，該公司設有5個管理部室、3個中心、3個直屬分廠、5座礦山。在崗員工2743人。

熱電廠屬中鋁礦業有限公司的直屬分廠，下設9個生產車間（部）和4個職能科室，分別為熱機車間、電力運行部、氣化車間、化水車間、燃運車間、供水車間、電控車間、電修車間、檢修車間、生產技術科、裝備技術科、安全環保科、綜合管理科，現有員工624人。

事故發生地為8號輸煤皮帶1#下料口（本體未設計人孔），距地表7米。1#下料口上方原煤倉呈全線梯形，原煤倉下方通過振動給料機連接下料溜槽。下料溜槽分為兩個部分，全部為鋼板焊接制成，鋼板厚度為10㎜，上部高度640㎜，寬度1100㎜，下部高度680㎜，寬度700㎜。出料口下端與皮帶間隔270㎜，且用擋料皮密封。出料口前方900㎜處設有一500㎜*500㎜清料口，供日常漏料清理及檢查皮帶運行情況使用。

（二）事故中死亡人員相關情況

李光輝：男，50歲，漢族，中鋁礦業有限公司熱電廠燃運車間檢修班員工，該班組兼職安全員。

二、事故發生經過和救援過程

2019年4月10日15：10，中鋁礦業有限公司熱電廠燃運車間檢修班班長王展按照車間安排，帶領李某輝、畢元政、時聚鑫、李亞偉4名員工前去處理8號輸煤皮帶1#下料口漏點檢修任務。之前，由燃運車間技術員翟俊軍簽發了8號輸煤皮帶1#下料口機械停電和機械檢修票，車間安全員袁磊開具了動火作業票，共計3張作業票。現場確認停電后開始作業，發現漏點處鋼板翹起變形，經測量所帶鋼板尺寸不符。王展便安排李亞偉另取鋼板。由于撬杠不合適，王展便離開現場到檢修班取長撬杠。李某輝等三人在繼續檢修過程中，李某輝從皮帶口上方清料口（500㎜*500㎜）爬入1#下料溜槽內查看情況。16：05，左右畢元政和時聚鑫聽到1#下料溜槽內部有異常聲響，立即喊李某輝出來。李某輝隨即后退，當其腳部露出清料口時，時聚鑫抓住李某輝腳部向外拉，由于出料口下端與皮帶僅間隔270㎜，突然塌落的煤埋住了李某輝上半身，畢元政和返回的王展一起用力也未將其拉出。因現場無通訊工具（地下空間手機無信號），時聚鑫出去求救，王展和畢元政拆卸下料口擋料皮，用手和工具刨煤。16：27，燃運車間領導得知消息后即組織人員進行現場施救并撥打120急救電話。李某輝被車間人員拉出后，王展等人對其進行了人工呼吸和心肺復蘇。16：45，鄭州市第十五人民醫院救護人員趕到現場，檢查后判定李某輝已窒息死亡。

三、事故原因和性質

（一）事故直接原因：

李某輝在未辦理有限空間作業票的情況下，違規進入有限空間進行作業，從8#輸煤帶上部清料口（非人員通道）爬行進入1#下料口，在查看下料口倉壁過程中由于下料口上方的原煤突然坍塌，導致李光輝身體被物料掩埋，是造成本起事故的直接原因。

（二）事故間接原因：

1.中鋁礦業有限公司熱電廠未能保證從業人員具備必要的安全生產知識、熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程、掌握本崗位的安全操作技能。

2.姜強作為熱電廠燃運車間主要負責人，未有效履行督促、檢查本單位的安全生產工作職責。

3.賈金虎作為熱電廠主要負責人，未有效履行督促、檢查本單位的安全生產工作職責。

（三）事故性質認定

經調查認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。

四、事故責任劃分及處理建議

1.李某輝，中鋁礦業有限公司熱電廠燃運車間檢修班員工。安全意識淡薄，在未辦理有限空間作業票的情況下，違規進入有限空間進行作業，對事故的發生負有直接責任。鑒于李光輝在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

2.姜強，中鋁礦業有限公司熱電廠燃運車間主任，作為燃運車間的主要負責人，未有效履行督促、檢查本單位的安全生產工作職責，對事故負有重要責任，建議中鋁礦業有限公司對姜強按照公司有關規定進行處理，并將處理結果報鄭州市上街區安委辦備案。

3.賈金虎，中鋁礦業有限公司熱電廠黨委書記、廠長，作為熱電廠的主要負責人，未有效履行督促、檢查本單位的安全生產工作職責，對事故負有重要責任，建議中鋁礦業有限公司對賈金虎按照公司有關規定進行處理，并將處理結果報鄭州市上街區安委辦備案。

4.中鋁礦業有限公司熱電廠，未能保證從業人員具備必要的安全生產知識、熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程、掌握本崗位的安全操作技能，對事故發生負有主要責任。因其不具備法人資格，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規定，建議由鄭州市上街區應急管理局對其法人單位中鋁礦業有限公司進行行政處罰。

五、事故防范措施和建議

為認真吸取本次事故教訓，在今后的生產經營過程中，中鋁礦業有限公司要切實落實好下列防范措施：

（一）強化檢修作業安全管理，對檢修作業要認真開展風險辨識，進行安全交底，落實管制措施，要深入開展“反三違”活動，從管理上、人員行為上、思想意識上深入查找和根除習慣性違章，切實落實檢修作業安全負責人責任，加大檢修作業現場安全監管和檢查力度，進一步規范檢修作業管理。

（二）持續強化員工安全教育培訓，增強安全教育培訓針對性，提高培訓效果，強化安全作業規程培訓，著力提升員工安全意識和遵章守紀意識。

（三）強化有限空間等危險作業安全管理制度執行，落實相應安全管理措施，完善現場必要的安全警示和物理隔離。

（四）要深刻吸取事故教訓，把公司各級安全生產管理制度真正落實到位，查找和改進安全管理薄弱環節，本著對企業和員工高度負責的態度，有效防范遏制各類生產安全事故的發生。