哈密巨融能源燃氣有限公司液化單元鋼構建設工地“5·14”高處墜落事故調查報告
2022年5月14日12時40分,哈密巨融能源燃氣有限公司液化單元鋼構建筑工地發生一起高處墜落事故,造成一人死亡,直接經濟損失114.0771萬元。
一、項目建設及相關單位情況
(一)哈密巨融能源燃氣有限公司西氣東輸二線配套50萬噸/年液化天然氣工廠及配套設施項目概況
1.項目概況:該項目位于新疆哈密市高新區南部循環經濟產業園區,依托國家西氣東輸二線管道天然氣為生產原料,建設年產50萬噸/年液化天然氣工廠及配套設施項目,生產裝置日處理天然氣200萬方,設2座30000m3的常壓低溫儲罐及其配套的裝車設施和公輔設施。其中,生產裝置包括原料氣凈化系統、凈化氣液化系統;配套建設的公用工程及輔助設施有:110KV總降站,10KV配電室、LNG罐區、儲運裝車系統、脫鹽水系統、循環水站、空壓制氮系統、冷劑儲存系統、導熱油系統、給排水系統、消防系統、中控室、泵房等。工藝采用國際上較先進的DCS控制系統,利用其控制運算功能,對確保裝置連續生產的工藝參數均集中在中央控制室進行控制、指示、記錄。對一些操作中變化較大,較重要工藝參數設有越限報警,所有轉動設備的啟停信號也均送至DCS進行指示,本項目主要產品為液化天然氣(簡稱LNG)。
2.手續辦理情況:哈密巨融能源燃氣有限公司于2020年12月4日取得《哈密市伊州區企業投資項目備案登記證》,備案證編號:20200165,2021年1月22日獲得哈密高新技術產業開發區管理委員會《關于哈密巨融能源燃氣有限公司西氣東輸二線配套50萬噸/年液化天然氣工廠及配套設施項目通知書》(哈高新規建字﹝2020﹞44號),2021年9月28日獲得哈密市自然資源局高新區《建設用地規劃許可證》(地字第650502202100007)號,2021年10月11日獲得哈密市自然資源局《不動產權證書》(不動產權第0017654號),2021年10月21日獲得哈密市自然資源局高新區《建設工程規劃許可證》(建字第﹝2021﹞650502202100014號),2022年1月19日獲得哈密市伊州區住房和城鄉建設局《建設工程施工許可證》(編號650502202211190101)。
3.項目備案:2020年12月4日取得哈密市伊州區企業投資項目備案登記證,備案證編碼:20200615。
4.能源評估:2021年12月29日,新疆哈密巨融能源燃氣有限公司獲得自治區發展和改革委員會《關于新疆華電哈密熱電有限責任公司新疆哈密第二電廠三期擴建工程等15個項目的節能審查復核意見》(新發改環資﹝2021﹞607號)。
5.環境保護:2022年2月12日,新疆哈密巨融能源燃氣有限公司獲得哈密市生態環境局《關于哈密巨融能源燃氣有限公司西氣東輸二線配套50萬噸/年液化天然氣工廠及配套設施項目環境影響報告表的批復》(哈市環監函﹝2022﹞18號。
6.安全條件審查:2022年2月28日,新疆哈密巨融能源燃氣有限公司獲得新疆維吾爾自治區應急管理廳《危險化學品建設項目安全條件審查意見書》(新應急危化項目安條審字﹝2022﹞010號)。
7.安全設施設計審查:2022年3月21日取得安全設施設計專篇安全審查受理通知書,2022年3月29日通過自治區安科院專家審查,2022年4月26日自治區應急管理廳下發《危險化學品建設項目安全審查申請文件資料補正告知書》(新危化項目補字﹝2022﹞059號),事發時建設項目安全設施設計審查批復正在辦理中。
8.合同簽訂、實施情況:2021年5月6日哈密巨融能源燃氣有限公司與新疆科盟工程項目管理咨詢有限公司簽訂工程建設監理合同,編號:HM20200415;2021年12月23日哈密巨融能源燃氣有限公司與中建安裝集團有限公司簽訂全廠建筑及安全工程施工合同,合同編號:S20008NLLS-SG-2021-Z12;2021年10月21日,中建安裝集團有限公司與中建新疆安裝工程有限公司簽訂鋼結構工程施工專業分包合同,合同編號:中建安裝01002021103103001;2021年12月8日,中建新疆安裝工程有限公司與鎮江福美建設工程有限公司簽訂勞務分包合同,合同編號:中建安裝1901202100204001。
(二)液化單元事故工地建設情況
哈密巨融能源燃氣有限公司西氣東輸二線配套50萬噸/年液化天然氣工廠及配套設施項目液化單元設計為五層,地面與一層、二層與三層高差均為5米,三層與四層高差5.5米,四層與五層高差3.3米,項目名稱:液化天然氣項目(簡稱LNG),項目總投資10億元,項目總用地面積239992平方米,建設規模16071.61平方米,以綜合型燃氣目標建設, 2021年8月10日開始建設,預計2022年10月建成竣工,設計液化天然氣生產規模為日產1520噸,年生產能力50萬噸。2022年4月26日,哈密市應急管理局針對哈密巨融能源燃氣有限公司現場檢查發現的違法違規行為,下發現場處理措施決定書:(哈市)應急現決﹝2022﹞01號,責令企業停止建設。
(三)項目承包情況
哈密巨融能源燃氣有限公司為項目建設單位,中建安裝集團有限公司為該項目總承包單位,中建新疆安裝工程有限公司為該項目專業分包單位,鎮江福美建設工程有限公司為該項目勞務分包單位,新疆科盟工程項目管理咨詢有限公司為該項目監理單位,經區住建部門核實,該項目未發現違法分包轉包問題。
(四)事故相關單位情況
1.哈密巨融能源燃氣有限公司
基本情況:哈密巨融能源燃氣有限公司,注冊資本壹億伍仟萬元整,統一社會信用代碼:91650502MA78YTQPIH,營業期限:長期,企業性質:股份制私企,企業類型:有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資);法定代表人:崔某良。經營范圍:各類工程建設活動;石油、天然氣管道儲運;電動汽車充電基礎設施運營;道路貨物運輸(含危險貨物);潤滑油銷售(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。
安全管理情況:哈密巨融能源燃氣有限公司共有員工54人,設立了安全管理小組,組長安全工程師李某原,組員安全員李某凱。
2.中建安裝集團有限公司概況
基本情況:中建安裝集團有限公司,成立日期:1991年03月24日,注冊資本135250.71萬元整,企業性質:央企,統一社會信用代碼:913201001348910996,營業期限:長期,企業類型:有限責任公司;法定代表人:田某,經營范圍:電力設施承裝、承修;壓力管道、起重機械和鍋爐安裝、改造、維修;工業設備安裝工程、鋼結構工程、房屋建筑工程、消防工程、管道工程、成品油儲運工程、建筑功能化設計等?(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。
安全管理概況:中建安裝集團有限公司針對該項目設立了安全生產管理小組,組長新疆片區為安全總監劉某、副組長安全環境監督管理部部長王某明、組員安全工程師徐某君。
3.中建新疆安裝工程有限公司
基本情況:中建新疆安裝工程有限公司,成立日期:2001年06月29日,企業性質:央企,注冊資本:貳億伍仟萬元人民幣,統一社會信用代碼:91650100228597042H,營業期限:2001年06月29日至長期,企業類型:其他有限責任公司;法定代表人:孫某光,經營范圍:第三類低,中壓容器制造及球形儲罐現場組焊;鍋爐安裝維修;起重設備安裝;廣播通信鐵塔的生產、銷售;普通貨物運輸;各類工程建設項目的設備安裝;各類鋼結構、網架制造安裝等(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。
安全管理概況:中建新疆安裝工程有限公司針對該項目設立了安全管理小組,組長項目經理劉某,副組長項目負責人孫某某、成員安全總監李某國、安全員李某。
4.鎮江福美建設工程有限公司
基本情況:鎮江福美建設工程有限公司,成立日期:1993年04月30日,企業性質:私企,營業期限:1993年04月30日至2030年09月19日,統一社會信用代碼:91321191141618250N,企業類型:有限責任公司;法定代表人:雷某鵬,經營范圍:木工、鋼筋工作業;道路施工;水暖電安裝服務工程、土木建筑及配套工程;防腐保溫工程、消防工程、機電設備安裝工程、鋼結構工程、綠化工程的施工等?(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。
安全管理概況:鎮江福美建設工程有限公司總經理王某勇針對該項目設立了安全管理小組,組長項目負責人宋某明、副組長項目技術負責人張某軍,組員質檢員朱某某、項目商務負責人田某、物資儲備負責人張某山。
5.新疆科盟工程項目管理咨詢有限公司
基本情況:新疆科盟工程項目管理咨詢有限公司,類型:有限責任公司(自然人投資或控股),企業性質:私企,成立日期:2002年02月07日,統一社會信用代碼:91652801734464787T,法定代表人:殷某,注冊資本:伍仟萬元整,營業期限:2003年03月17日至2043年03月16日,住所:新疆烏魯木齊市水磨溝區龍盛街898號萬科中央公園一期商住小區S2棟15層**號房,經營范圍:工程監理,工程項目管理服務,工程技術咨詢服務,工程造價咨詢服務,招標代理,工程總承包服務等(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。
安全管理概況:新疆科盟工程項目管理咨詢有限公司針對該項目設立了安全管理小組,組長項目總監理工程師楊某,副組長總監代表趙某軍,組員土建專業監理工程師王某春、監理員何某。
二、事故發生經過及應急救援情況
(一)事故發生經過
哈密巨融能源燃氣有限公司在建50萬噸/年液化天然氣工廠及配套設施項目液化單元主體鋼構和設備安裝工作已完成,事發時正在進行除銹打磨等收尾工作。2022年5月14日12時40分,鎮江福美建設工程有限公司施工作業人員李某攀在液化單元四層打磨鋼格柵底部支撐鋼梁除銹,李某攀使用全身式安全帶拆除鋼格柵,作業過程中身體失去平衡,李某攀隨同鋼格柵一起從四層平臺墜落至三層平臺。
(二)應急救援情況
現場技術負責人張某軍于2022年5月14日12時42分撥打120電話,同時電話向勞務分包單位項目負責人宋某明報告事故現場情況,宋某明趕到現場確認情況后,立即給中建安裝集團項目負責人孫某某打電話,事發現場距伊州區人民醫院約18公里,伊州區人民醫院120急救車13時整到達現場后立即施救,現場搶救約20分鐘后確認死亡。
(三)事故報告情況
2022年5月14日12時40分事故發生后,哈密巨融能源燃氣有限公司相關人員14時11分才向伊州區應急管理局上報,14時59分,伊州區應急管理局分別向伊州區委、區政府和哈密市應急管理局書面報送事故快報。
按照《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條之規定:“事故發生后,事故現場有關人員應立即向本單位負責人報告;單位負責人接到報告后,應當于1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告”要求,企業超出規定報告事故時間31分鐘,屬遲報。
(四)應急救援評估
從本起事故應急救援處置總體情況看,哈密巨融能源燃氣有限公司除事故信息報送存在遲報情況外,救援信息傳遞溝通順暢;區政府和有關部門應急響應迅速,現場處置科學有序,善后處置得當。
三、事故人員傷亡和直接經濟損失
(一)傷亡人員情況
死者信息:李某某,男,漢族,甘肅省武威市涼州區發放鎮**村*組**號。
(二)事故直接經濟損失
事故直接經濟損失114.0771萬元。
四、事故原因和性質
(一)直接原因
李某攀在液化單元四層平臺鋼梁打磨除銹時,違規使用全身式安全帶拆除鋼格柵,導致李某攀隨同鋼格柵一起從高處墜落。
(二)間接原因
1.哈密巨融能源燃氣有限公司未執行哈密市應急管理局2022年4月26日下發的停止建設指令書,擅自動工建設;未嚴格落實建設項目安全生產主體責任,對承包單位監管不到位。
2.中建新疆安裝工程有限公司從業人員安全教育培訓不到位,風險隱患辨識不足。
3.鎮江福美建設工程有限公司從業人員安全教育培訓不到位,對現場作業人員監管不到位、未派專人對危險作業進行監護,未認真落實安全隱患排查并及時消除安全隱患,未能及時發現并制止違規行為。
4.新疆科盟工程項目管理咨詢有限公司監管履職不到位,對之前檢查發現的同類型隱患問題和違章行為未采取有效的防范及應對措施。
(三)事故性質?????
經調查認定,哈密巨融能源燃氣有限公司液化單元鋼構建設工地“5?14”高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。
五、對有關責任人員和單位的處理建議
(一)不予追究責任人員(1人)
1.李某攀,鎮江福美建設工程有限公司普工,因違章作業,對該起事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡,不予追究責任。
(二)對事故責任人員的處理建議
1.哈密巨融能源燃氣有限公司法人代表崔某良,未經常性督促、檢查中建安裝集團有限公司駐哈密巨融能源燃氣有限公司50萬噸/年液化天然氣工廠及配套設施項目安全生產狀況,未能及時消除生產安全事故隱患,未能依法履行安全管理職責,對該起事故負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項、第九十五條第一項之規定,建議對崔某良處罰(上一年年收入百分之四十)37228元的罰款;
2.哈密巨融能源燃氣有限公司建設項目總負責人卜某民,主持項目建設全面工作,未經常性督促、檢查中建安裝集團有限公司駐哈密巨融能源燃氣有限公司50萬噸/年液化天然氣工廠及配套設施項目安全生產狀況,未能及時消除生產安全事故隱患,未能依法履行安全管理職責,對該起事故負主要領導責任,另外該事故還存在遲報情節。依據《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項、第九十五條第一項,《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條、第三十五條第二項之規定,建議對卜某民處罰(上一年年收入百分之六十)55272元的罰款;
3.哈密巨融能源燃氣有限公司建設項目安全工程師李某原,負責建設項目全面安全工作,未經常性督促、檢查中建安裝集團有限公司駐哈密巨融能源燃氣有限公司50萬噸/年液化天然氣工廠及配套設施項目安全生產狀況,未能及時消除生產安全事故隱患,未能依法履行安全管理職責,對該起事故負直接責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項、第九十五條第一項之規定,建議對李某原(處上一年年收入百分之二十的罰款)10773元的罰款。
4.中建安裝集團有限公司新疆片區安全總監劉某,負責中建安裝集團有限公司新疆片區安全生產工作,未經常性督促、檢查中建新疆安裝工程有限公司項目安全生產狀況,未能及時消除生產安全事故隱患,未能依法履行安全管理職責,對該起事故負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項、第九十五條第一項之規定,建議對劉某處罰(上一年年收入百分之四十)34080元的罰款。
5.中建新疆安裝工程有限公司項目總經理劉某,負責施工建設項目全面工作,未能及時消除生產安全事故隱患,未能依法履行安全管理職責,對該起事故負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項、第九十五條第一項之規定,建議對劉某處罰(上一年年收入百分之四十)30240元的罰款。
6.中建新疆安裝工程有限公司項目負責人孫某某,負責項目生產、安全生產管理工作,未能及時消除生產安全事故隱患,未能依法履行安全管理職責,對該起事故負直接責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項、第九十五條第一項之規定,建議對孫某某處罰(上一年年收入百分之四十)27840的罰款。
7.鎮江福美建設工程有限公司項目總經理王某勇,負責項目施工單位全面生產、安全管理工作,未能及時消除生產安全事故隱患,未能依法履行安全管理職責,對該起事故負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項、第九十五條第一項之規定,建議對王某勇處罰(上一年年收入百分之四十)32160元的罰款。
8.鎮江福美建設工程有限公司項目負責人宋某明,分管安全生產工作,未能及時消除生產安全事故隱患,未能依法履行安全管理職責,對該起事故負直接責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項、第九十五條第一項之規定,建議對宋某明處罰(上一年年收入百分之二十)12000元的罰款。
9.對此次事故負有責任的其他人員,由哈密巨融能源燃氣有限公司、中建新疆安裝工程有限公司、鎮江福美建設工程有限公司、新疆科盟工程項目管理咨詢有限公司依據內部管理制度進行處理,并將處理結果報伊州區應急管理局備案。
(三)對事故相關單位的處理建議
1.哈密巨融能源燃氣有限公司拒不執行哈密市應急管理局2022年4月26日下發“責令停止建設動工”指令書,私自動工建設,未嚴格履行落實安全建設項目重要責任,對承包單位安全管理不到位,現場施工作業人員各類違章作業只是做記錄,未提出有效整改措施,對施工單位的施工現場安全不重視,對事故發生負有責任,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項之規定,建議對哈密巨融能源燃氣有限公司處以70萬元的罰款。
2.中建新疆安裝工程有限公司未嚴格履行落實建設項目安全管理責任,對從業人員安全教育培訓不到位,風險隱患辨識不足,對事故發生負有主要責任,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項之規定,建議對中建新疆安裝工程有限公司處以99.9萬元的罰款。
3.鎮江福美建設工程有限公司未嚴格履行落實建設項目安全管理責任,從業人員安全教育培訓不到位,現場作業人員監管不到位、未派專人進行監護,未認真落實安全隱患排查并及時消除安全隱患,未能及時發現并制止違章行為,對事故發生負有重要責任,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項之規定,建議對鎮江福美建設工程有限公司處以50萬元的罰款。
4.新疆科盟工程項目管理咨詢有限公司未嚴格履行建設項目安全監管責任,作業現場未根據工程特點采取有效的安全防護措施,對施工現場作業人員監管不到位、未派專人進行監護,未認真落實安全隱患排查并及時消除安全隱患,未能及時發現并制止監督、檢查安全生產工作不力,對事故發生負有重要責任,依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條第二項之規定,建議對新疆科盟工程項目管理咨詢有限公司處罰29.9萬元的罰款。
5.哈密高新技術產業開發區管理委員會對哈密巨融能源燃氣有限公司等類似在建項目安全監管尚未全覆蓋,重點對園區內冶金工貿等高危生產企業進行監督檢查,今年以來對哈密巨融能源燃氣有限公司的建設項目多次進行檢查,但就發現的問題隱患未書面反饋,建議哈密高新技術產業開發區管理委員會向哈密市委、市政府作出書面檢查。
6.花園鄉人民政府經常對轄區內各類生產經營企業的人員培訓教育、安全機構設置、安全防護措施等方面進行檢查,今年以來書面下達整改通知書118份,其中2022年3月12日對哈密巨融能源燃氣有限公司建設項目進行安全生產監督檢查并下發了整改通知書,發現該企業從業人員較多明確要求企業要加強安全培訓,建議免于問責。
7.伊州區住房和城鄉建設局分別于2022年3月8日、2022年4月11日對哈密巨融能源燃氣有限公司的建設項目進行安全生產監督檢查,并下發了整改通知書,建議免于問責。
8.伊州區應急管理局在哈密市應急管理局對哈密巨融能源燃氣有限公司的建設項目下發停產指令書后,分別于2022年4月29日、2022年5月4日、2022年5月7日對哈密巨融能源燃氣有限公司的建設項目進行了安全生產監督檢查,并下發責令限期整改指令書,建議免于問責。
六、防范措施及整改建議
1.此次事故暴露出有關部門安全發展管理理念樹立不牢,安全監管責任落實不到位,打擊違法違規行為不力,冶金工貿建筑施工領域主體責任落實不到位,要深刻吸取事故教訓,堅持人民至上、生命至上,樹牢安全發展理念,強化紅線意識和底線思維,將安全生產責任制落實情況作為重點納入巡視巡查和年度述職考核,堅決扛起“促一方發展、保一方平安”的政治責任。
2.哈密巨融能源燃氣有限公司要認真履行建設單位主體責任落實,要加強對承包單位的管理,一是要建立健全安全管理機構,嚴格審核承包單位及項目施工作業資質,對其施工單位的施工資質、安全管理機構、規章制度和操作規程、施工現場安全管理等情況進行檢查。二是承包單位、施工單位同時作業的,應當對多個單位的施工建設安全工作實施統一協調、管理,不定期進行全方位的安全大檢查,發現問題,及時督促整改。三是與承包單位、施工單位簽訂安全生產管理協議,明確各自的安全生產管理職責,嚴格落實安全生產考核機制,對施工單位不定期進行一次安全生產考核。四是強化全員培訓,強化警示教育,覆蓋到全行業、全領域、全崗位,提升每個人的安全意識、安全技能。強化作業現場的安全管理,制定強有力的措施,嚴防違章指揮、違章作業和無證上崗等行為。
3.中建新疆安裝工程有限公司一是要全面加強從業人員安全教育培訓,施工單位的管理,建立健全各項規章制度和操作規程。二是必須在各施工現場配齊配好各類管理人員,尤其是危險作業必須安全專門安全管理人員進行現場安全管理,確保操作規程的遵守和安全措施的落實。三是加大施工建設安全事故隱患排查力度,及時發現制止從業人員違法違規行為。四是發包單位發現的隱患問題和自己檢查發現的隱患問題,必須立即落實整改。五是臨邊作業時,高度超過2m以上的作業面,必須佩戴符合規定要求的全身式安全帶,根據現場施工作面的特點,制定切實可行的防范措施。
4.鎮江福美建設工程有限公司要加強安全意識,嚴格落實施工建設管理責任,一是必須建立健全公司安全管理體系,保證施工建設項目配備符合資質的項目經理、專職安全員,并建立制度督促項目經理和專職安全員到崗履職。二是必須完善公司“三級”安全教育制度的落實,嚴格按照公司規章制度足時足量的開展對勞務人員的安全教育和培訓,保證作業人員具備必要的安全,熟悉有關安全規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能。三是必須組織施工現場作業人員應急救援演練,使施工現場作業人員熟練的了解事故應急處理措施,知曉發生突發事故時應采取的正確措施,保障個人生命安全。四是危險作業時,根據現場施工特點,制定切實可行的安全防護措施外,必須為作業人員提供符合國家標準規范要求勞動防護用品。
5.新疆科盟工程項目管理咨詢有限公司一是要不定期對承包單位、施工單位人員到崗履職情況進行檢查,要全面審查特種作業人員必須持證上崗。二是安排專人負責危險作業現場,督促作業人員正確佩戴個體防護措施,確保安全防護措施到位。三是對現場檢查出現的違規違法行為,及時發制止,切實防止事故發生。四是要切實強化安全風險管控和隱患排查治理工作,逐一梳理分析主要安全風險、薄弱環節以及存在的突出問題,制定切實可行的防控措施,杜絕“三違”行為,堅決杜絕盲目性違章、無知性違章、習慣性違章。
6.高新區管委會、花園鄉政府要加強對轄區內企業的安全管理。一是高新區管委會配合哈密市、伊州區各職能部門履行屬地各項管理職責。要汲取事故教訓,嚴格貫徹安全生產工作責任制,提高安全監管人員業務能力,認真履行各內設機構的安全生產工作職責;二是花園鄉政府要加強與住建、應急等行業領域主管部門的聯系溝通,密切配合,信息共享,對屬地發現的非法違法行為要按照職責分工及時通報、移交給有關部門,形成聯動機制,共同嚴厲打擊各類非法違法建設行為。
7.伊州區住建、應急等部門要統籌協同開展安全生產違法違規行為查處工作。一是要組織厘清職責邊界,健全各部門間信息共享和協同配合工作機制。二是住建、應急等部門要深入開展自查自糾,從行業監管、行政執法中存在的違法違規行為入手,堅決防范和深化治理形式主義、官僚主義,將安全生產監督管理職責落到實處,有效遏制各類事故的發生。